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Hépatites fulminantes

Hépatites fulminantes. M AFKIR DESC réanimation médicale Lyon janvier 2010. Urgence : mortalité spontanée sans transplantation: 80 à 85 %. . Définitions . Hépatite aigue sévère : TP < 50% ou INR > 1,7 Hépatite fulminante : délai ictère - encéphalopathie hépatique < 15 jours

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Hépatites fulminantes

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Presentation Transcript

  1. Hépatites fulminantes M AFKIR DESC réanimation médicale Lyon janvier 2010

  2. Urgence : mortalité spontanée sans transplantation: 80 à 85 %.

  3. Définitions • Hépatite aigue sévère : TP < 50% ou INR > 1,7 • Hépatite fulminante : délai ictère - encéphalopathie hépatique < 15 jours • Hépatite subfulminante : délai ictère -encéphalopathie entre 15 jours et 3 mois. Bernuau J et al . Fulminant and subfulminantliverfailure: definitions and causes. SeminLiver Dis 1986;6:97-106. Dans la littérature anglo-saxonne : pas de consensus • Acute liverfailure : HF et HSF (sub acute liverfailure ) • early acute liverinsufficiency : insuffisance hépatique aigue sévère

  4. L’encéphalopathie hépatique est classée en plusieurs grades : • grade 1 : ralentissement idéomoteur • grade 2 : flapping • grade 3 : confusion • grade 4 : coma • La sévérité du coma est classée en quatre stades : • stade 1 : réactif à la stimulation vocale • stade 2 : absence de réactivité aux stimuli vocaux mais réactions adaptées aux stimuli nociceptifs • stade 3 : absence de réactions aux stimuli vocaux et réponse non adaptée aux stimuli nociceptifs • stade 4 : mort encéphalique

  5. EPIDEMIOLOGIE • Absence de registre en France et en Europe • registre nord-américain : 10 dernières années • 200 cas /an , 6% de mortalité d’origine hépatique Lee WM et al : Acute liverfailure:Summary of a workshop. Hepatology 2008

  6. Principales évolutions observées des 20 dernières années en France • globale de l’incidence des insuffisances hépatiques aiguës graves • de l’incidence des hépatites fulminantes B • de la proportion des réactivations des hépatite chronique B • de la proportion représentée par l’intoxication par le paracétamol • Disparition des insuffisances hépatiques aiguës secondaires à l’halothane • Apparition des cas d’hépatite fulminante E « autochtones » DURAND Hépato-gastro  2009

  7. Circonstances de découverte • Asthénie suivie d’un ictère et une détérioration progressive et rapide des fonctions supérieures. • Circonstance étiologique : intoxication au paracétamol • Complications: défaillance multiviscérale d’installation rapide.

  8. Complications • Neurologiques: Œdème cérébral , engagement cérébral • première cause de décès • Signes cliniques: bradycardie, HTA, hyperventilation, anomalies du reflexe pupillaire( tardifs)

  9. Insuffisance rénale oligonaurique: • Multifactorielle: NTA , sd hépatorénal , toxicité médicamenteuse ( paracétamol) • Créatininémie plus fiable que la valeur de l’urée ( défaut de synthèse). • Complications pulmonaires: • Infectieuse • Œdème pulmonaire hémodynamique • SDRA • Complications cardiovasculaires: • Syndrome hyperkinétique avec éffondrement des RVS

  10. Complications infectieuses: • diminution de la synthèse du complémént ,altération de la phagocytose. • Fièvre et hyperleucocytose inconstantes. • Infections bactériennes plus fréquentes : 80 % • Prédominance des BG+ les 2 premières semaines • Complications métaboliques: • Hypoglycémie : surveillance rapprochée de la glycémie • Hypophosphorémie, hypomagnésemie , hyponatrémie, hypokaliémie ,hypocalcémie.

