Анестезия у пациентов с заболеваниями нервной системы...
Download
1 / 45

????????? ? ????????? ? ????????????? ??????? ???????, ???????????? ? ???????????? ?????????????? - PowerPoint PPT Presentation


  • 128 Views
  • Uploaded on

Анестезия у пациентов с заболеваниями нервной системы, психическими и пограничными расстройствами. К.М. Лебединский.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '????????? ? ????????? ? ????????????? ??????? ???????, ???????????? ? ???????????? ??????????????' - rusti


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Slide1 l.jpg
Анестезия у пациентов с заболеваниями нервной системы, психическими и пограничными расстройствами

К.М. Лебединский


Slide2 l.jpg

ГЛАВНЫЕ ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ: заболеваниями нервной системы, психическими и пограничными расстройствами> Контакт с больным> Правоспособность больного> Фоновая медикаментозная терапия> Вегетативная стабильность> Детализировать исходный статус!> Если нестабилен – документировать состояние консультацией специалиста!


Slide3 l.jpg

ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Главная цель – избежать судорог!

Не прерывать прием антиконвульсантов

Избегать:

  • голодания

  • дегидратации

  • гипогликемии

  • гипокапнии

  • дисэлектролитемии

  • эмоционального и хирургического стресса


Slide4 l.jpg

ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Сбор анамнеза: отметить эффект задержки и пропуска дозы антиконвульсантов

Спланировать послеоперационную терапию антиконвульсантами

Согласовать с пациентом план послеоперационного обезболивания

Антиконвульсанты – до момента операции!

Премедикация: бензодиазепины


Slide5 l.jpg

ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Оптимальная индукция – бензодиазепины или барбитураты (не метогекситал!)

Избегать кетамина, пропофола, этомидата и метогекситала, нейролептиков!

Релаксанты – лучше бензилизохинолиновые!

Избегать медикаментозной реверсии!

Регионарная анестезия: помнить о max дозах!

Не путать озноб и судороги!


Slide6 l.jpg

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Критический срок от 6 недель до 6 месяцев

Плановая ситуация – осмотр невролога!

Детально описать все резидуальные явления

Гипотензивные не отменять до дня операции!

Варфарин заменить гепарином

Аспирин отменять только при высоком риске геморрагии!


Slide7 l.jpg

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нейтральное положение головы (ВБН)!

Изогнутый клинок!

Прикрытие интубации: опиоид или эсмолол

При гипотензии – прессоры без колебаний!

Поддерживать НОРМО-

-тензию,

-гликемию,

-капнию!

После пробуждения оценить неврологию

При сомнениях – осмотр невролога и МРТ!


Slide8 l.jpg

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Рассеянный склероз

Синдром Guillain Barré(Landry)

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Лейкодистрофии при фенилкетонурии, синдромах Tay-Sachs, Niemann-Pick, Gaucher, Hurler, Krabbe и др.


Slide9 l.jpg

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Главная задача – предотвратить вентиляционную несостоятельность!

Исследовать ФВД!

Прием глюкокортикоидов?

Бульбарные расстройства?


Slide10 l.jpg

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Общая безопаснее регионарной!

Избегать бензодиазепинов!

Сукцинилхолин дает выброс К+!

Недеполяризующие безопасны

Мониторинг гемодинамики!

Поддерживать нормоволемию!

Поддерживать нормотермию!


Slide11 l.jpg

ПАРКИНСОНИЗМ КРОВООБРАЩЕНИЯ

И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ

В основе - дисбаланс дофамин/ацетилхолин

Гиперкинетический и акинетико-ригидный варианты

Не отвечают на терапию 20% больных

М.б. показанием к операции!


Slide12 l.jpg

ПАРКИНСОНИЗМ КРОВООБРАЩЕНИЯ

И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ

Типичные проблемы:

Респираторные нарушения

Дисфагия и гиперсаливация

Постуральная гипотензия

Фоновая гиповолемия

Аритмии, чаще НЖЭ

Задержка мочи


Slide13 l.jpg

ПАРКИНСОНИЗМ КРОВООБРАЩЕНИЯ

И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ

Фоновая терапия – до момента операции!

Премедикация – только при гиперсаливации

Исключить нейролептики и холинергики

Выбор методики не критичен

Регионарные блоки вполне безопасны

Поддерживать нормотермию!

Продумать продолжение фоновой терапии!


