心脏骤停和心脏性猝死

1. 心脏骤停和心脏性猝死 长沙市第一医院心血管内科 长 沙 医 学 院 内 科 教 研 室 阳旭军 长 沙 医 学 院第一附属医院内科

2. 海 曼……华罗庚…… 张秀敏……侯跃华…… 何继光……郑培民…… 老年人……婴幼儿…… 娱乐场所……交通工具中…… 运动中……休息中…… 工作岗位……睡眠中…… SCD给家庭带来灾难…… 给社会带来不安……

3. 猝死的不可预见性 猝死原因的难确定性 猝死救治的难成功性 猝死危险因素的难去除性 “健康”人群难以纠正的自信性 发生时间、地点的广泛性 年龄跨度的宽阔性 不可控性高发病率 猝死高危人群从事与公共安全相威胁的职业的难控性…… 恐惧 不理解 纠纷 猝死与社会

4. 心脏性猝死的定义 • 由各种原因所引起的，以急性症状开始<1h骤然意识丧失（快速）为前驱的自然死亡。不论是否知道病人已患有心脏病，死亡的时间和形式是不可预料的 • 4个基本要素：[顾及医学、科学、法律、社会] （1）前驱症状 （2）开始 （3）心脏骤停 （4）生物学死亡

5. 心脏性猝死的时间参数 新的或加重的 心血管症状 胸痛 心悸 呼吸困难 软弱 临床状态的 突然改变 心律失常 低血压 胸痛 呼吸困难 眩晕 突然虚脱 ………… 丧失有效循环 意失丧失 复苏失败或初 步复苏后的电 机械的中枢 神经功能丧失 前驱症状 终末事件的开始 心脏骤停 生物学死亡 几天~几个月 瞬间~1小时 几分钟~几周

6. 心脏性猝死有关术语的定义 术语 定义 限制或例外 死亡 所有生物功能的 无 不可逆性停止 心脏骤停 突然心泵功能停止 很少自发逆转,干预成功 在立即干预下或可 可能性与停搏机制以及 逆转,否则引起死亡 临床状态有关 心血管虚脱 由于心和/或周围 本术语为非特异性，包括 血管因素突然丧 心脏骤停及其后果，以及 失有效血流。这些 带有自动逆转特点的事件 因素可自动逆转（ 如血管减压剂引起 的晕厥）或通过干 预才能逆转（如心 脏骤停时）

7. 猝死的流行病学 心脏性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）对人类生命构成严重威肋，在对死因的统计分析提示，SCD仅次于癌症的死亡人数，其中约80%的SCD是由伴有血流动力学障碍的室速或室颤所致

8. 美国 每年约 45万人SCD 中国 每年约 55万人SCD 全世界 每年约300万人SCD 其救治成功率<1% 即使在发达国家，在有良好救治设备和训练有素的工作者条件下，SCD的救治成功率<5%

9. 猝死的病因 • 年龄、遗传、性别、与种族 • 生物学的危险因素与猝死 • 生活方式与精神社会因素 • 猝死与既往冠心病 • 心脏性猝死的病因 • 婴儿猝死综合征与儿童心脏性猝死 • 其它原因猝死

10. 年龄、遗传、性别、与种族 • 年龄 猝死高峰发病率年龄段：出生后→6个月（婴儿猝死综合征）；45~75岁 • 遗传SCD是潜在性冠心病的一种表现：先天性与遗传性QT间期延长、肥厚梗阻性心肌病、遗传型进行性家族性传导系统疾病…SCD↑ • 性别♂：♀≌ 4 • 种族 白人>黑人 • 地域 城市>农村(成人) • 季节、气候、晨峰现象……

11. 冠心病心脏性猝死的流行病学与病理生理学 年龄、遗传、性别、吸烟、脂质 高血压和左心室肥厚、肥胖 正常情况 基本疾病 纵向危险 + 暂时性（急性）危险 条件易感性存在结构性基质 缺血/再灌注，血液动力学状态，自主神经影响， 中毒状态 室速/室颤 ——心脏性猝死

