CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI: Ürolog gözüyle bakış

1. CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI:Ürolog gözüyle bakış Op.Dr.Fehmi NARTER Üsküdar Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği 17-18/09/2009 İstanbul

2. CİNSEL İLİŞKİ • CİNSEL SAĞLIK (WHO):Kişilik, iletişim ve aşkı arttıran yollarla cinsel var oluşun bedensel, duygusal, entellektüel ve sosyal yönlerinin bir bütünleşmesidir. • İki insanın biyolojik, ruhsal ve sosyal yönleriyle yaşadıkları birleşmedir. • Birleşmenin bir şekli ve kuralı yoktur. • Taraflar birbirlerine ve çevreye zarar vermedikleri ve doyuma ulaştıkları sürece, nasıl ve ne kadar cinsel aktivitede bulunacaklarına kendileri karar verirler.

3. 100 milyon yıldır seks yapmıyorYeni bulunan mikroskobik bir canlı, "Hayvanlar çiftleşerek ürer" tezini altüst etti. "Bdelloid rotator" adı verilen bu su canlılarının hepsinin dişi oldukları ve 100 milyon yıldır seks yapmadan 400 farklı türe bölünebildikleri anlaşıldı.

4. Kadın Seksüel isteksizlik Uyarılma bozuklukları Kadın orgazmhastalıkları Disparoni (Ağrılı ilişki) Vajinismus Erkek Seksüel isteksizlik Erektil disfonksiyon Erkek orgazm hastalıkları Prematür ejakülasyon Ağrılı ejakülasyon Seksüel Disfonksiyonlar DSM-IV

5. DSM-IV • Kişisel stres veya kişiler arası ilişkilerde ki zorluklar önemli etkenlerdir • Semptomlarkalıcı veya tekrar edici olabilir • Tipleri: • Yaşam boyu-kazanılmış • Yaygın-durumsal • Psikolojik-organik-kombine

6. SEKSÜEL DİSFONKSİYON-ERKEK • Ejakulasyon bozuklukları a)Anejakulasyon b)Hızlı ejakulasyon c)Gecikmiş ejakulasyon 2. Erektil disfonksiyon

7. EJAKULASYON BOZUKLUKLARI-ANEJAKULASYON • ANEJAKULASYON : Ejakulasyonun olmamasıdır. Emisyon yokluğu Retrograd ejakulasyon Orgazm hissi bozulmaz (Spinal kord travması?) • Nörolojik: Spinal kord travması, RPLND,MS, Kolorektal cerrahi, Parkinson, otonom nöropati (DM). • Farmakolojik: Antihipertansifler (Fenoksibenzamin), Antipsikotikler (Haloperidol), Antidepresanlar, -1 blokerler. • Mesane Boynu Yetersizliği: Prostatektomi, Konj. Hemitrigon defekti. • Üretral Obstrüksiyon: Üretral valv, üretra darlığı, ektopik üreterosel.

8. EJAKULASYON BOZUKLUKLARI Hızlı Ejakulasyon (Ejakulasyon praecox, erken,prematür veya kontrolsüz ejakulasyon) • Amerikan Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam Araştırması verilerinde seksüel disfonksiyon: 1-Çok hızlı ejakulasyon %29 2-Seksüel performans anksiyetesi %17 3-Sekse ilgi yokluğu %15.8 4-Ereksiyonu sürdürememe %10.4 5-Orgazma ulaşamama %8.3 6-Seksten zevk alamama %8.1 7-Seksüel aktivitede ağrı %3

9. EJAKULASYON BOZUKLUKLARI – HIZLI EJAKULASYON • Ejakulasyon süresi ICD-10: penetrasyon başlamasından 15 saniye DSM-IV: minimal seksüel stimülasyonla birlikte penetrasyonun öncesi veya kısa bir süre sonrası Waldinger’in çalışmasında %10 1-2 dk, %90 1 dk, %80 30 sn içinde, %60 15 sn içinde. 2- İstemli kontrol DSM-IV: kişinin isteğinden önce 3- Anlamlı bir sıkıntı veya kişiler arası rahatsızlık varlığı ICD-10: 6 aylık zaman dilimi 4- Mental, davranış ve fiziksel bozukluk olup olmadığının sorgulanması. Yaşamboyu veya kazanılmış ayrımının yapılması

