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Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007

Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007. introduction. Pneumopathies communautaires Inclusion: >18 ans, PAC en diagnostic principal Exclusion: immunodéprimé, mucoviscidose, tuberculose, nosocomial Service des Urgences

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Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007

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Presentation Transcript

  1. Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007

  2. introduction • Pneumopathies communautaires • Inclusion: >18 ans, PAC en diagnostic principal • Exclusion: immunodéprimé, mucoviscidose, tuberculose, nosocomial • Service des Urgences • Évaluation d’un algorithme de prise en charge guidée par la Procalcitonine • Objectif principal: utilisation d’antibiotiques • % de patients traités • Durée des traitements • Objectif secondaire • Devenir clinique: suivi de 6 semaines • Mesures biologiques

  3. Diagnostic: • Nouvel infiltrat radiologique + 1 parmi: toux, expectoration, dyspnée, fièvre, râles auscultatoires, GB >10 G/L ou < 4 G/L • Randomisation à l’inclusion • Groupe standard: pas de PCT communiquée • Groupe PCT: • PCT à l’inclusion puis à h6-h24 si pas d’Antibiotiques puis à j4, 6, 8 • ‘recommandations’ d’utilisation d’Antibiotiques PCT < 0,1 µg/L infection improbable [ 0,1 - 0,25 ] peu probable [0,25 - 0,5 ] possible > 0,5 très probable

  4. Caractéristiques des patients

  5. Utilisation d’antibiotiques

  6. 5,8j 12,9

  7. Analyse de coût • PCT = 50 $ • 4 dosages par patient + 100 $ par patient

  8. Discussion 1: PCT- CRP sepsis bactérien - inflammation sepsis bactérien - viral • Simon, review, CID 2004 • Sepsis/ infection bactérienne: Se = 88%; Sp = 81% • Sepsis/ Infection virale: Se = 92%; Sp = 73% • Pas d’information précise sur l’utilisation de la CRP dans les deux groupes

  9. Discussion 2: matériel et méthode • Recrutement de patients hospitalisés • Age moyen = 70 ans, comorbidités • Étude en cours pour l’ambulatoire • Briel, Christ-Cain, protocol, BMC fam Pract 2005 • Recrutement aux urgences • Mais 60% de patients FINE ≥ IV • 13% de patients admis en réanimation • Open interventionnal trial • ‘Recommandations’ aux praticiens • pas de protocoles d’antibiothérapie établis • Pas de précision sur l’utilisation de la CRP • Simple aveugle… • Équipe formée à la PCT: nbx travaux… • Christ-Crain, Lancet 2004

  10. Discussion 2: matériel et méthodes: seuils de PCT • Déduits de Christ-Crain, Lancet 2004 • Très bas!!! • PCT > 0,25: infection bactérienne possible • PCT > 0,5: infection bactérienne très probable • Adaptés aux infections légères et modérées • Seuils différents en réanimation: • Cutoff = 0,6; Urgate, ccm 1999 • Cutoff = 1; Aouifi, ccm 2000; 2000; Muller, ccm 2000 • Cutoff = 2; Suprin, icm 2000 • Cutoff = 3,3; Selberg, ccm 2000 • Cutoff = 4,5; Chopin, Floccard, ccm 2006

  11. Discussion 3: résultats • Durée d’AB du groupe contrôle = 13,1j • Plus que les recommandations ATS 2001 (7 à 10j) • Autant que la pratique courante Mandell, CID 2003 • Dans le groupe PCT: durée moyenne = 5,8j durée quand traitement = 6,8j • Moins que les recommandations+++ • Prévalence des infections virales? • Prévalence des faux positifs?

  12. recommandations ATS: AJRCCM 2001Pneumopathies communautaires • Durée d’antibiothérapie: • Selon le terrain • Selon la réponse au traitement • Pneumocoque, Haemophilus,…: 7 à 10j • Intracellulaires dont Legionella: 10 à 14j • Pneumopathies nécrosantes: plus de 14j

  13. PAC, 538 patients • Levofloxacine: 750 mg/j x 5j vs 500 mg/j x 10j • Taux de succès clinique idem: 92,1% vs 91,1% ns • Taux d’éradication microbiologique idem: 93,2% vs 92,4% ns CID 2003

  14. Recommandations IDSA CID 2007 Arrêt des Antibiotiques • Durée du traitement des PAC • Au moins 5 jours de ttt • Apyrexie depuis 48h • Pas plus d’un signe clinique de PAC n’intègrent pas les marqueurs biologiques

  15. Discussion 4: Analyse de coût • Surcoût de +100$ dans le groupe PCT (p<0,001) • Antibiothérapie basée sur les recommandations ATS 2001 et IDSA 2003 • Grandes différences!! Quinolones respiratoires +++ • Antibiotiques prescrits non détaillés • Libre pratique des cliniciens • Évolution des pratiques depuis • Nouvelles recommandations ATS 2005 et IDSA 2007 • Nouvelles molécules plus présentes • Coût élevé de ces molécules++ • Économies sur la CRP?

  16. Discussion: les conflits d’intérêts • Pr Beat Müller • Dernier auteur • 28 références pubmed sur la PCT • BPCO, IRB, PAC, PNAVM, urgences, réanimation, ambulatoire, fondamental, review…. Déclare 70 000 $ de conflits d’intérêts de 2003 à 2005 venant de Brahms

  17. conclusion • La PCT permet une diminution du nombre de patients traités et de la durée des traitements • Problème de la durée du ttt des PAC • Tendance à la diminution de la durée de l’antibiothérapie • Pas de recommandations quand aux marqueurs biologiques • Antibiothérapie ‘sur mesure’ • Sans différence dans le devenir du patient • Idem sur les PAC sévères+++ • Avec un surcoût à réévaluer

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