12. 生活方式与精神社会因素 生活方式 吸烟者35∼59岁 SCD ↑2∼3倍/10年 肥胖 • 相对体重↑ SCD%呈线性↑（39%∼79%） • 较强的体力活动 猝死与总的心脏死亡率的比率↑ • 急性加强体力活动 MI死亡↑ 社全心理因素 生活压力 ； A型个性特征者； 受教育水平… 心功能分级 有明显的非线性关系 数据采自：Framinghan

13. 猝死与既往冠心病 20% ~25%或更多的CAD，SCD为其首要表现 慢性缺血性心脏病(CIHD)的左室射血分数（LEF） • LEF明显降低，是CAD最有力的预示因子 • EF >40%,增加的危险性可由独立于其它的危险来估计 • EF30% ~ 40%时预示危险的变化率最大 • EF≤30%是独立而有力的SCD预示因子 • EF↓与心律失常所至之危险平行

14. CIHD的室性异位搏动(PVCS ) >30岁,PVCS好发在具有较高可能性的CAD与SCD者中 高危PVCS :多形性、二联律、短配对间期（R-ON-T）、连发（≧3个）

15. SCD的病因 1 冠状动脉异常 ⑴冠状动脉粥样硬化 ① CIAD伴暂时性供/需失衡——血栓形成、痉挛、体力过劳 ② AMI ③ 慢性动脉粥样硬化伴心肌基质改变

16. ⑵冠状动脉先天性异常 ①异常起源于肺动脉 ②其它冠状动静脉瘘 ③左冠状动脉起源于右Valsalva窦 ④右冠状动脉起源于左Valsalva窦 ⑤发育不全或成形不全的冠状动脉 ⑥冠状动脉-心内分流

17. ⑶ 冠状动脉栓塞 ①主动脉瓣或二尖瓣的心内膜炎 ②主动脉瓣或二尖瓣人工瓣膜 ③异常的自然瓣膜或左心室附壁血栓 ④血小板性栓塞

18. ⑷冠状动脉动脉炎 ①多发性结节性动脉炎、进行性系统性硬化症、巨细胞性动脉炎 ② 粘膜皮肤淋巴结综合症 ③梅毒性冠状动脉口狭窄

19. ⑸各式各样的冠状动脉机械性阻塞 ①马方综合症中冠状动脉夹层动脉瘤 ②妊娠时冠状动脉夹层动脉瘤 ③主动脉瓣粘液瘤样息肉脱垂到冠状动脉动脉开口 ④Valsalva窦裂开或破裂

20. ⑹冠状动脉的功能性阻塞 ①伴或不伴冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛 ②心肌桥

22. 2 心室肌肥大 ⑴冠心病伴左心室肥大 ⑵没有明显冠状动脉粥样硬化的高血压心脏病 ⑶继发于瓣膜性心脏病的肥厚性心肌 ⑷肥厚性心肌病 ①梗阻性 ② 非梗阻性

23. ⑸原发性或继发性肺动脉高压 ①严重的慢性右心室负荷过重 ②妊娠时肺动脉高压(最高危险围产期)

24. 3 心肌疾病与心力衰竭 ⑴慢性充血性心力衰竭 ①缺血性心肌病 ②(特发性)扩张性心肌病 ③酒精性心肌病 ④高血压性心肌病 ⑤心肌炎后心肌病 ⑥产后心肌病

25. ⑵急性心力衰竭 ①大块急性心肌梗死 ②急性心肌炎 ③急性酒精性心脏功能异常 ④主动脉瓣狭窄或人工瓣中的球瓣栓塞

26. ⑤心肌结构的机械性断裂 a 心室游离壁破裂 b二尖瓣装置断裂 ⒜乳头肌 ⒝腱索 ⒞瓣叶 C 室间隔破裂 ⑥无顺应性心室的急性肺水肿

27. 4 感染、浸润、新生物与退行性过程 ⑴急性病毒性心肌炎伴或不伴心室功能异常 ⑵与血管炎有关的心肌炎 ⑶肉芽瘤病（结节病） ⑷进行性系统性硬化症 ⑸淀粉样变 ⑹血色素沉着症（hemochromatosis) ⑺特发性巨细胞性心肌炎 ⑻南美洲锥虫病（Chagas病）

