胸 膜 疾 病

1. 胸 膜 疾 病

2. 第一节 胸腔积液 • 胸膜腔是一个潜在的腔隙 • 胸膜腔内液体持续滤出和吸收－处于动态平衡 • 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓， • 均可产生胸腔积液

3. 胸水循环机制 • 脏层胸膜薄的动物：液体从壁层胸膜虑过进入胸膜腔，脏层胸膜将胸水吸收 • 脏层胸膜厚的动物：壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收

4. 胸膜腔结构模拟图

5. 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比

6. 病因和发病机制 • 一、胸膜毛细血管内静水压增高 • 二、胸膜通透性增加 • 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 • 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常 • 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂

7. 临床表现 • 一、症状 • 呼吸困难、胸痛、咳嗽 （少量积液者症状可不明显） • 结核性胸膜炎：多见于青年人 • 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者 • 炎性积液多为渗出液；心衰多为漏出液 • 二、体征 • 少量积液：胸膜摩擦音 • 中量至大量积液：

8. 实验室和特殊检查 • 一、诊断性胸穿和胸水检查 • 外观：漏出液、渗出液、血性胸水、乳状胸水、巧克力色、黑色、黄绿色等。 • 细胞：漏出液——细胞数<100x106/L 渗出液——细胞数>500x106/L 血胸——胸水血细胞比容>外周血的 50％、 • 恶性胸水：可查到恶性肿瘤细胞。

9. pH：正常胸水pH接近7.6。 降低（ pH<7.0）见于脓胸、食管破裂 结核性和恶性胸水pH也可降低 • 病原体：细菌、结核菌 • 蛋白质：渗出液>30g/L,胸水/血清>0.5 漏出液< 30g/L，Rivalta阴性

10. 类脂：甘油三脂含量>1.24mmol/L－乳糜胸 • 葡萄糖：漏出液或大多数渗出液糖含量正常 降低脓胸、RA、SLE、TB和恶性肿瘤 • 酶： LDH是反映胸膜炎症程度的指标 渗出液中LDH增高，>200U/L 且胸水/血清LDH大于＞0.6 ＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染

11. 淀粉酶： 胸水淀粉酶升高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 • 腺苷脱氨酶（ADA）： 诊断结核性胸膜炎的敏感度较高， ADA多高于45U/L

12. 免疫学检查 结核性胸膜炎：胸水中T-细胞增高，可达90％，以CD4+为主，β-干扰素＞ 200pg/ml 恶性胸液较低 • 肿瘤标志物：CEA在恶性胸水中可升高 胸水端粒酶诊断恶性胸水的敏感性和特异性大于90% 其他：肿瘤糖链相关抗原，神经元特异性烯醇酶等

13. X线检查 • 少量：肋膈角变钝 • 中量：外高内低的弧形线 • 大量：胸部致密影，气管和纵隔推向健侧 • 液气胸：有气液平面 • 肺底积液 • 叶间积液 • 包裹性积液

14. 超声检查 • 灵敏度高 协助胸穿定位 • 胸膜活检：阳性诊断率为40～75% • 禁忌证：脓胸或有出血倾向 恶性胸水防止针道种植 • 胸腔镜或开胸活检 • 纤支镜检查

15. 诊断与鉴别诊断 • 一、确定在无胸腔积液 • 二、区别漏出液和渗出液 渗出液：胸液/血清蛋白比＞0.5 胸液/血清LDH＞0.6 胸液中LDH大于血清正常值高限的2/3 符合以上任何一条可诊断渗出液

16. 三、寻找胸液的病因： • 漏出液：心、肝、肾疾病和低蛋白血症等 • 渗出液：结核性胸膜炎 结核中毒症状、胸水以淋巴细胞为主， 蛋白质＞40g/L、ADA、γ-干扰素增高，找BK可阳性。胸膜活检阳性率达60～80%，PPD强阳性。 • 类肺炎性胸腔积液：肺炎、肺脓肿、支扩等感染引起的胸腔积液 根据症状、胸水外观，WBC升高，N↑，糖↓ 、pH↓。脓胸呈脓性；涂片革兰氏染色找到细菌。