Slide14 l.jpg

МИОПАТИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

И МИОДИСТРОФИИ

Миотоническая дистрофия

Врожденная миотония

Парамиотония

Миодистрофия Duchenne

Миодистрофия Becker

Аутосомно наследуемые «мягкие» формы


Slide15 l.jpg

МИОПАТИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

И МИОДИСТРОФИИ

Главные проблемы:

Респираторная несостоятельность

Поражение миокарда

Бульбарные расстройства

Нарушение опорожнения желудка

Эндокринные дисфункции

Возможна связь с ПЗГ!


Slide16 l.jpg

МИОПАТИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

И МИОДИСТРОФИИ

Исследования:

ФВД

ГАК

ЭхоКГ

Консультации профильных специалистов


Slide17 l.jpg

МИОПАТИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

И МИОДИСТРОФИИ

Антациды в премедикации

Исключить сукцинилхолин

Исключить реверсию блока

Можно короткие недеполяризующие

Показан мониторинг НМБ

Бензодиазепины – осторожно!

Исключить мощные ингаляционные!

Регионарная анестезия безопасна

Поддерживать нормотермию!


Slide18 l.jpg

МИАСТЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ


Slide19 l.jpg
МИАСТЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯи МИОРЕЛАКСАНТЫ


Slide20 l.jpg

С.А. Гаджиев, КРОВООБРАЩЕНИЯ

Л.В. Догель,

В.Л. Ваневский

«Диагностика и хирургическое лечение миастении»

Л., Медицина, 1971 – 255 с.


Slide21 l.jpg

«КЛАССИЧЕСКАЯ ЭПОХА»: КРОВООБРАЩЕНИЯ

  • Отказ от миорелаксантов

  • «Аутокураризация»

  • Отказ от бензодиазепинов

  • Продленная ИВЛ

  • Плановая или ранняя трахеостомия

  • Альтернативы релаксантам?


Slide22 l.jpg
ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ КРОВООБРАЩЕНИЯвместо МИОРЕЛАКСАНТОВ

  • Чувствительность широко варьирует: NilssonE., PaloheimoM., MullerK. etal., 1989

  • ИЗОФЛУРАН лучше, чем ГАЛОТАН: NilssonE., MullerK., 1990; StillwellR., MangarD., TurnageW.S., 1993

  • Клиническое восстановление быстрее восстановления ЭМГ:RowbottomS.J., 1989


Slide23 l.jpg
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯПРИ МИАСТЕНИИ

  • Уровень блока С7…Th3: FerrettiF., CrestaniS., RodriguezN.J. etal., 1987

  • Уровень блока Th4 …Th5: KawamataM., MiyabeM., NakaeY. Etal., 1993

  • «Оптимальна при любой операции у миастеников»: NeumarkJ., SmekalC., HaberzethK., 1980


Slide24 l.jpg
ИГЛОРЕФЛЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯПРИ ТИМЭКТОМИИ

DongS.T., NguyenV.T., VuT.A. etal., 1988


Slide25 l.jpg
«КОРОТКИЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ КРОВООБРАЩЕНИЯПРИ МИАСТЕНИИ

  • АТРАКУРИЙ: WardS., WrightD.J., 1984; BarakaA., DajaniA., 1984; MacdonaldA.M., KeenR.I., PughN.D., 1984; BellC.F., FlorenceA.M., HunterJ.M. etal., 1984; et al.

  • МИВАКУРИЙ:StillwellR., MangarD., TurnageW.S., 1993; PatersonI.G., HoodJ.R., RussellS.H., 1994; SeigneR.D., ScottR.P., 1994 et al.


Slide26 l.jpg
«ОБЫЧНЫЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ КРОВООБРАЩЕНИЯПРИ МИАСТЕНИИ

  • ВЕКУРОНИЙ: HunterJ.M., BellC.F., FlorenceA.M. etal., 1985; BuzelloW., NoeldgeG., KriegN., BrobmannG.F., 1986; KimJ.M., MangoldJ., 1989; BarakaA., TahaS., YazbeckV., RizkallahP., 1993;

  • РОКУРОНИЙ:BarakaA., Haroun-BizriS., KawasN. etal., 1995

  • АЛКУРОНИЙ:LuoX., YieT., LuoA. etal., 1994

  • ПИПЕКУРОНИЙ:NaguibM., Sari-KouzelA., AshourM. etal., 1992



Slide28 l.jpg
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПЕРЕДАЧИ

  • ПЛАЗМАФЕРЕЗ:GraceyD.R., HowardF.M., DivertieM.B., 1984; d’EmpaireG., HoaglinD.C., PerloV.P., PontoppidanH., 1985; Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Наливикин А.Е., 1991; BarakaA., 1992; Попова Л.М., Пирадов М.А., 1996

  • ГЕМОКАРБОПЕРФУЗИЯ: Лобзин В.С., Оболенский С.В., Ролле М.Н. и соавт., 1986

  • КСЕНОСПЛЕНОПЕРФУЗИЯ: Новикова Р.И., Шано В.П., Абашина Т.Е. и соавт., 1989


Slide29 l.jpg
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ПЕРЕДАЧИпри МИАСТЕНИИ:

  • СЛОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

  • НЕ СОВСЕМ ПОНЯТНО, НО ЭФФЕКТИВНО...

