老年人自杀：危险因素和预防机会

老年人自杀：危险因素和预防机会 童永胜

引言 • 老年人的自杀风险更高 • 量身定做预防措施 • 预防策略要以危险因素为中心

本文的内容 • 老人自杀流行病学特征 • 回顾已知的老人自杀高危因素：生物学、心理学和社会学

老年自杀意念和行为的流行病学 • 老年人自杀意念率比年轻人群低：1-36% • 老人自杀未遂率也低于年轻者（Gallo et al, 1994） • USA 1.1% （Moscicki et al, 1988） • 总人群中未遂/死亡比为8~36：1 （Crosby et al, 1999） • 但在老人中为4：1或更低（McIntosh et al, 1994）

老人自杀致死性更高 • 3个不同特征 • 躯体疾病多，身体虚弱，承受不了打击 • 独居者多，得不到及时救治 • 更周密的计划和更强的死亡决心（Conwell et al, 1998）；事先征兆少、事先谋划、更致命的自杀方式 • 在其自杀行动前识别出高危者的重要性

预防老年自杀的重要性 • 无论男女，≥75岁是自杀高峰（WHO，2001） • ≥60岁人口有6亿，预计2020年达到10亿。其中70%在发展中国家（WHO，2003），而这些国家自杀率高。 • 这个人口特征变化提示老人自杀的绝对数将增加

老人自杀的危险因素 • 在不同文化中，自杀率都随年龄增长而上升，说明与年龄有关的生物学和心理学因素可能是老人自杀的危险因素。 • 然而，不同文化之间的老年自杀率有显著的差异，说明社会-文化因素也可能是重要的影响因素。

本文重点是自杀死亡而不是未遂 • 预防措施应针对最危险的行为 • 自杀未遂人群的特点可能与死亡人群不同 • 自杀未遂研究多在临床样本中进行，而自杀死亡者既往接受精神科治疗史较少。说明两个群体是不同的。

老人自杀危险因素的6个方面 • 与老年自杀有关的精神症状和综合征 • 人格因素 • 躯体健康和功能水平 • 神经生物学因素 • 社会文化因素 • 自杀手段的获得

精神症状和综合征——无对照组的研究 • 71~95%的大于65岁自杀死亡者死亡时有重性精神病的诊断 • 情感障碍最常见，比年轻群体多 • 情感障碍严重程度较轻、共病物质滥用少。 • 这些临床特征说明有对治疗乐观的理由（Conwell et al, 1996）

精神症状和综合征——无对照组的研究 • 主要精神病（精神分裂症等）、人格障碍和焦虑障碍的比例低于情感障碍，也比年轻自杀死亡群体中相应疾病的比例低。 • 酒精和物质滥用的比例也比年轻自杀群体低，3~43%

精神症状和综合征——对照研究 • 5个病例对照心理解剖研究都提示轴Ⅰ诊断是老年自杀的高危因素，OR：27.4~113.1 • 情感障碍尤为突出 • 多变量分析提示重性抑郁危险程度最高（Waern et al, 2002） • 痴呆、焦虑障碍不是危险因素（抑郁为控制变量） • 物质滥用是危险因素，OR: 4.4~43.1

精神症状和综合征——前瞻非临床研究、嵌套设计精神症状和综合征——前瞻非临床研究、嵌套设计 • 12000退休居民，5年随访，19人自杀（Ross et al, 1990） • 有抑郁症状者的自杀风险是无症状者的23倍 • 饮用酒精饮料（OR:3.5）和睡眠超过9个小时（OR:4.6）也是老人自杀危险因素 • 14500老人，10年随访，21人自杀（Turvey et al, 2002） • 抑郁症状、健康感差、睡眠差、缺少亲友支持都是自杀者的特点

精神症状和综合征——睡眠障碍、无望感和自杀未遂史精神症状和综合征——睡眠障碍、无望感和自杀未遂史 • Barraclough，1971 老年自杀者30人，26人有情感障碍，其中23人有失眠症。 • 无望感与老年抑郁门诊病人的自杀意念有关（Hill et al, 1988） • 重性抑郁或有自杀未遂史老人的无望感即使治疗其抑郁后仍然存在（Szanto et al, 1998） • 19~53%老年自杀者有自杀未遂史（Conwell et al, 2000; Beautrais, 2002）

人格因素 • 16%的老年自杀者有人格障碍（Harwood et al, 2001） • 14%老年自杀者有轴Ⅱ诊断（Henriksson et al, 1995） • Batchelor & Napier: 自杀老人有胆小、害羞、爱独处、疑病倾向、敌对、固执的特点

大五人格 • Duberstein et al, 1994: 高神经质、低开放性 • 低开放性者不能灵活应对，尤其是需要改变的时候；缺少社会支持网络；不暴露自杀意念 • 人格可能是面对压力时的调节变量

躯体健康和功能水平 • 情感障碍是躯体问题与自杀之间的中介变量 • 性别是调节变量 • 疾病只是老年男性的自杀危险因素 • 多数国家的自杀率随年龄增长而上升，男性更明显

神经生物学因素 • 神经生化：CSF中5-HIAA浓度低，突触前受体联结下降与突触后代偿作用 • 结构改变：海马Alzheimer样病理改变(Rubio et al, 2001)，皮层下灰质密度增强(Ahearn et al, 2001) • 功能：自杀未遂者执行功能差（Keilp et al, 2001） • 调节情绪、认知和行为的关键通路的受损

社会文化因素 • 经济困难、人际关系问题、家庭不和睦 • 控制抑郁变量后，只有家庭不和睦有预测力 • 社会隔离是危险因素，社会支持是保护因素 • 独居是危险因素（未调整的OR：5.1） • 社会支持减少老人自杀风险

自杀手段的获得 • 不同地域老年人采用的自杀方式不同 • 英国，男性多采用上吊，女性多用服药 • 香港，较多见坠落 • 美国，枪械 • 家里有枪支自杀率升高（Conwell et al, 2002）

预防方法 • 降低老年自杀率需要多种干预措施 • 情感障碍的治疗。如果消除情感障碍，3/4的老年自杀可以预防（Beautrais, 2002） • 提高识别和治疗老年人情感障碍确实能降低自杀率 • 社区支持：电话帮助 • 限制自杀工具的获得：枪支管理

结论 • 虽然自杀行为的产生机制很复杂，但危险因素还是很明确的。 • 心理、医学/精神科、社会和神经生物因素都是自杀的原因，相应治疗和预防措施是可行的。

对中国自杀干预研究的意义 • 中国老年人口日益增多，预防老人自杀的需要越来越迫切，有必要加强中国老年自杀特点和干预措施的研究。 • 建立并检验危险因素之间相互关系的模型。

讨论——值得借鉴的研究方法 • 前瞻研究、嵌套设计（Ross et al, 1990； Turvey et al, 2002 ） • 在中国，人口流动相对少，有更好的条件进行前瞻研究。 • 前瞻研究嵌套设计能较好得到因果关系推论。

讨论——情感障碍的中介作用 • 虽然有研究说明情感障碍可能是躯体疾病与自杀之间的中介变量；但也有研究不支持这一假设，情感障碍的作用有待进一步研究。

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