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FINANCES HOSPITALIERES POUR NON FINANCIERS

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FINANCES HOSPITALIERES POUR NON FINANCIERS

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Presentation Transcript

  1. FINANCES HOSPITALIERES POUR NON FINANCIERS • I. Le budget • II. La CCAM • III. La TAA • IV. L’EPRD

  2. I. LE BUDGET

  3. Le dispositif actuel d'allocation de ressources aux hôpitaux Parlement • Loi de financement de la • sécurité sociale Ministères Budget, Santé, Affaires sociales • définition des politiques • fixation taux d'évolution • allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets • fixation des tarifs Agences régionales de l'hospitalisation budget Etablissements sanitaires ONDAM enveloppes nationales dotations régionales

  4. Sécurité sociale, assurance maladie et ONDAM pour 2003 PIB 2003 = 1 557,2 milliards € Dépenses Séc.Soc/PIB : 21,3 % AM/Séc.Soc : 41,6 % Hôpitaux+PSPH/AM : 55,7 %

  5. Financement et mission des établissements de santé

  6. Un système ascendant et descendant • Ascendant : les hôpitaux, établissements autonomes juridiquement et financièrement, votent leur budget et le soumettent pour approbation à l’ARH ; • Descendant : le Parlement fixe les orientations nationales et le ministre délègue aux ARH des crédits pour financer les établissements publics de santé.

  7. Le calendrier budgétaire (Article L 6145-1 du CSP) COMPTE FINANCIER ARRÊT DU BUDGET 30 JRS APRÈS PUBLICATION LOI SS PROJET DE BUDGET ANNEE N EXECUTION BUDGETAIRE DE L'EXERCICE N DECISIONS MODIFICATIVES RAPPORT D'ORIENTATION ANNEE N CLOTUREDE L'EXERCICE PROCEDURE CONTRADICTOIRE BUDGET N 30 JUIN 15 OCT. 30 NOV. 1ER JANV.30 JUIN 31 DEC. 31 JANV. 30 JUIN ANNEE N -1 ANNEE N ANNEE N + 1

  8. Définition du budget(Article R 714-3-7 du CSP) IL DETERMINE LES DOTATIONS NECESSAIRES A L'HOPITAL POUR REMPLIR LES MISSIONS QUI LUI SONT IMPARTIES DANS LE RESPECT DE SON PROJET D'ETABLISSEMENT EN FONCTION DE SES OBJECTIFS ET DE SES PREVISIONS D'ACTIVITE ACTE PAR LEQUEL SONT PREVUES ET AUTORISEES LES DEPENSES ET LES RECETTES ANNUELLES D'UN ETABLISSEMENT

  9. Les principes budgétaires • Annualité • Unité • Universalité • Spécialité • Equilibre

  10. L’annualité • Traditionnelle en finances publiques (1/01 au 31/12 avec journée complémentaire au 31/01) • Exception : opération d’investissements pluriannuelles et crédits de fonctionnement de quelques mois en cours d’année • Depuis 1996, signature entre les hôpitaux et les ARH de contrats d’objectifs et de moyens – ressources étalées sur plusieurs années

  11. L’unité • Ensemble des recettes et des dépenses présentées dans un document unique • Exception : obligation d’un budget annexe pour certaines activités des hôpitaux

  12. L’universalité • Interdiction absolue de toute compensation ou contraction entre les recettes et les dépenses • Interdiction d’affecter une recette à une dépense particulière. • Exception : subventions, recettes affectées, crédits fléchés…

  13. La spécialité • Les crédits budgétaires ne sont pas accordés globalement mais alloués pour une dépenses précise • Depuis 1991, les crédits sont votés et alloués par groupes : assouplissement de la règle antérieure qui prévoyait une spécialisation par compte

  14. L’équilibre • Equilibre réel (CSP) : interdiction d’inscrire des recettes fictives pour faire face à des dépenses • Equilibre # déficit ou excédent : équilibre au moment du vote du budget, des pertes ou des excédents peuvent être constatés lors de la constatation des résultats

  15. La structure budgétaire BUDGETSANNEXES Fonctionnement Développement SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL SECTION D'INVESTISSEMENT Ressources Emplois Produits Charges

  16. La section d’investissement • La section d ’investissement regroupe essentiellement des opérations qui viennent modifier le patrimoine. • La section d ’investissement est commune à toutes les activités de l ’établissement. • La section d ’investissement regroupe des opérations parfois pluriannuelles • Les crédits non consommés à la clôture de l ’ exercice peuvent être reportés.

