Műtői előkészítő + ébredő: elengedhetetlen, vagy luxus

1. Műtői előkészítő + ébredő: elengedhetetlen, vagy luxus Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziógiai és Intenzív Terápiás Intézet

3. 1940’: USA, nővérhiány a második világháborúban 1950’: USA, szövődmények nagy többsége közvetlenül a műtét/anesztézia után lép fel 1960’: Németország, fentanyl 1970’: Összetett műtétek, magas kockázatú betegek 1980’: Recovery room, Post Anesthesia Care Unit, Posztoperatív őrző

4. Posztoperatív őrző kialakítása

5. A ragtapasztól a alapvető életfunkciókban önellátásig „a műtét klinikai végétől a farmakológiai és kórélettani végéig”, (új) egyensúlyi helyzet megteremtéséig

6. Ajánlások, 1990-2010 Ilias W. Postoperative Care Logistics, Liability and Practical Guidance. In: APICE, ed. A Gullo, Fogliazza, Milano, 453-464, 1994. Prien T., Van Aken H. Die unmittelbar peri-operative Phase als Bestandteil der Anästhesie. Der Anaesthesist 46:109-113, 1997. Leykin Y., Costa N., Gullo A. Recovery room. Organization and clinical aspects. Minerva Anesthesiol 67:54-59, 2001. Mellin-Olsen J., Sulliven E., et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesthesiol 24:479-82, 2007. Vimláti L., Gilsanz F., Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: Working Party on Post Anaesthesia Care. Eur J Anaesthesiol 26:715-21, 2009.

7. Pavillon rendszerMűtői beosztás rendszereSajátságos finanszírozás

8. Posztoperatív őrző feladatai Bármilyen sebészeti/aneszteziológiai beavatkozás után, • A betegek biztonságos ellátása pár óra időtartamra 2. Korai szövődmények megelőzése, felismerése, kezelése/kezelésének megkezdése. 3. A betegek továbbküldése „osztályozva” paramétereik alapján (osztály, intenzív, otthon, HDU, vissza a műtőbe)

9. Posztoperatív őrző kialakítása • Közel a műtőkhöz, intenzív osztályhoz • Képalkotó, laboratóriumi vizsgáló lehetőség legyen elérhető, röntgen a betegágynál • Nyitott betegmegfigyelő rendszer • (1-)1,5-2 ágy műtőnként • 1 izolálható ágy • Betegágyanként oxigén, levegő, szívás, elektromos csatlakozók • Az ágyak legyenek jól megközelíthetőek

10. Posztoperatív őrzők tárgyi felszerelése • Invazív út megteremtésének feltételei: perifériás és centrális véna, artéria • Légútbiztosítás: oro-, nasopharyngeális, ET tubusok, váladékszívás • Légzés/lélegeztetési terápia: invazív és nem-invazív lélegeztető gép gyógyszerporlasztók minden ágynál bronchofiberoszkóp sz.e. gyorsan elérhető • Keringés támogatásához: Infúziós pumpák, PM, defibrillátor • Monitor: EKG, noninvazív automata vérnyomás mérő invazív vérnyomás mérő lehetőség pulzoximéter elektromos hőmérő lélegeztető gép monitora (legalább: ETCO2, FiO2, VT, f) ágyanként vérgáz • Egyéb: mellkas csövezés, sebkezelés eszközei, életmentő kocsi

11. Posztoperatív őrzők személyi felszerelése • Orvos: Aneszteziológus teljes munkaidőben Aneszteziológus és sebész rezidensek létszám: 1/12 ágy • Nővér: Aneszteziológus asszisztens Intenzíves nővér Tapasztalt osztályos nővér Tudnia kell: légútbiztosítás, ALS, seb/drain kezelés, sterilitás szabályait létszám: 1/1-3 ágy • Nagyforgalmű posztoperatív őrzőkben szükséges még segéd nővér, és adminisztrátor is

12. Posztoperatív betegfelügyelet működése: transzport „Veszélyes üzem” • Nincs / Kevés / Tönkrement / Kifogyott / Nem működik / Leesett / Hova lett ?!!! • Monitorozás • Vénás út • Életmentő gyógyszerek • Életmentő felszerelés • Fájdalomcsillapítás • Oxigén • Lélegeztető gép • Infúzió, volumen • Mellkas-, nyákszívás • Tilt down/up pozíció • Hideg • Lift (=várakozás, és az eddigiek hatványozottabban az izoláltság miatt) • Hozzátartozók „sorfala” • Munkavégzés vége Az aneszteziológus mindig kísérje el a beteget, és adja át felelős orvosnak az őrzőben!