  11. Etiologies • intoxication au paracétamol +++ • La plus fréquente • Classiquement :dose toxique : 150mg/kg • mais aussi des doses moindres (4 g/j à 6 g/j ) et répétée s pendant plusieurs jours consécutifs • principaux facteurs favorisant l’hépatotoxicité du paracétamol • le jeûne, la dénutrition, • une consommation excessive d’alcool • la prise de médicaments inducteurs enzymatiques ou ayant une toxicité hépatique directe • Intervalle libre de quelques heures • Les transaminases augmentent vers la 12ème heure, pic maximal et l’IHA vers le 3ème jour • Insuffisance rénale aigue associée (NTA, fonctionnelle)

  12. Bilan étiologique Bilan de première intention • Virus • IgM VHA • IgMHBc, AgHBs • Médicaments ou toxiques • Dosage sanguin et urinaire des principaux toxiques • Paracétamolémie • Amphétamines • Cocaïne • Autre si orientation à l’interrogatoire • Échographie hépatique • Hépatopathie chronique sous-jacente • Veines sus-hépatiques • Numération formule sanguine plus plaquettes • Électrocardiogramme, échocardiographie (selon le contexte clinique )

  13. Bilan de seconde intention • Virus rares • IgM VHE, PCR VHE • IgM HSV 1 et 2, PCR HSV 1 et 2 • PCR Parvovirus B19 (foie et sang) • IgM VZV, PCR VZV • Maladie auto-immune • Gammaglobuline • Anticorps anti-tissus • Anticorps antinucléaires, antimuscle lisse, • anti-LKM1, • Métabolisme du cuivre • Cuprémie, cuprurie, ceruloplasmine • Détermination génétique du gène ATP7B • Biopsie hépatique par voie transjugulaire

  14. Prise en charge thérapeutique • Transplantation hépatique = traitement de référence • Quand ? Compromis optimal entre deux extrêmes: Transplanter par excès décès en liste d’attente  identifier les malades ayant un pronostic défavorable avec un traitement médical à un stade suffisamment précoce pour avoir le temps d’obtenir un greffon compatible • Survie après transplantation à 1 an et 5 ans est respectivement de 69 et 63% ( 83 et 72% pour les maladies chroniques du foie) (registre européen de TH)

  15. Prise en charge thérapeutique transplantation hépatique • Contre-indications absolues : • Sepsis non contrôlé • Acidose métabolique non corrigeable • défaillance multiviscérale • Hypotension réfractaire et une pression de perfusion cérébrale constamment inférieure à 40 mmHg. • Contre-indications relatives : • Thrombose de la veine porte ou mésentérique.

  16. Prise en charge thérapeutique transplantation hépatique • 2 techniques : • Transplantation hépatique orthotopique. • Transplantation hépatique auxiliaire: greffon partiel (lobe droit en général) • Survie moindre que la TH orthotopique : 52 et 49% à 1 an et 5 ans respectivement ( registre européen de TH) • Critères de sélection habituellement retenus pour réaliser une transplantation auxiliaire : • Insuffisance hépatique aiguë avec un fort potentiel de régénération (hépatite au paracétamol, hépatite médicamenteuse de mécanisme toxique, hépatite aiguë A, hépatite aiguë B, stéatose microvésiculaire) • Absence de maladie chronique du foie sous jacente • Age du receveur inférieur à 50 ans • défaillances viscérales controlables. • Greffon de qualité optimale

  17. Prise en charge thérapeutique Traitement des complications Œdème cérébral : Quel monitorage ? • Mesure de la PIC: controversé • Intéressant chez les patients à haut risque : encéphalopathie grade III et IV avec hyperammoniémie > 150 mmol/l surtout chez les patients en attente de transplantation. • Capteur épidural , parait le choix le plus approprié , moins précis MuruganRaghavanNeurocrit. Care 2006;04:179–189 • Le Doppler transcrânien, méthode non invasive : prédominance de l’hypoperfusion cérébrale , IP > 1,6 = mauvais pronostic . • SVJO2

  18. Thérapeutiques préventives non spécifiques : tète à 30° , sédation ,ventilation… • Osmothérapie ( mannitol , SSH) • hypothermie modérée 32 -33 °C Dayton and al review Intensive Care Med 2009 • Indométhacine : diminue la pic sans altérer la perfusion ou le métabolisme cérébral . traitement de sauvetage pour les HTIC incontrolées. Tofteng F J Cereb Blood Flow Metab 2004 • phénytoine : diminuerait la fréquence des crises convulsives infra cliniques