  17. EMPLOIS 1 - Remboursement de la dette 2 -Immobilisations 3 - Reprise sur provisions et intérêts courus 4 - Autres charges Les groupes fonctionnels SECTION D 'INVESTISSEMENT RESSOURCES 1 - Emprunts 2 - Amortissements 3 - Provisions et intérêts courus 4 - Autres produits

  18. La section d’exploitation du budget générale • La section d’exploitation regroupe les opérations de fonctionnement se rapportant à l ’activité principale de l’établissement (soins avec ou sans hospitalisation, enseignement, recherche) • La prévision budgétaire est faite par groupes et la section d’exploitation est votée en équilibre.

  19. DEPENSES 1. Charges de personnel 2. Charges à caractère médical 3. Charges à caractère hôtelier et général 4. Amortissements, provisions, charges financières et exceptionnelles Les groupes fonctionnels SECTION D’EXPLOITATION RECETTES 1. Dotation globale 2. Produits de l'activité hospitalière 3. Autres produits 4. Transferts de charges

  20. Les budgets annexes Ils retracent les opérations d ’exploitation concernant des activités qui présentent un mode de financement ou de fonctionnement particulier • a) La dotation non affectée • b) Les unités de soins de longue durée • c) Les activités à caractère social et médico-social : • - maison de retraite • - centre d ’aide par le travail • - service de soins infirmiers à domicile…. • d) Les activités de lutte contre l ’alcoolisme • e) Les structures pour toxicomanes Les budgets annexes ne peuvent pas recevoir de subventions d ’équilibre du budget général

  21. Exemple de section d’exploitation • Transparent projeté

  22. Documents, classes et comptes • Transparent projeté

  23. Exemples de tableaux de bord • Transparent projeté

  24. Le plan comptable, extraits • Transparent projeté

  25. Le versement de la dotation globale 60 % 25 % 15 % 25 5 15 UNE ALLOCATION MENSUELLE = UN DOUZIEME DE LA DOTATION ANNUELLE M+1 M

  26. La notion d’activités subsidiaires(art. L 6145-7 & R 714 3 48 du CSP) • Dans le respect de leurs missions de service public et dans la limite des moyens indispensables à l'exercice de celles-ci, les EPS peuvent, à titre subsidiaire, assurer des prestations de service et exploiter des brevets et licences. • Les produits dégagés par ces activités, peuvent gager des charges non soumises au taux directeur. • En contrepartie, le déficit éventuel de ces activités n'est pas opposableaux collectivités publiques et à l'assurance maladie.

  27. Les limites posées par la jurisprudence • Le tribunal administratif de Rennes (jugement du 18 décembre 1996),confirmé par la Cour Administrative d ’Appel de Nantes du 1er mars 2000 considère qu’une prestation de fourniture de traitement de linge offerte par un centre hospitalier à un établissement de santé privé p.s.p.h. était irrégulière: cette activité ne relève pas des missions principales conférées au S.P.H. par le C.S.P. • Les incertitudes actuelles sur les limites poséespar la jurisprudence à l ’exercice des activités subsidiaires exposent les établissements … à se voir mis en cause dans le cadre de contentieux (cf.. circulaire DH du 7 juillet 2000)

  28. L’ordonnateur et le comptable • Les EPS sont soumis aux dispositions de l'art. 20 du décret du 29/12/62 • Les fonctions d'ordonnateur et de comptable sont incompatibles • Ces prescriptions visent à la fois les comptables-deniers et les comptables-matières Les régisseurs d'avances et de produits ne peuvent pas exercer de fonctions qui incombent à l'ordonnateur Les responsables, des services économiques ne peuvent pas procéder au mandatement

  29. L'Ordonnateur • Le directeur de L'EPS (art. L 714 12 & R 713 41 du CSP) • Il peut déléguer sa signature aux membres du corps de direction, aux fonctionnaires hosp. de cat A ou B, aux pharmaciens des hôpitaux et aux chefs de centre de responsabilité (art. D 714 12 1 & suiv. du CSP) • Il engage, liquide et mandate les charges • Il liquide les créances et émet les titres de produits • Il exerce un droit de surveillance sur la gestion du comptable et peut le requérir de payer une dépense • En cas de carence de l'ordonnateur, le représentant de l'Etat dispose d'un pouvoir de mandatement et de mise en recouvrement d'office (art. L 714 9 du CSP)