  • ПОМНИТЬ О ВОЗМОЖНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ!


Slide30 l.jpg
МОНИТОРИНГ ПЕРЕДАЧИ

  • ЭКГ

  • АД (неинвазивно) - NIBP

  • Пульсоксиметрия

  • Мониторинг нейромышечной передачи



Slide32 l.jpg

Центральный венозный катетер ПЕРЕДАЧИ

Наркозный аппарат с интерактивными режимами МРП

Глюкокортикоиды - наготове!

ТЕХНИЧЕСКИЕ «ДЕТАЛИ»:


Slide33 l.jpg

Индукция внутривенной анестезии ПЕРЕДАЧИ

Интубация с помощью фибробронхоскопа

Ингаляция галогенсодержащего препарата (изофлуран?)

Восстановление проводимости

СХЕМА I: БЕЗ МИОРЕЛАКСАНТОВ(переходная)


Slide34 l.jpg

Прозерин 0,05…0,07 ПЕРЕДАЧИмг/кг в/в (или до восстановления исходного индекса TOF)

Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кг•ч в/в

Мониторинг нейромышечного проведения!

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ» И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ:


Slide35 l.jpg
ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА ПЕРЕДАЧИпри миастеническом кризе

  • BorelC.O., 1993;

  • SaltisL.M., MartinB.R., TraegerS.M., BonfiglioM.F., 1993;

  • NicholsonJ., GrantI.S., 1994 и др.


Slide36 l.jpg

Индукция и интубация по общим правилам

Аденозиновая аналгезия?

Восстановление проводимости

СХЕМА II: ШТАТНАЯ МИОРЕЛАКСАЦИЯ(итоговая)


Slide37 l.jpg
АДЕНОЗИН правилам(АМФ, АДФ, АТФ)

  • Хороший аналгетик

  • Вазодилататор

  • Нет седации

  • Не влияет на НМП

  • Не угнетает дыхание


Slide38 l.jpg
Темп инфузии АТФ: правилам

НЕОБХОДИМ ДОЗАТОР !!!

КОНТРОЛЬ ЭКГ !!!

1…10 мг/кг•ч

!


Slide39 l.jpg

Прозерин 0,05…0,07 правиламмг/кг в/в (или: восстановить индекс TOF до 75...80%)

Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кг•ч в/в

Мониторинг нейромышечного проведения!

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ» И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ:


Slide40 l.jpg
ПРЕИМУЩЕСТВА правилам

  • Отказ от «аутокураризации»

  • Ранняя экстубация

  • Нет холинергических кризов

  • Комфорт больного

  • Удобство работы хирурга


Slide41 l.jpg
ОСЛОЖНЕНИЯ И ОПАСНОСТИ: правилам

!

  • НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ

  • ПНЕВМОТОРАКС

  • ПЕРЕРЫВ В ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА

  • ОТСУТСТВИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В БРИГАДЕ


Slide42 l.jpg

НЕВРОЗЫ правилам

Уточнить вариант невроза:

  • Истерия

  • Тревожность

  • Ипохондрия

  • Навязчивости

    Возможен высокий уровень катехоламинов!

    Возможна выраженная гипервентиляция!


Slide43 l.jpg

РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ правилам

Спорадические случаи

Жертвы катастроф и массовых беспорядков

Плановая ситуация – консультация психиатра

Минимальный набор препаратов

Обязательны бензодиазепины


Slide44 l.jpg

ШИЗОФРЕНИЯ правилам

Возможен затрудненный контакт

Уточнить правоспособность больного

Уточнить состав лекарственной терапии

Если возможно, не прерывать терапию

Избегать «присутствия»

Избегать психотомиметиков


Slide45 l.jpg

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ правилам

Уточнить фазу или длительность ремиссии

Уточнить правоспособность пациента

Уточнить состав терапии

Соли лития:

  • Тремор, судороги, повреждение почек

  • Замедлено пробуждение после барбитуратов

  • Удлинено действие недеполяризующих релаксантов


ad