10. EJAKULASYON BOZUKLUKLARI – HIZLI EJAKULASYON • Master & Johnson: İlk ilişkideki acelecilik (uygunsuz yer ve pozisyon) önemli belirleyicidir. • Waldinger: Serotonerjik nörotransmisyonda azalma ile ilgilidir. 5HT2c reseptör hiposensitivitesi ve 5HT1a reseptör hipersensitivitesi olur. Bazı bireylerde düşük eşik değer olabilir. • Nadiren aort anevrizması, prostatit, üretrit, pelvik fraktür ve T12-L1 düzeyindeki travmalar

11. EJAKULASYON BOZUKLUKLARI – HIZLI EJAKULASYON TEDAVİ ÖNCESİ • Lifelong & kazanılmış ayrımının yapılması • Organik faktörlerin gözden geçirilmesi • Seksüel deneyim düzeyi • Non-seksüel ilişki kalitesi • Gerçek-dışı beklenti varlığı

12. EJAKULASYON BOZUKLUKLARI – HIZLI EJAKULASYON-TEDAVİ • Psikoseksüel tedavi ve davranış tedavisi Seks terapisi ejakulasyon üzerinde daha fazla kontrol sağlamayı ve seksüel uyarıdan tatmin olmayı amaçlar Sistemik relaksasyon teknikleri, sıkma tekniği 2- Topikal uygulamalar %2 lidokain jel, %2.5 lidokain ve %2.5 prilokain (EMLA) ilişkiden 15- 30 dk önce uygulanabilir. Bitkisel kökenli SS-Krem ilişkiden 1-2 saat önce kullanılabilir. 3- Antidepresanlar ile tedavi SSRI:Paroksetine, sertralin, fluoksetine, Dapoksetin TSA: Klomipramin

13. EJAKULASYON BOZUKLUKLARI – HIZLI EJAKULASYON-TEDAVİ 4--Adrenerjik bloker tedavisi Fenoksibenzamin, prozasin, yohimbin 5- Sildenafil tedavisi Tek başına veya SSRI kombinasyonu ile yüz güldürücü sonuçlar Sıkma tekniği, klomipramin, paroksetine ve sertralin ile kıyaslandığı çalışmada sildenafil en etkili, sıkma tekniği en az etkili bulunmuştur.

14. EJAKULASYON BOZUKLUKLARI Gecikmiş Ejakulasyon • İstek, stimülasyon ve arzu olmasına rağmen ejakulasyona geç ulaşma veya ulaşamama durumudur. • Genellikle psikolojik faktörler rol oynar. • SSRI kullanımı, diabetik duyusal nöropati, spinal travma sonrası olabilir.

15. EREKTİL DİSFONKSİYON 40-70 yaş erkek popülasyonu • Tanım: Seksüel performans için gerekli penil ereksiyonu başlatma ve/veya sürdürmede sürekli veya tekrarlayıcı yetersizlik (First Consultation on ED, Paris, 1999)

17. EREKTİL DİSFONKSİYON-EREKSİYON MEKANİZMASI

18. EN BÜYÜK VE İŞLEVSEL CİNSEL ORGAN

20. EREKTİL DİSFONKSİYON-EREKSİYON MEKANİZMASI Kortikal merkezler Amigdala Hipotalamus Hormonal iletiler (MPOA, PVN) Orta Beyin(PAG) Medulla-Pons (n Pgi, Barrington nükleusu) Genital Uyarılar Spinal Kord Seksüel Motor İşlev T11-L2 (sempatik) S2-S4 (parasempatik) +/- +/-

21. EREKTİL DİSFONKSİYON-EREKSİYON MEKANİZMASI

22. EREKTİL DİSFONKSİYON-EREKSİYON MEKANİZMASI SSS aktivasyonu Sinirsel stimülasyon Penil arteriyel vazodilatasyon Kavernöz relaksasyon Kan akımında artış Sinüzoidlerin genişlemesi Venöz oklüzyon FULL EREKSİYON

23. 0- Flask faz 1- Latent faz 2- Tümesans fazı 3- Full ereksiyon fazı 4- Rijid ereksiyon fazı 5- İnisiyal detümesans fazı 6- Yavaş detümesans fazı 7- Hızlı detümesans fazı EREKTİL DİSFONKSİYON-EREKSİYON MEKANİZMASI