17. 恶性肿瘤： • 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤 胸水呈血性，生长迅速， CEA＞20μg/L，LDH＞500U/L， 胸水脱落细胞、胸膜活检、纤支镜及胸腔镜等检查可为阳性。

18. 治疗 • 结核性胸膜炎 • 一般治疗：休息、营养、对症 • 抽液治疗：应尽快抽尽胸液。可解除压迫症状、减轻毒性症状。首次抽液不超过700ml。 过快、过多抽液可发生复张后肺水肿或循环衰竭。立即采取措施：吸氧，激素及利尿剂，控制入量，严密监测病情与酸碱平衡。 胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、苍白、脉细。 必要时皮下注射肾上腺素0.5ml • 抗结核治疗 • 激素：强的松20～30mg/d，一般疗程3～4周

19. 类肺炎性胸腔积液和脓胸 控制感染 积液过多引流 反复抽脓或闭式引流 • 慢性脓胸应改进胸腔引流或外科胸膜剥脱术 • 支持疗法

20. 恶性胸腔积液 • 原发病治疗 • 化学性胸膜固定术：在抽吸胸水或细管引流后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素。注入胸膜粘连剂，如滑石粉等。 注入生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫苗、IL-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞，增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。

21. 第二节 气胸 （pneumothorax） • 当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸，使胸膜腔负压变为正压，静脉回流受阻，产生心肺功能障碍 • 分类：自发性、外伤性、医源性 • 自发性气胸 原发性：无基础肺疾病的人 继发性：有基础肺疾病的人

22. 病因和发病机制 • 肺泡与胸膜腔之间产生破口 • 胸壁创伤产生与胸腔的交通 • 胸腔内有产气的微生物 • 机制： • 原发性自发性气胸：多为瘦高体型； 胸片－胸膜下大疱。可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。 • 继发性自发性气胸：有基础疾病者，如肺结核、COPD、肺癌、尘肺等。月经性气胸。 • 自发性血气胸 胸腔正压对肺的压迫 V/Q比例失调 大量气胸：休克

23. 临床类型 • 闭合性（单纯性）气胸： 胸腔内压力－ 正压或负压 • 交通性（开放性）气胸： 胸腔内压力－ 0 cmH2O上下波动 • 张力性（高压性）气胸： 胸腔内压力 常超过10 cmH2O 高达20 cmH2O

24. 临床表现 • 症状： • 胸痛、剌激性咳嗽、胸闷、呼吸困难。 • 张力性气胸： 表情紧张、胸闷、挣扎、烦躁、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，意识不清、呼吸衰竭。 • 体征： 气胸：隆起、鼓音、呼吸音减低；Hammam征 血气胸：失血性休克 • 稳定型：RR＜24/min、HR 60～120/min；BP正常；呼吸室内空气时SaO2>90%；说话成句 • 不稳定型：不符合上述者

25. 影像学检查 • X线胸片：被压缩肺边缘可见气胸线。 • 大量气胸或张力性气胸 • 局限包裹性气胸与肺大疱鉴别 • 气胸容量大小，依据后前位胸片判断： • 侧胸壁至肺边缘的距离为 1cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右; 2cm时，约占单侧胸腔容量的50%左右。

26. 诊断与鉴别诊断 • 支哮与COPD • 急性心梗 • 肺血栓栓塞症 • 肺大疱 • 其他：胃肠穿孔、胸膜炎等

27. 治疗 • 1 保守治疗 • 2 排气疗法 胸腔穿剌抽气 胸腔闭式引流：适用于不稳定型 闭式负压吸引 • 3 化学性胸膜固定术：适用于：持续性或复发性气胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全。硬化剂：多西环素、滑石粉等。转动体位。 • 4 手术治疗

28. 水封瓶闭式引流装置

30. 5 并发症及其处理 • 脓气胸：抗生素，插管引流，胸腔冲洗。 • 血气胸：抽气排液及输血，开胸术。 • 纵隔气肿与皮下气肿

31. 思考题 • 1、何谓胸腔积液？ • 2、何谓复张后肺水肿？ • 3、简述胸腔积液的病因和发病机制。 • 4、简述自发性气胸的临床类型。 • 5、何谓Hamman征 • 6、简述气胸有哪些治疗措施及各自的适应征。