13. Posztoperatív őrzők normál tevékenysége Érkezés után azonnal: • Átadás – átvétel orvosi szinten • Műtét lényege: Palliáció? Radikális? Tervezett lefolyás? Nem várt probléma? • Anesztézia: Általános? Regionális? Beteg általános állapota? Milyen gyógyszerek? Gyógyszermennyiség? Keringés, légzés, veseműködés, hőmérséklet, folyadék egyensúly, elektrolit eltérések, vércukor, esetleg rendelkezésre álló vér, keresett-e, ennek elérhetősége? • Társbetegségek • Speciális vonások, pl.: nagyothallás

14. Betegátadás (handover, handoff, sign-out) • Sokszor előfordul: Tevékenységek között Műszakok között (nőtt) 2005: 12 közlemény / év 2010 több mint 30 közlemény / 6 nónap Kalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23:749-753, 2010 • Sok információ elvész, pontatlan, nem teljes Nagpal K Ann Surg 252:225-239, 2010 • Mert: Hiányos tartalmilag Hibára hajlamosító a kommunikáció Nem közvetlen Olvashatatlan kézírás Rövidítések, utalások („…képest változatlan”) Irreleváns információkkal kitöltés Anderson J Jt Comm J Qual Patients Saf 36:62-71, 2010 • A jó átadás: Interaktív Friss információ Pontosítás, ha kell (visszaolvasás, -kérdezés) Lehetőség az átvevőnek kérdezésre (régebbi adat) Megszakítások nélküli (belekérdezgetés, mobiltelefon…) Kalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23:749-753, 2010

15. Érkezés után azonnal: • Oxigén terápia: Általános anesztézia után mindig, regionális után, ha gerincközeli és/vagy erős szedálással jár • Pulzus, vérnyomás, légzésszám (és sz. sz. egyéb, pl.: vércukor) mérése, ismétlés 5’ múlva negyedóráig, majd 15 percenként stabilitásig, utána 1 h-ként • Folyadék, elektrolit bevitel és egyéb, pl.: sz. e. rövid hatású insulin • Fájdalomküszöb felmérése Regionális érzéstelenítés után a motoros funkciók ellenőrzése

16. Poszoperatív teendők • Fájdalomcsillapítás Cél: Vizuális analóg skála < 3 • Hányinger és hányás csillapítása • Nyugtalanság, delírium csökkentése Terápia csak hipoxia, metabolikus acidosis, alacsony vérnyomás (relatíve!), feszülő hólyag kizárása után! • Didergés, reszketés, hidegrázás csillapítása • Folyamatos ellenőrzés: Hajlam szövődményre? Továbbadható-e a beteg

17. Score rendszerek: Aldrete JA J Clin Anesth 7:89-91, 1995

18. Score rendszerek: Akaratlagos mozgás négy végtaggal a preop.-hoz hasonló Légzésszám 12-25 /perc (preop ±10 %) Pulzusszám 60-100 /perc (preop ±10 %) Vérnyomás kétszer egymás után 15 perccel preop ±20 % Oxigén szaturáció> 96 % szobalevegőn Mentális státus éber, preop.-hoz hasonló Fájdalom score ≤ 4 (12 év alatt nincs klinikai jel) Vizelet tiszta 0,5-1 ml/ kg/óra Hányinger, hányás nincs Agitáltság nincs Klinikai vérzés nincs Az aneszteziológus által rendelt labor vizsgálat rendben • Prospektív klinikai tanulmány • Nagy egyetemi kórház • 90 napig az elbocsátás aneszteziológus által, individuálisan • 90 napig nővérek által az előre elkészített score alapján • 24 %-kal rövidebb PACU tartózkodás • 133 ±91 vs 101 ±53 perc, p<0,05 • Nem volt visszavétel Brown I J Clin Anesthesia 20:175-179, 2008

19. Leggyakoribb posztoperatív szövődmények: Légzési Légúti obstrukció Hipoventilláció Hipoxaemia Keringési Hipotenzió Hipertenzió Metabolikus változások

20. Kardiovascularis mellékhatások a poszoperatív örzőben Prospektív klinikai tanulmány Nagy forgalmú egyetemi kórház n = 18380 2 év A betegek: 87,2 %: ASA 1-2 46,1 % preoperatív betegség nincs 57 % preoperatív gyógyszerszedés nincs Műtétek: intraabdominális nőgyógyászati 17,8% nagyobb ortopédiai 13,7% Rose DK Anesthesiology 84:772-781, 1996

21. Osztály szerepe a betegáramlásban • Prospektív klinikai tanulmány • Nagy egyetemi kórház • Cél: Osztály kihagyása hogyan befolyásolja a betegellátást és árát egynapos sebészet (LC) során • Módszer: 142 beteg laparoscopia Két csoport: PACU kontroll • Eredmény: A PACU csoportban a betegek 66 %-a hazament a beavatkozás napján, a kontroll csoportban 29 % (p<0,05) Az átlagos kórházi tartózkodási idő a hazamenttek között 3,2 órával rövidebb volt a PACU csoportban A posztoperatív örző idő 26 %-l hosszabb volt a PACU csoportban (NS) Egy átadás-átvétellel és egy kórházi ágy használattal kevesebbre volt szükség Nem volt visszavétel Sandberg WS. Surgery 140:372-378, 2006

22. Posztoperatív őrző szerepe a betegáramlásban • Randomizált prospektív klinikai tanulmány • Nagy egyetemi kórház • Hipotézis: PACU kihagyása rövidíti az egy napos sebészet kórházi benntartózkodási időt • Módszer: 270 beteg, laparoscopia, hysterocopia, arthroscopia Propofol, fentanyl, LMA, sevoflurán/desflurán (hysterocopia, arthroscopia) Propofol, fentanyl, ET, rocuronium, sevoflurán/desflurán Két csoport: PACU Fast track • Eredmény: Rövidebb postoperatív kórházi benntartózkodás 123 vs 140 perc p<0,05) Nincs különbség: Hányinger, hányás, fájdalom score Az elvégzett nővéri munka (GRASP: munka mozzanat a szükséges idővel) Betegelégedettség Song D. Br J of Anesthesia 93:768-764, 2004