24. EREKTİL DİSFONKSİYON-PATOFİZYOLOJİK SINIFLAMA • Arteriyal (Aterosklerozis, HT, hiperlipidemi, sigara) • Kavernozal • Psikojenik • Nörolojik (Parkison, MS, spinal kord travması, disk hernisi..) • Endokrinolojik (Hipotalamo-hipofizer aks boz., hiperprolaktinemi, hipo-hipertiroidemi, DM) • Sistemik hastalıklar (Kr. Böbrek yetm., pulmoner-kardiyak hast., KC sirozu) • İyatrojenik nedenler (Cerrahi girişimler, medikal tedaviler, radyasyon)

25. EREKTİL DİSFONKSİYON-NEDEN OLAN İLAÇLAR

26. EREKTİL DİSFONKSİYON-RİSK FAKTÖRLERİ • Yaş • Sistemik hastalıklar • Sigara • İlaç kullanımı • Hareketsiz yaşam(Göbek çevresine dikkat) DEĞERLENDİRME • Öykü • Fizik muayene • Skorlama IIEF (International Index of Erectile Function) SHIM (Sexual Health Inventory for Men) • Laboratuvar: AKŞ, HbA1c, lipid profili, testosteron

28. EREKTİL DİSFONKSİYON-DEĞERLENDİRME

29. EREKTİL DİSFONKSİYON-DEĞERLENDİRME IIEF Anket Değerlendirmesi Ağır ED 1-10 Orta derecede ED 11-16 Hafif-orta derecede ED 17-21 Hafif ED 22-25 ED yok 26-30

30. EREKTİL DİSFONKSİYON-DEĞERLENDİRME • SHIM test 21 veya daha az puan alanlar doktora başvurmalıdır

32. EREKTİL DİSFONKSİYON-TEDAVİ 3 Vasküler Cerrahi Penil Protez 2 İntrakavernöz Enjeksiyon Tedavisi İntraüretral tedavi 1 Oral Tedavi Vakum Ereksiyon Cihazı Psikoseksüel Tedavi Kök hücre ve gen tedavisi

33. KADIN CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI

34. YETERSİZ CİNSEL İSTEK • Prevalans (Laumann et al., 1999) • Yaş • evlilik • eğitim • Irk • Sebepler: • Fizyolojik faktörler: • Hormonlar • Nörotransmitterler • CNS • Psikolojik faktörler: • İlişkiler: • Çatışma, çekicilikte eksiklik, seksüel uyum ve beceri

35. YETERSİZ CİNSEL İSTEK • Suçluluk • Psikolojik hastalıklar • Tedavi • Psikolojik sebeplerin uzaklaştırılması • Eş problemleri • İletişim becerileri • Afeksiyon SEKSÜEL AVERSİYON • Anksiyetedir • Seksüel zorlanma anamnezi • Tedavi: Anksiyetenin altında ki sebebi araştırmalı

36. Kadın SeksüelUyarılmaHastalıkları • Psikolojik & fizyolojik kısımlar • Prevalans • Yaş, evlilik, eğitim, ırk vs • Sebepler: • fizyolojik • hormonlar • nörotransmitterler • SNS aktivasyonu (Meston, 1996) • Dokunma hissi (Frohlich, 1999) • psikolojik • anksiyete (Barlow) • Performans isteği (Laan, 1993) • Beklentiler (Palace, 1995)

37. Kadın SeksüelUyarılmaHastalıkları • Psikolojik sebepler: • İlişkiler: çatışma , çekicilikte eksiklik, seksüel uyum ve beceri, suçluluk, psikolojik dinamikler vs Tedavi • Viagra? • EROS-CTD • Çiftlerin psikolojik danışmanlığı

38. Kadın Orgazm Bozuklukları • Orgazmın gecikmesi veya yokluğu • yaş • Seksüel deneyimler • seksüel uyarı derecesi • Yaşam boyu-kazanılmış,yaygın-durumsal • Prevalans:Yaş, evlilik, eğitim, ırk • Sebepler: • fizyolojik • SNS aktivasyonunda eksiklik (Meston, 1996) • psikolojik: suçluluk, seks hakkında rahatsızlık, dikkatini yoğunlaştıramama, seks mitleri, masturbasyon hakkında negatif tutum