28. ⑼心脏神经节炎 ⑽致心律失常性右心室发育不良、右心室心肌病 ⑾神经肌肉疾病（如肌营养不良、遗传性运动失调[Friedreich ataxia]、肌强直性营养不良 ⑿壁内肿瘤 ①原发性的 ②转移性的 ⒀阻塞性腔内肿瘤 ①新生物的 ②血栓形成的

29. 5 心脏瓣膜疾病 ⑴主动脉瓣膜狭窄/关闭不全（AS/AI） ⑵二尖瓣断裂 ⑶二尖瓣脱垂 ⑷心内膜炎 ⑸人工瓣功能异常

30. 6 先天性心脏病 ⑴先天性AS或肺动脉瓣狭窄（PS） ⑵伴艾森门格生理现象的右向左分流 ①疾病严重时 ②在临产或分娩时 ⑶手术修补先天性心脏病后，如法四

31. 7 电生理异常性 ⑴传导系统异常 ①希氏束-浦肯野系统纤维化 a 原发变性（Lnegre病） b 继发于纤维化、钙化的心肌硬化（cardiac skleton-Levc病） c 病毒感染后的传导系统纤维化 d 遗传性传导系统疾病 ②异常的传导通道

32. ⑵ Q-T间期延长综合征 ①先天性 a 伴耳聋 b 不伴耳聋 ② 获得性 a 药物作用 ⒜心脏的、抗心律失常的 ⒝非心脏的 b 电解质异常 c 毒性物质 d 低温 e 中枢神经系统损伤

33. ⑶未知或不肯定原因的心室颤动（Vf) ①没有可识别的结构性或功能性原因 a 特发性心室颤动 b 短配对间期的尖端扭转性室性心动过速(Tdp)、多形性室速 c 在已前健康的患者中非特异性纤维脂肪性浸润 ②东南亚的睡眠性死亡 a、Bangungut b、Bokkuri c、Nonlaitai

34. 8 与神经体液和中枢神经系统影响有关的电不稳定性 ⑴儿茶酚胺依赖性致命性心律失常 ⑵中枢神经系统有关的 ①心理压力与过渡激动 ②与听觉有关的 ③在原始文化区的“Voodoo”死亡 ④心脏神经疾病 ⑤先天性Q-T间期延长

35. 9 婴儿猝死综合征与儿童猝死 ⑴婴儿猝死综合征 ①呼吸控制功能未成熟 ②致命性心律失常的易感性 ③先天性心脏病 ④心肌炎

36. ⑵儿童猝死 ①艾森门格综合征、AS、MCH、肺动脉闭锁 ②先天性心脏病纠正术后 ③心肌炎 ④未识别的结构性或功能性原因

37. 10 其它 ⑴极力体力活动时猝死 ⑵静脉回流机械性干扰 ①急性心脏压塞 ②大块肺栓塞 ③急性心内血栓形成

38. ⑶主动脉的夹层动脉瘤 ⑷ 中毒性/代谢性紊乱 ①电解质紊乱 ②代谢紊乱 ③抗心律失常药物的致心律失常作用 ④非心脏药的致心律失常作用

39. ⑸酷似猝死 ①“餐馆冠脉事件” ②急性酒精状态（假日心脏） ③急性哮喘发作 ④空气或羊水栓塞

40. ⑹晚近研究发现 ①Brugada综合征 ②心尖球形综合征 ③T波电交替 ④MI后碎裂QRS波

41. Figure 1. Episode of Sudden Death Recorded with a Holter Monitor. The episode begins as uniform ventricular tachycardia and degenerates to ventricular fibrillation and, ultimately, asystole. The period from cardiac arrest to death is less than 10 minutes.

42. Case 17-2004 — A 42-Year-Old Woman with Cardiac Arrest Several Weeks after an Ankle Fracture Final Diagnosis Cardiac arrest due to a pulmonary embolus.