  19. Murugan Raghavan Neurocrit. Care 2006;04:179–189

  20. Prise en charge thérapeutique Traitement des complications • Correction des désordres métaboliques. • Nutrition : entérale si possible • Antibioprophylaxie : encéphalopathie grade II , incidence moindre d’infection , pas de différence en terme de survie Rolando N et al. Hepatology 1993;17:196—201. • décontamination digestive : pas de bénéfice Rolando N LiverTransplSurg. 1996 Jan;2(1):8-13. • Instabilité hémodynamique : privilégier les colloïdes ( albumine ) , vasopresseurs en cas de non réponse. • EER : HDFVVC diminue l’œdème cérébral

  21. Prise en charge thérapeutique : Place de la N-acetylcystéine • Dans l’intoxication au paracétamol : • Traitement de première intention • Contribue à restaurer les réserves hépatiques de glutathion et à limiter les effets délétères des métabolites réactifs du paracétamol. • d’autant plus efficace qu’elle est débutée précocement ( 8 à 24h ) . Toutefois, • son administration reste justifiée même après 24h . • traitement prolongé ( 72h ) avec des doses élevée interfère avec les fonctions normales du métabolisme hépatique et empêche la régénération hépatique Yang R Prolonged treatment with N-acetylcystine delays liver recovery fromacetaminophenhepatotoxicity.Crit Care. 2009;13(2):

  22. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stagenon-acetaminophen acute liverfailure Lee WM et al Gastroenterology. 2009 Sep;137(3):856-64 • Etude prospective ,randomisée , en double aveugle • multicentrique 24 centres US , entre 1998 et 2006 • 173 patients présentant une HF non liée au paracétamol .

  23. Analyse sous groupes : survie à 3 semaines

  24. Traitements specifiques • Efficacité= précocité= Dc étiologique • Paracétamol : N-acetylcystéine : 150 mg/kg en intraveineux en 30—45 minutes dans 250 cc de G5 %, puis 50 mg/kg en 4 heures dans 500 cc de G5 %, puis 100 mg/kg dans 1 l de G5 % en 16 heures. Dernière dose renouvelée tous les 24 heures jusqu’à amélioration de la fonction hépatique. • HVB : en cas de réactivation virale B : Lamuvidine 100 mg/j • Herpes Varicelle-Zona : Acyclovir : 10 mg/kg×3 par jour i.v. efficace si précoce • Auto-immune : Si insuffisance hépatique modérée : prednisolone 1 mg/kg par jour. • Wilson aigu : forme peu sévère ou modérément sévère: D-penicillamine

  25. Permet l’épuration des toxines non hydrosolubles • ayant une forte affinité pour l’albumine. • circuit d’épuration extrarénale conventionnelle • un circuit spécifique : • dialysat enrichi en albumine. • membrane semiperméable spécifique • colonne de charbon activé: qui fixe à son tour • les toxines et régénère l’albumine.

  26. Etude FULMAR Saliba F et al. AASLD 2008; abstract • multicentrique, contrôlée, Française • Groupe MARS 53 patients / Placebo 49 patients

  27. Prise en charge thérapeutiquesuppléance hépatique : MARS • améliore significativement les paramètres hémodynamiques : RVS , PAM • pourrait réduire l’encéphalopathie métabolique et l’œdème cérébral . • pourrait faciliter l’accès à la transplantation Schmidt LE et al. LiverTranspl 2003; 9: 290

  28. CONCLUSION • Urgence diagnostique et thérapeutique : • Prise en charge spécialisée : Dialyse à l’albumine , transplantation hépatique. • Intérêt de la N acetyl-cysteine administré précocement même en dehors de l’intoxication au paracétamol. Durée optimale ?

  29. Bibliographie • C. Colin Prise en charge des hépatites aiguës jusqu’à latransplantation hépatique Reanimation (2007) 16, 612—617 • P. Ichai Transplantation hépatique pour hépatite fulminante Gastroentérologie Clinique et Biologique (2009) 33, 51—60 • C. Francoz, F. Durand Insuffisance hépatique aiguë EMC hépatologie 2009 • Lee WM et al : Acute liverfailure:Summary of a workshop. Hepatology 2008 • DURAND Hépato-gastro  2009 • MuruganRaghavanNeurocrit. Care 2006;04:179–189 • Tofteng F J Cereb Blood Flow Metab 2004 • Lee WM et al Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stagenon-acetaminophen acute liverfailureGastroenterology. 2009 Sep;137(3):856-64 • Saliba F et al. Etude FULMAR AASLD 2008; abstract • Schmidt LE et al. LiverTranspl 2003; 9: 290

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