功能失调性子宫出血

1. 功能失调性子宫出血 湖南省人民医院妇科 李劼

2. 定 义 • 简称：功血 • 指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血

3. 月经失调的基本概念

4. 分 类 • 无排卵性功能失调性子宫出血 • 排卵性月经失调 GO！

5. 下丘脑-垂体-卵巢轴 功能调节 无排卵性功能失调性子宫出血 • 病理生理 靶细胞效应异常 卵巢不排卵

6. 无排卵性功能失调性子宫出血 青 春 期 功 血 • 在青春期： • 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 • 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 • FSH呈持续低水平 • 无促排卵性LH高峰形成 • 不排卵

7. 无排卵性功能失调性子宫出血 绝经过渡期功血 • 在绝经过渡期： • 卵巢功能不断衰退 • 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 • 卵泡发育受阻 • 不能排卵

8. 无排卵性功能失调性子宫出血 • 发病机制 无排卵 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血 低水平雌激素维持在阈值水平 高水平雌激素且维持在有效浓度 间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌

9. 无排卵性功能失调性子宫出血 子宫内膜出血自限机制缺陷 • 组织脆性增加 • 子宫内膜脱落不完全致修复困难 • 血管结构与功能异常 • 凝血与纤溶异常 • 血管舒张因子异常

10. 无排卵性功能失调性子宫出血 • 子宫内膜病理改变 子宫内膜增生症 1、单纯型增生 2、复杂型增生 3、不典型增生 1、增生期子宫内膜 2、萎缩型子宫内膜

11. 图一 子宫内膜单纯型增生

12. 图二 子宫内膜复杂型增生

13. 图三 子宫内膜不典型增生

14. 排 卵 性 月 经 失 调 分类 • 黄体功能不足 • 子宫内膜不规则脱落

15. 排 卵 性 月 经 失 调 黄体功能不足 • 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短

16. 排 卵 性 月 经 失 调 • 发病机制 对垂体及下丘脑正反馈不足 神经内分泌调节功能紊乱 卵泡期FSH缺乏 卵泡发育缓慢 雌激素 LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷 子宫内膜分泌反应不足 排卵后黄体发育不全 孕激素 卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷 排卵后颗粒细胞黄素化不良 卵巢发育不良 孕激素 高催乳激素血症 生理性因素

17. 排 卵 性 月 经 失 调 病理： • 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 • 间质水肿不明显 • 腺体与间质发育不同步

18. 排 卵 性 月 经 失 调 子宫内膜不规则脱落 • 有排卵 • 黄体发育良好 • 但萎缩过程延长 • 导致子宫内膜不规则脱落

19. 排 卵 性 月 经 失 调 • 发病机制 • 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 • 或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全 • 内膜持续受孕激素影响 • 以致不能如期完整脱落

20. 排 卵 性 月 经 失 调 病理: • 月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜 • 常表现为混合型子宫内膜

21. 诊 断 1．病史 • 异常子宫出血的类型、发病时间； • 出血前有无停经史及以往治疗经过； • 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史； • 全身与生殖系统有无相关疾病。

22. 2．体格检查 诊 断 • 包括妇科检查和全身检查 • 排除生殖器官及全身性器质性病变

23. 诊 断 3．辅助检查 • （1）子宫内膜取样； • 诊断性刮宫 • 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 • 适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 • 子宫内膜活组织检查

24. 诊 断 • （2）盆腔B型超声检查； • （3）宫腔镜检查； • （4）基础体温呈单相型； • （5）激素测定月经周期黄体期合适时间 • （第21日）测定： • 1、血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近 • 期有排卵； • 2、测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺 • 功能以排除其他内分泌疾病。

25. 诊 断 • （6）妊娠试验； • （7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌； • （8）感染病原体检测； • （9）血红细胞计数及血细胞比容：了解 • 贫血情况； • （10）凝血功能测定。

26. 诊 断 要 点 无排卵型功血(一) • 多见于青春期和更年期妇女。 • 子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 • 妇科检查子宫正常大小，出血时质地较软。 • 基础体温呈单相型。

