トピック 3 システムとその複雑さが患者管理にもたらす影響を理解する

トピック3 システムとその複雑さが患者管理にもたらす影響を理解する 1

学習目標 システムズシンキングを用いることによって，どのように医療が改善され，どのようにして有害事象を最小限に減らせるかを理解する 2

習得すべき知識 医療に関係する文脈で用いられる「システム」及び「複雑システム」という用語を説明できる患者安全に関して従来のアプローチよりもシステムズアプローチの方が優れている理由を説明できる 3

習得すべき行動内容 安全な医療提供システムを構成する各要素について説明できる 4

「システム」とは 相互に作用する複数の要素の集合，あるいは「ある統合体を構成する相互依存的な一群の項目」 National Patient Safety Education Framework. Canberra, Commonwealth of Australia, 2005.(p.202) 5

「複雑システム」とは 多数の要素が相互作用する各要素に関する知識に基づいて，システムの挙動を予測することが（不可能ではないとしても）困難である 6

医療は複雑システムである Source: Gaba 7

複雑 = 物事が間違った方向に進む可能性が高い！ 8

医原性損傷に対する二つの考え方 従来のパーソンアプローチ： * 「古い」文化 * 「精一杯努力すればよい」システムズアプローチ： * “new look” = 新しいやり方長いキャリアではどちらにも遭遇する 9

パーソンアプローチ エラーを不注意の産物と考える対策はエラーを起こした人物に対するものが中心名指し非難恥をかかせる再訓練 Perspectives on error 10

個人を非難する 役に立たない！人は意図的にエラーを犯すわけではなく … … 故意の違反はごく少数のみである問題の解決につながらず，むしろ状況を悪化させる対応策を講じても…「問題は“解決”した」という誤った安心感を生み出すだけである医療従事者がエラーを隠そうとするようになる意図せず多くの医療従事者を破滅に追いやってしまう―「第二の被害者」 11

なぜ調査を行うのか？ 事態の経緯と原因を詳細に解明するほど，再発の可能性を減らすためのチェック体制を整備しやすくなる以下の戦略が考えられる：教育新しいプロトコル新しいシステム説明責任 12

新しいアプローチ 複数の要因：患者の要因医療従事者の要因業務内容の要因技術とツールの要因チームの要因環境の要因組織の要因 13

事故原因に関するReasonの「スイスチーズ」モデル事故原因に関するReasonの「スイスチーズ」モデル目に見える失敗（active failure）による穴もあれば危険潜在的な欠陥（latent conditions）による穴もある損害一連の防護策，障壁，安全策による「システムの防護」 14

Reasonの防護策 潜在的な有害事象患者方針の立案訓練標準化単純化自動化器具・装置，設計の改善 Source: Veteran Affairs (US) National Center for Patient Safety 15

高信頼性組織（HRO）の特徴 失敗に対する事前の対策回復力を高める取り組み任務に対する敏感さ安全の文化 16

HROの理論から導き出された重要な原則 均一で揺るぎない安全の文化を維持する最適な構造と手順を採用する個人及びチームに対して十分かつ継続的な訓練を提供する組織学集と安全管理を徹底して行う 17

航空母艦：典型的なHRO 数多くある危険要因にもかかわらず，空母では失敗の記録がほとんどみられない Source: Gaba 18

医療はHROから学ぶことができる 医療は他産業とは異なるが（例：飛行機の中での業務ではない），学べることも多い：他産業での成功例から - 成功につながった要因は何であったか？他産業での失敗例から - 通常は高い信頼性を誇る環境において，大惨事はどのようにして起こるのか？ 19

要約医療は複雑である何か失敗があった場合，システムズアプローチを採用すれば，患者安全の点でパーソンアプローチよりはるかに有益となる 20

トピック 3 システムとその複雑さが患者管理にもたらす影響を理解する

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