Современные представления о контроле бронхиальной астмы

1. Современные представления о контроле бронхиальной астмы Доцент кафедры терапии №2 Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Е.В. Григорьева Чита, 24 мая 2012

2. «Учиться — это всё равно, что грести против течения:только перестанешь — и тебя гонит назад.» Китайская поговорка

3. GINA - основной согласительный документ по лечению БА Пересмотр 2006 – 2011гг

4. GINA: Ступенчатая терапия бронхиальной астмы Снижать Повышать Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Регулярное назначение β2-агонистов короткого и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами ИГКС: ингаляционный глюкокортикостероид ДДБА: β2-agonist длительного действия

5. Вариабельность тяжести астмы 60 50 Интермитирующая 40 Средняя и тяжелая 30 пациенты (%) Легкая 20 10 0 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 недели n = 85, 12 нед Calhoun WJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:1088-1094

6. GINA 2006-2011 • Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой • Лечение БА: • начинается с оценки контроля над астмой; • направлено на достижение контроля; • объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2011: www.ginasthma.org

7. GINA 2006: уровни контроля Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from: www.ginasthma.com

8. Варианты контроля бронхиальной астмы На фоне терапии Полный Частичный Уровень контроля астмы Нет контроля Обострение Время (месяцы)

9. Классификацию по степени тяжестицелесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Для принятия решения о текущей терапиииспользуется периодическая оценка уровня контроля над БА: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА. GINA 2006 *В России степень тяжести будет по-прежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных целей. РРО, 2007

10. Сравнение результатов применения двух подходов к лечению бронхиальной астмы Терапия в соответствиис уровнем контроля Терапияв соответствиисо степенью тяжести % пациентов, достигшихконтролянад БА по критериям GINA Лечение БА, направленное на достижение максимального возможного уровня контроля у каждого пациента, позволяло достигнуть контроля над заболеваниемв десятки раз чаще, чем лечение в соответствии со степенью тяжести Rabe K.F. et al. 2000; Bateman E.D. et al. 2004

11. Тяжесть и контроль (GINA 2006) Тяжесть: Выраженность заболевания до терапии Контроль: Выраженность заболевания во время терапии; как близко находится больной к «цели» GINA 2006: www.ginasthma.org

12. Reddel HK, et al, ARJCCM 2009:180:59-99

13. Контроль и тяжесть (GINA 2009) Контроль Контроль астмы определяется как тот уровень уменьшения или исчезновения проявлений астмы, который может быть достигнут с помощью терапии Контроль включает 2 компонента: 1) контроль астмы в настоящее время и 2) снижение риска проявлений астмы в будущем Тяжесть астмы Тяжесть астмы определяется как сложность контроля астмы с помощью терапии. Тяжесть отражает требуемый уровень терапии и активности заболевания во время лечения Reddel HK, et al, ARJCCM 2009:180:59-99

14. GINA 2006 г: концепция достижения контроля контроль сейчас симптомы потребность в КДБД активность показатели спирометрии Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from: www.ginasthma.com

15. GINA 2009 г: концепция достижение контроля «сегодня» и снижение риска «завтра» контроль сейчас снижение риска в будущем симптомы потребность в КДБД прогресси-рование обострения активность показатели спирометрии НЛР ремоделиро-вание бронхов Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from: www.ginasthma.com Taylor DR et al, ERJ 2008; 32:545-554. Reddel HK, et al, ARJCCM 2009:180:59-99

16. Ситуация в России по данным аудита клинической практики Недостаточное использование классификации БА по уровню контроля Недостаточное знание тестов оценки астмы среди врачей и пациентов У 82% больных с неконтролируемой БА терапия не пересматривается ГФК Русь, 2009

17. GINA 2006-2011 • Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой • Лечение БА: • начинается с оценки контроля над астмой; • направлено на достижение контроля; • объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2011: www.ginasthma.org

18. «Если Вы не можете что-то измерить, Вы не сможете это улучшить»

19. Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике? По выраженности симптомов? По шкалам (тестам)?

20. Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011г) 26 центров в 12-ти городах России 1000 больных астмой Санкт-Петербург Пермь Н.Новгород Екатеринбург Красноярск Челябинск Москва Новосибирск Уфа Иркутск Ростов-на-Дону Краснодар Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

21. Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше, чем он есть на самом деле Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93 контроль частичный контроль неконтролируемая астма

22. Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше, чем он есть на самом деле Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93 контроль частичный контроль неконтролируемая астма

23. Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике? По выраженности симптомов? По шкалам (тестам)?

24. Наиболее популярные тесты оценки контроля астмы

26. Juniper EF, O’Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Developmentand validation of a questionnaire to measure asthmacontrol. Eur Respir J 1999;14:902–907.

27. Опросник ACQ-5 прост и удобен в использовании¹,² < 0.75 баллов – контролируемая астма 0.75 –1.5 баллов – частично контролируемая астма >1.5 баллов – неконтролируемая астма 1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: 553-558. 2. Juniper J.E. Eur Respir 2010; 36: 1410-1416

28. Исходное значение ACQ является четким предиктором обострений в будущем Bateman ED et al. ERS 2009 Анализ SMILE, COMPASS, AHEAD (n=7898) * - p<0,05 vs ACQ-5 <0,5 ** - p<0,001 vs ACQ-5 <0,5 ACQ-5 позволяет различить среди больных с неконтролируемым течением БА лиц с умеренным (0,24 в год) и высоким (0,36 в год) риском обострений.

29. Исходный уровень контроля по ACQ-5 Bateman ED et al. ERS 2009 Анализ SMILE, COMPASS, AHEAD (n=7898) ACQ-5 на момент начала лечения Среднее число обострений Дни лечения иГКС+ДДБА Исходная величина ACQ-5 сохраняет прогностическое значение для риска обострений БА длительное время

30. Основные различиямежду опросниками *ACQ - 7

31. Пациенты переоценивают свое состояние даже при тяжелых проявлениях бронхиальной астмы полный хороший Пациенты неадекватно оценивают степень контроля своей болезни Уровень контроля астмы по мнению пациентов Доля пациентов, % легкие тяжелые среднетяжелые Выраженность симптомов астмы по данным последних 4-х недель Lai et al. J Allergy ClinImmunol 2003

32. Оценка контроля БА по ACQ-5 максимально близка к оценке по критериям GINA Роль специализированных опросников в диагностике контроля над астмой р<0.0001 р<0.0001 р=0.13 Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

33. Каков реальный уровень контроля астмы?

34. Контроль астмы вчера Только у 5% пациентовастмахорошоконтролировалась Субоптимальный контроль 5% Хорошийконтроль Rabe et al. Eur Respir J 2000;16:802–807

35. Контрольастмысегодня • Великобритания – 41% • Голландия – 31% • США – 21% • Австралия – 45% • Канада – 23% 50% хорошо контролируемая 50% неконтролируемая Demoly et al. Eur Respir Rev 2009; 18: 112, 105–112

36. Контроль астмы сегодня • РКИ комбинированных препаратов – контроль в 74% случаев Bateman et al., 2009 • Широкомасштабные эпидемиологические исследования (AIRCEE, AIA, AIRAP): контроль астмы - только в 5-23% случаев ! Klaus et al., 2004, Neffen H et al., 2005

37. Уровень контроля астмы в России?

38. Уровень контроля астмы в России (динамика) В России растет уровень контроля над астмой: 2006 г - 4% больных (Россия) 2007 г - 20% больных (Москва) 2009 г - 21% больных (Ярославль) 2010 г - 30% больных (Иркутск) (Данные эпидемиологического исследования) Чучалин А.Г., 2005, Архипов В.В., 2007, Поярков Н.А., 2009, Секретарева Л.Б., 2010.

39. Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011) 26 центров в 12-ти городах России 1000 больных астмой Санкт-Петербург Пермь Н.Новгород Екатеринбург Красноярск Челябинск Москва Новосибирск Уфа Иркутск Ростов-на-Дону Краснодар Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

40. Только 23% российских пациентов с БА достигают полного контролязаболевания (НИКА, 2011) Уровень контроля над симптомами по критериям GINA, 2010 контроль частичный контроль неконтролируемая астма Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

41. Контроль над астмой в РФ в 2011 по сравнению с 2005 и в сравнении с западными странами (1,2,3,4,5) Доля больных с неконтролируемой астмой РФ vsСША и Европа Контроль над астмой в РФ 1.Цой АН с соавт. Пульмонология, 2006; 2: 60-67. 2.Demoly Р et al. Eur Respir Rev 2009; 18 (112): 105-112. 3.Fuhlbrigge A et al. Allergy Asthma Proc. 2009; 30(5):529-33. 4. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93

42. Контроль над астмой не гарантирует больному полное отсутствие обострений (НИКА 2011) • Среди больных, у которых на момент осмотра отмечалось контролируемое течение астмы, 42% имели госпитализации по поводу астмы или тяжелые приступы, требовавшие вызова скорой помощи. • Общего контроля над астмой(= контроль над симптомами + отсутствие обострений в течение года) – достигли только 13.4% больных. • Основная цель оказания медицинской помощи больным астмой – достижение общего контроля над астмой. 1. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93 2. Reddel H. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 59–99.

43. Непрямые показатели контроля бронхиальной астмы • Уровни медицинской помощи • Консультации в первичном звене • Врач первичного звена, личная встреча • Медицинская сестра первичного звена, личная встреча • Телефонная консультация • Визит на дом • «Плановая» консультация по инициативе врача/медицинского работника • Консультация по инициативе пациента • Незапланированное использование вторичной медицинской помощи • Применение системных кортикостероидов • Данные об экономике здравоохранения

44. Почему достижение контроля астмы имеет значение? Пациенты с плохим контролем: • Госпитализируются приблизительно в 2 раза чаще, чем пациенты с хорошим контролем 1 • Имеют повышенный риск будущих обострений 2 1. GINA 2009. 2.Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

45. Как достичь полного контроля симптомов астмы?

46. Как добиться контроля над симптомами? Ингаляционные ГКС Комбинация иГКС + ДД ß2-агонистов – более эффективная тактика Серетид и Симбикорт обеспечивают сходный уровень контроля над астмой «сейчас»

47. Роль ГКС и LABA в достижении контроля Pauwels RA et al N Engl J Med 1997 337 1405-11

48. Комбинированная терапия астмы Хороший контроль Хороший контроль у 74 % больных¹ у 43 % больных(Швейцария)² у 38% (РФ)³ больных Клинические исследования Те же препараты в реальной жизни Данные получены у больных, которых наблюдают специалисты-пульмонологи 1-Bateman ED еt аl ERS 2009#1976 2- Leuppi et аl Currmed Res Opin 2006. Vot. 22 № 11 2159-2166 3- Секретарева Л.Б., 2010

49. Симбикорт и Серетид обеспечивают одинаковый уровень контроля над астмой «сейчас» Dahl R. et al. Respir Med, 2006; Vol. 100: 152–1162. AalbersR at al. Current Med Res and Opinion 20, NO. 2, 2004, 225–240 Kuna P et al. Abstract presented at the ERS Congress 2006 Bousquet J. et al. Abstract presented at the ERS Congress 2008 Vogelmeier C. et al. Eur Respir J 2005; 26: 819–828

50. Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе Исследование COSMOS 2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой 2.0 1.8 Улучшение контроля Изменение общего балла по ACQ-5 САЛМ/ФЛУ 1.6 Симбикорт ЕИ 1.4 1.2 1.0 Нед. 0 4 12 26 52 Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007