UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE RADIOLOGÍA Y DX. POR IMÁGENES

1. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE RADIOLOGÍA Y DX. POR IMÁGENES MASAS QUÍSTICAS COMPLEJAS DE LA MAMA: CORRELACIÓN IMAGENOLÓGICA-PATOLÓGICA Dra. Oriana Cellamare P. Residente III. Mérida, septiembre 2010

3. INTRODUCCIÓN Las lesiones quísticas mamarias son frecuentemente evaluadas al realizar un ultrasonido debido a un hallazgo palpable o a una lesión observada en la mamografía. Los quistes complejos poseen un componente quístico y un componente sólido y están asociados a una gran variedad de diagnósticos patológicos. Las lesiones quísticas complejas tienen una oportunidad substancial de resultar malignas, en una serie se reportó un 23% de malignidad y en otro estudio un 31%. Por esta razón la biopsia generalmente esta indicada. El presente artículo revisa la evaluación imagenológica de lesiones quísticas complejas, aproximación a la biopsia percutánea y diagnósticos patológicos comunes.

4. EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA

5. MAMOGRAFÍA Muchas pacientes con masas quísticas complejas poseen una mamografía recién realizada, la cual es de utilidad para caracterizar la masa, evaluar si esta asociada o no a calcificaciones y demostrar lesiones sospechosas adicionales.

6. ULTRASONIDO Mediante el ultrasonido los quistes mamarios se clasifican en simples, complicados o complejos. Dicha clasificación es apropiada pues indica un manejo diferente de la lesión según sea el caso. QUISTES SIMPLES: anecoicos, bien circunscritos, redondos u ovoideos, sombra acústica posterior. Se consideran benignos y no requieren intervención

7. ULTRASONIDO Los quistes complicados contienen ecos internos homogéneos o detritus en su interior, que pueden movilizarse con los cambios de posición del paciente. No contienen paredes y/o septos gruesos u otros componentes sólidos discretos. El riesgo de malignidad es menor al 2%. Pueden ser manejados con un seguimiento a corto plazo o aspiración. Si un quiste complicado es nuevo, es sintomático, o de mayor tamaño, la aspiración con aguja fina esta indicada.

8. ULTRASONIDO Los quistes complejos: quistes con paredes y/o septos gruesos, masas intraquísticas u otros componentes sólidos discretos.

9. CRITERIOS DE BERG

10. BIOPSIA La decisión de realizar un procedimiento de biopsia involucra el balance entre obtener una muestra suficiente para un diagnóstico exacto y reducir al mínimo la invasividad del procedimiento. La biopsia percutánea de una masa quística compleja puede representar un desafío comparada con la biopsia de otro tipo de lesiones mamarias

11. Áreas de necrosis grasa debido a cirugía o trauma así como galactoceles pueden aparecer como masas quísticas complejas. En ocasiones la biopsia puede evitarse realizando un apropiado ajuste clínico o si la masa tiene un aspecto mamográfico benigno.

12. LESIONES PALPABLES

13. LESIONES PALPABLES Cuando una masa quística compleja es palpable, la biopsia percutánea dirigida por ultrasonido es preferible a la biopsia dirigida únicamente por palpación.

14. ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA La aspiración con aguja fina puede realizarse inicialmente si existe la presencia de un componente sólido verdadero en la masa quística compleja, esto es cuestión de los hallazgos ultrasonográficos básicos; lo cual puede ser confuso por la ecogenicidadintraquística debido a detritus, pus o coágulo dentro de un quiste complejo . La evaluación de la movilidad y del flujo es una estrategia útil para distinguir entre el quiste complejo y un quiste complicado.

15. ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA La demostración de flujo entre la apariencia sólida de la lesión es indicativo de una verdadera masa intraquísticas Papillaryapocrinehyperplasiawithatypical ductal hyperplasia. Papilloma in a 71-year-old woman.

16. ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA Cuando se aspira una masa quística compleja y se obtiene pus debe someterse a cultivo y antibiograma . Un aspirado hemático se debe someter a estudio citológico. Si un quiste complejo contiene un verdadero componente sólido se indica biopsia para el diagnóstico histológico. Cuando se realiza la punción y aspiración con la aguja fina y la masa o componente sólido sigue siendo visible por el ultrasonido, debe indicarse la biopsia por punción de la lesión sólida inmediatamente después del procedimiento de la aspiración.

17. ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA Cambios fibroquísticos en una mujer de 59 años con una lesión mamaria palpable. Post punción, el caliper señala lesión hipoecogénica. La biopsia con aguja gruesa indicó metaplasia apocrina y estroma fibroso con cambios estromales reactivos. Quiste de pared.

18. Carcinoma ductal infiltrante en una mujer de 33 años de edad con una tumoración palpable

19. US-GUIDE CORE NEEDLE BIOPSY • La biopsia con aguja gruesa guiada por ultrasonido puede ser realizada prescindiendo de la punción aspiración siempre y cuando: • Contenga un componente sólido observado por ultrasonido con flujo visible al doppler color. • Asociada a hallazgos mamográficos sospechosos de malignidad • Contenga un pequeño componente de apariencia sólida que pudiera ser difícil o imposible de biopsiar con una aguja de gran calibre después de la aspiración del fluido • En nuestra práctica se realiza una biopsia con aguja gruesa cuando un componente sólido esta presente. • Bien tolerado, bajo costo.

20. US-GUIDE CORE NEEDLE BIOPSY Para la biopsia de un quiste complejo, predominantemente líquido con un pequeño componente sólido los autores prefieren utilizar una aguja de calibre 11 asistida con vacio. Intracysticpapilloma. (a) US image shows a type 2 complex cystic mass. (b) US image obtained during a vacuum-assisted biopsy shows an 11-gauge needle probe (arrows) positioned deep to the mass. The diagnosis was established at vacuum-assisted biopsy.

21. US-GUIDE CORE NEEDLE BIOPSY Después de la biopsia, si hay una preocupación en cuanto a que la masa residual pueda ser difícil de localizar, para una subsecuente intervención quirúrgica en base a los resultados histopatológicos, debe realizarse el marcaje de la lesión (clip). Se realiza radiografía de la lesión si esta se encuentra asociada a microcalcificaciones. Intracysticpapilloma in a 45-year-old woman. US image shows a type 2 complex cystic mass that contains a small intracysticpapilloma suspended on a stalk. The mass was surgically excised. If a percutaneous biopsy had been performed, the solid part of the mass may have been difficult or impossible to target for biopsy after the fluid-filled portion was drained.

22. RESULTADOS PATOLÓGICOS Los resultados histopatológicos incluyen una amplia gama de entidades LESIONES BENIGNAS: Los diagnósticos más comunes de lesiones mamarias benignas derivadas de un quiste complejo incluyen:  Cambios fibroquísticos  Papiloma intraductal o intraquístico sin atipia  Fibroadenoma Los cambios fibroquísticos incluyen adenosis, esclerosis, metaplasia apocrina, formación del quiste y ectasia ductal. Los cambios fibroquísticos son cambios no proliferativos que incluyen predominantemente tres hallazgos morfológicos: formación de quistes, fibrosis y adenosis.

23. CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS EN UNA MUJER DE 45 AÑOS CON UNA LESIÓN NO PALPABLE DETECTADA POR MAMOGRAFÍA

24. PAPILOMA SIN ATIPIA EN UNA MUJER DE 62 AÑOS 3 QUISTE COMPLEJO TIPO

25. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU ASOCIADO A MÚLTIPLES CALCIFICACIONES EN UNA MUJER DE 45 AÑOS QUISTE COMPLEJO TIPO 2

26. El diagnóstico de papiloma intraductal o intraquístico se asocia con un ligero aumento (por una vez y media a dos veces) el riesgo de cáncer de mama cáncer cuando múltiples lesiones esta presentes. El Fibroadenoma, un tumor fibroepitelial, esta compuesto de tejido glandular y estromal. El estroma encierra o delimita espacios glandulares de células epiteliales y mioepiteliales. El estroma puede ser fibroso, hialinizado o mixoide.

27. Photomicrograph (original magnification, 40; H-E stain) of a specimen from core-needle biopsy reveals fibroadenoma. El diagnóstico de fibroadenoma no se encuentra asociado a un riesgo incrementado para el desarrollo de cáncer de mama.