39. Kadın Orgazm Bozuklukları • Tedavi • eğitim • Kendini keşfetme • yönetilen masturbasyon • Çiftlerin birbirlerini keşfetmeleri • Başarı oranı 90% (Heiman & Meston, 1998)

40. Disparoni (Ağrılı ilişki) • İlişki esnasında ağrı • yetersiz vaginal lubrikasyon ? • Ağrı sendromu veya seksüel sorun? • Sebepler: • anatomik • patolojik • iyatrojenik • psikolojik • Ağrı hissinde anomali (Pukall, 2000) • Tedavi: • multidisipliner • kognitif-davranışsal tedavi: • Sistematik desensitizasyon • Çiftlere danışmanlık

41. Vajinismus • İlişki esnasında vajinal kasların istemsiz spazmıdır • Sık bir sorundur • Sebepler: • Tıbbi durumlar (23-32%) • Ailesel geçmiş • Seksüel travma (40%) • Tedavi: • Kognitif davranışsal tedavi • inançlar • eğitim • Kas egzersizleri, • Dilatatörler • Botilusmus toksini

42. Seks Mitleri • Masturbasyon empotans yapar • Büyük penis daha iyidir. • Erkek daima ereksiyona hazırdır, kadında bu yavaştır • İntercourse yoksa sekste yoktur, kadın orgazmı için penis-vajina teması şarttır

43. NEDEN CİNSEL SAĞLIK-ARTILAR • Cinsel sorunların sıklığı gittikçe artıyor, günümüzün yaşam tarzı bunu daha da arttırıyor, %50 ve üstü • Cinsellik tıbbın araştırmaya açık bir alanı , tıp fakültelerinde bile yetersiz, çoğu hekim ne yapacağını bilmiyor • Toplum eğitilerek derdini anlatır hale geliyor, %10, psikiyatrik hastalıklar gibi • Piarı en kolay yapılacak konu, kolay ve zevkli okunuyor • Bu alanda ferdi uğraşan hekimlerin mevcudiyetinin yanı sıra ekip halinde multi-disipliner çalışan ekiplere ihtiyaç var • Devlet bu hizmeti yetersiz veriyor (mekan, zaman, ilaç ödemeleri, takip vs)

44. NEDEN CİNSEL SAĞLIK-EKSİLER 1) Hala konuşulması zor ve tabu, %10 2) Bir takım söylemler topluma ters düşebilir 3) Multidisipliner sistem zor 4) Eğitim şart ve eğitim materyallerini oluşturmak şart 5) Tedavi başarı oranları tartışmalı %30

46. MİSYON ve VİZYON • Cinsellik doğal ve gerekli bir dürtüdür , toplumsal sağlıkla iç içedir, evlilik kurumunu ciddi tehdit etmektedir. • Günümüz yaşam koşulları cinsellikle ilgili sorunları arttırmıştır, cinsel doyumu olan bireyler aile ve iş ortamında daha başarılı ve mutludur • Cinsel konulardaki eğitimsizlik yersiz korku ve mitleri olan bir toplum yaratır, • Eğitim ve tedavide çok yönlü, bilimsel ve çağdaş yaklaşım esastır (cinsel aydınlanma) • Cinsel sorunların çözümünde tedavide kişilerin mahremiyetine özen gösterilerek uzun süreli takip ve eğitim beraber olmalıdır • Cinsellikle ilgili sorunlar diğer sağlık sorunlarından farklı değildir. Bu sorunlar sağlık çalışanları ile kolaylıkla paylaşılabilmeli.

47. SONUÇ • CİNSELLİK SIRF MEKANİK VEYA PSİKOLOJİK BİR OLAY DEĞİLDİR. YAKLAŞIMIN TEMELİ YALNIZCA ORGANİK VEYA PSİKOLOJİK KÖKENLİ OLMAMALIDIR. • SEKSÜEL DİSFONKSİYONA YAKLAŞIM VE TEDAVİ EĞİTİMİDE KAPSAYACAK ŞEKİLDE MULDİSİPLİNER BİR TAKIM OYUNUDUR.

48. SAYGILARIMLA