27. 诊 断 要 点 无排卵型功血(二) • 经前或经期刮宫子宫内膜为增生期或增生过长，无分泌期变化。 • 激素测定：大多数雌激素偏高，孕酮缺乏。 • 宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查：若出血期，宫颈黏液有羊齿状结晶提示该时为无排卵；阴道脱落细胞涂片一般表现为中、高度雌激素影响。 • 凝血因素

28. 诊 断 要 点 有排卵型功血（一） • 多数发生于育龄期妇女，常有不孕或早期流产病史 • 周期缩短，月经频发，月经间隔时间正常，但经期延长 • 妇科及B超检查：子宫及双侧卵巢正常 • 子宫内膜病理检查：月经中期出血内膜部分呈同步延迟的分泌不足，月经第5-6天仍见分泌期改变

29. 诊 断 要 点 有排卵型功血（二） • 基础体温呈双相型 • 激素测定：孕激素偏低或正常 • 宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查

30. 鉴 别 诊 断 • 与妊娠有关的出血 • 生殖器官肿瘤 • 生殖器官感染 • 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 • 全身性疾病 • ——如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等

31. 一 般 治 疗 • 预防感染 • 纠正贫血 • 加强营养，保证休息

32. 药物治疗 - 功血的一线治疗 （一）无排卵性功能失调性子宫出血

33. 治疗原则: 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量， 防止子宫内膜病变

34. 1. 止血 • 少量出血患者： • 使用最低有效量激素 • 大量出血患者： • 要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断

35. (1)孕激素: • 作用机制： 子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用 • 适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者

36. (1)孕激素: • 常用的为17-羟孕酮衍生物(甲羟孕酮，甲地孕酮)和19-去甲基睾酮衍生物(炔诺酮，双醋炔诺酮等)。可选用炔诺酮(妇康片)5～7.5mg口服，每6小时一次，一般用药4次后出血量明显减少或停止，改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量，直至维持量每日5mg，持续用到血止后20日左右停药，停药后3-7日发生撤药性出血。

37. (2)雌激素: • 适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 • 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者

38. (2)雌激素: • 多选用妊马雌酮l.25～2.5mg，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25mg/d；也可用己烯雌酚1-2mg，每6-8小时一次，血止后每3日递减1/3量，维持量每日1mg，血止后20天停药。血止后2周开始加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停药。停药后3-7日发生撤药性出血。

39. (3）雄激素： 适用于绝经过渡期功血,拮抗雌激素作用,大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。

40. (4)联合用药: • 青春期功血:人工周期；生育期无生育要求 采用孕激素占优势的口服避孕药，每日一片，共21日停药。 • 围绝经期功血: 具体用三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共21日停药。可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血.

41. (5)其他: 非甾体类抗炎药物和其他止血药物: 安络血 止血敏 氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲环酸等

42. (6)诊断性刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血。既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前常规刮宫.

43. 2. 调整月经周期 • 青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期. • 对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生. • 一般连续用药3个周期

44. 1）雌、孕激素序贯法 • 通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 黄体酮10mg/d 雌激素 停药 出血 撤药性出血 用药日期 1 5 10 15 21 人工周期日数 6 10 15 20 25

45. 1）雌、孕激素序贯法 • 己烯雌酚1mg/d或妊马雌酮（结合型雌激素）0.625mg/d，于出血第5日起，每晚1次，连服20~22日，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg/d肌注(或甲羟孕酮8-10mg/d口服)，两药同时用完，停药后3-7日出血。于出血第5日重复用药，一般连续使用3个周期。

46. 2）雌、孕激素联合法 • 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血 • 低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程 • 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法

47. 2）雌、孕激素联合法 • 可用复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量,于出血第5日起，每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少 • 连用3个周期

48. 3）后半周期疗法 • 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 • 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程 黄体酮10mg/d 停药 出血 撤药性出血 周期日期 6 10 15 20 25 用药日数 1 5 10

49. 3. 促排卵 • 青春期一般不提倡使用促排卵药物 • 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵

50. 3. 促排卵 氯米芬(cc): • 适用于体内有一定水平雌激素的患者 • 出血第5日起，每晚服50mg，连续5日 • 若排卵失败，可重复用药，剂量渐增至100mg/d • 内源性雌激素不足，可配伍少量天然雌激素 • 一般连用3个月，以免发生卵巢过度刺激综合征 或引起多胎妊娠