28. LESIONES ATÍPICAS Los resultados patológicos anormales de los quistes complejos incluyen hiperplasia ductal atípica y papiloma atípico. Neoplasia lobular (hiperplasia lobular atípica, carcinoma lobular in situ). La hiperplasia ductal atípica posee un diagnóstico histológico similar a un grado bajo del carcinoma ductal in situ pero es más limitada en su extensión . La lesión se caracteriza por una población celular parcialmente monomórfica, ubicación regular de la célula y formación de microlúmen. Riesgo moderado (4 a 5 veces) para desarrollar cáncer de mama. El papiloma atípico demuestra áreas de hiperplasia ductal atípica dentro de un papiloma intraductal, papiloma intraquístico o una lesión papilar. Esta lesión también esta asociada a un riesgo incrementado para el cáncer de mama (4 a 5 veces)

29. LESIONES ATÍPICAS La neoplasia lobular es generalmente un hallazgo incidental, fortuito en la biopsia y no representa un hallazgo mamográfico característico. La hiperplasia lobular atípica esta caracterizada por una proliferación de células tipo lobular monomórfica similar a las del carcinoma in situ, salvo que ellas no dilatan ni llenan más del 50% del acino dentro del lóbulo. Riesgo moderadamente incrementado para el Cáncer de mama.

30. LESIONES MALIGNAS Las malignidades más comunes de los quistes complejos incluyen el carcinoma ductal in situ y el carcinoma ductal infiltrante. El carcinoma lobular infiltrante también puede presentarse como un quiste complejo. El carcinoma ductal in situ (DCSI) consiste en una proliferación monomórfica de células epiteliales neoplasicas que llenan la luz ductal. La célula mioepitelial sigue teniendo la capa basal intacta. DCIS in a 64-year-old woman.Photomicrograph (original magnification, 100; H-E stain) of a specimen from core-needle biopsy reveals lowgradecribriform DCIS.

31. DCIS in a 64-year-old woman. (a) Mammogram shows an oval mass that corresponds to a palpable abnormality. (b) US image depicts a type 3 complex cystic mass.

32. El carcinoma ductal in situ esta asociado a un elevado riesgo (8 a 10 veces) de desarrollar carcinoma ductal infiltrante. El carcinoma ductal infiltrante está caracterizado por grupos o racimos sólidos o glandulares de células tumorales malignas con infiltración de los márgenes. La apariencia de la lesión es muy variable y depende del grado de celularidad, de la reacción estromal, necrosis y de la infiltración inflamatoria de la célula .

33. El carcinoma lobular infiltrante esta caracterizado por la pérdida de la cohesividad de las células tumorales que infiltran el estroma fibroso y células solitarias. Los tumores son clasificados como clásico o pleomórfico en base a las características nucleares de las células neoplásicas. CORRELACIÓN IMAGENOLÓGICA-PATOLÓGICA Debe evaluarse la concordancia entre el hallazgo imagenológico y el hallazgo histopatológico. El patólogo debe proporcionar una descripción detallada de los resultados histológicos incluyendo diagnósticos diferenciales, para establecer una óptima comparación entre los hallazgos imagenológicos e histopatológicos. La correlación entre los resultados histopatológicos, imagen y clínica es esencial para asegurar que la lesión fue adecuadamente biopsiada. Seguimiento a 6 meses

34. CONCLUSIONES Las masas quísticas complejas de la mama son sospechosas y los hallazgos al ultrasonido usualmente indican la realización de una biopsia. El ultrasonido (US) es la modalidad de elección para caracterizar y guiar la biopsia de este tipo de lesiones. Las causas benignas de quistes complejos incluye cambios fibroquísticos, papiloma intraductal o intraquístico sin atipia y fibroadenoma. Los hallazgos histopatológicos atípicos de los quistes complejos de la mama están representados por hiperplasia ductal atípica, neoplasia lobular y papiloma atípico. Las hallazgos malignos incluyen DCIS, carcinoma ductal infiltrante y carcinoma lobular infiltrante. El US como guía en la biopsia percutánea es un método eficaz para el establecer la conducta (manejo) de los quistes mamarios complejos y para establecer un diagnóstico.

35. Las decisiones de Dios son misteriosas, pero siempre a nuestro favor. Paulo Coelho