44. A 13-year-old boy in good health was a batter in a Little League baseball game. He pivoted his body toward the field to avoid an inside pitch, was struck over the precordium, and collapsed to the ground, unconscious. Two physician bystanders immediately initiated cardiopulmonary resuscitation. Shortly thereafter, a passing police car was summoned. Fortuitously, the officer carried an automated external defibrillator in the vehicle. The pads were applied to the child's chest within three to four minutes after collapse. The defibrillator identified ventricular fibrillation (Panel A) and signaled the officer to activate the device, which immediately delivered a shock (Panel B, arrow), thereby restoring a more normal rhythm (Panels C and D). Cardiopulmonary resuscitation was reinstituted and, within one minute, established spontaneous respiration with a palpable pulse and sinus rhythm (Panel E). Within 36 hours, cardiovascular and neurologic examinations showed normal findings. The boy was discharged without residual neurologic or cardiovascular deficits and ultimately resumed normal activities. This case of cardiac arrest induced by a blow to the chest (commotio cordis) demonstrates the lifesaving potential of public-access defibrillation on the athletic field in aborting lethal arrhythmias such as ventricular fibrillation

45. Figure 2. Electrocardiograms from Three Case Subjects with Early Repolarization Associated with Ventricular Fibrillation. Each panel shows the first QRS complex recorded at baseline (left) and the subsequent complexes recorded before an arrhythmic event (right), with clear accentuation of early repolarization (arrows), as compared with baseline. In the patient whose electrocardiogram is shown in Panel ventriculafibrillationoccurred the following night. Panel B shows a ventricular premature beat (with a left axis); a similar beat triggered ventricular fibrillation a few hours later, as documented on monitoring. Panel C shows the onset of ventricular fibrillation.

46. Case 37-2005 — A 35-Year-Old Man with Cardiac Arrest while SleepingFigure 4. Additional Electrocardiograms. An electrocardiogram obtained approximately seven hours after the first (Panel A) shows a pattern of incomplete right bundle-branch block and downsloping ST-segment elevation in the anterior septal leads V1 and V2, consistent with patterns associated with the Brugada syndrome. Classically, in the Brugada syndrome, the ST segment in these leads is "coved," showing upward concavity. This patient's electrocardiogram shows two common variants of ST-segment morphology: a straight downward ST segment in lead V1 (arrow) and a saddle-shaped ST segment in lead V2 (arrowhead). An electrocardiogram obtained the next day (Panel B), 31 hours after the initial tracing, shows more classic coving of the ST segment in lead V2 (arrow).

47. SCD的病因总结 • SCD的病因80%为冠心病，15%为心肌病，其它疾病引发的SCD仅占5%，且死前均系心脏电活动紊乱 • 研究已经证实下列情况为SCD的高危因素： （1）心肌梗死后EF＜35% （2）心肌梗死后室性早搏>10次/h （3）曾经发生过心脏骤停或室速事件 （4）有SCD家族史 （5）扩张型心肌病伴心力衰竭 （6）离子通道病如LQTS、SQTS、Brugada综合征等

48. 病理与病理生理 • SCD者中，流行病学和临床特点都显示CAD是主要结构性疾病 • SCD尸解*:80%(N=220)有冠心病,主要病理特点是≥1支冠状动脉有>75%狭窄,单支病变75%;急性冠脉闭塞94%;已愈合MI44%;AMI27%

49. 急性冠脉内皮损伤→粥样硬化斑块不稳定、裂纹、血小板聚集→血栓形成急性冠脉内皮损伤→粥样硬化斑块不稳定、裂纹、血小板聚集→血栓形成 心肌：CAD猝死者现广泛的冠状动脉病变;大小不同的坏死愈合的疤痕组织（72%）;传导与神经系统受累 心室肥大：可与急/慢性缺血同存并相互作用（SCD的易患因素和独立的死亡危险因素） *Liberthson

50. 冠状动脉 A 慢性冠状脉粥样硬化 B 急性损害 1 斑块裂纹 2 血小板聚集 3 机化的血栓 4 冠状动脉痉挛 心室肌 A 愈合的心肌梗死 B 左心室肥大 C 心室室壁瘤 D 急性心肌梗死 冠心病所至SCD的病理发现