  30. Le comptable • Un comptable du Trésor ayant la qualité de comptable principal (art. L 714 15 & R 714 3 51 & suiv. du CSP) • Il prend en charge et recouvre les titres de produits • Il assure le paiement des charges • Il est responsable du maniement des fonds • Il est chargé de la tenue de la comptabilité du poste comptable qu'il dirige • Il assiste avec voix consultative aux délibérations du conseil d'administration

  31. Section d ’exploitation et budget annexe redéploiement de crédits entre les groupes fonctionnels augmentation des autorisations de charges liée aux opérations d'ordre effectuées durant la journée complémentaire incorporation des résultats des exercices antérieurs augmentation des autorisations de charges gagées par des produits d'activités subsidiaires augmentation des autorisations de charges entraînant une révision de la DG et des tarifs de prestations Les décisions modificatives

  32. Le PMSI (programme de médicalisation du système d’information) Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO (extension soins de suite et réadaptation : objectif 1° janvier 2001 ) RSS DIM RUM GHM RSA "casemix" • Résumé d'Unité Médicale • Résumé de Sortie Standardisé • Résumé de Sortie Anonyme • Groupe Homogène de Malades • Département d'Information Médicale

  33. L’échelle nationale des coûts 105 points - 1 000 points GHM " calant " n°540 accouchement par voie basse sans complication + 30358 points • Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires. • Depuis 1993, le Ministère a réalisé 6 versions successives de l ’échelle.

  34. Extraits échelles 1998, 1999, 2000

  35. Le coût du point ISA Dépenses constatées au compte administratif retraité n-1 Nombre de point ISA produits

  36. II. LA CCAM(Classification commune des actes médicaux) • Actuellement, deux nomenclatures incomplètes et incompatibles entre elles : - le Catalogue des actes médicaux (CdAM) – nomenclature de codage utilisée dans le cadre du PMSI ; - la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) – nomenclature de tarification. • CCAM : à partir du 1er janvier 2004, outil unique de description et de facturation des actes médicaux, au plan national.

  37. Champ d’application • S’applique aux patients hospitalisés et aux consultants externes • Seront concernés aux 1er janvier 2004 : • les actes de chirurgie et d’anesthésie (K, KC…) • Les actes techniques, les actes d’imagerie (Z, KE, scanners, IRM) • Les actes dentaires (D, SC, SPR) – Mais CCAM non tarifiante pour ces actes au 1/1/04 • Sont exclus dans un premier temps : • les consultations (C, CS…) • Les actes des anatomo-pathologistes (P) • Les actes des sages-femmes (C, SF…) • Les actes des auxiliaires médicaux (AMI, AMC, AMO, AMY, AMP) • Ne sont pas concernés : les actes de biologie (B), qui relèvent de la NABM

  38. Principes généraux • Fondée sur le principe de l’acte global : chaque libellé comprend l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l’acte • Sont également prévus : • Des associations d’actes • Des gestes complémentaires • Des contrôles de compatibilité sont effectués entre ces actes

  39. Structure des codes actes • Contient actuellement 8 000 actes • Actes identifiés par : • un « code acte » (7 caractères) • des attributs variables selon l’acte (9 maximum) • Principaux attributs : • code  activité – différencie les différents intervenants • code phase de traitement – permet de distinguer les différentes phase d’un même traitement • code modificateur – identifie les circonstances particulières de la réalisation de l’acte (nuit, jours fériés, âge du patient…) • code association – renseigné pour les associations d’actes non répertoriées à la CCAM et néanmoins autorisées • Code remboursement exceptionnel – pour les actes habituellement non remboursables et exceptionnellement pris en charge selon le contexte thérapeutique

  40. III. LA TARIFICATION A L’ACTIVITE • Deux systèmes de financement actuels • Hôpitaux publics et PSPH : dotation globale de financement (DG) • Cliniques privées : tarification à la journée et à l’acte réalisé (OQN – objectif quantifié national)

  41. Des systèmes insuffisants • DGF  ne lie que très faiblement le budget à l’activité réalisée. • OQN  le niveau des forfaits de prestations pour le secteur privé varie sur l’ensemble du territoire

  42. Des effets pervers • Les deux systèmes ne sont ni comparables ni compatibles. • Rentes de situation pour certains établissements, pénuries pour les autres. • Insuffisance de financement pour les structures les plus actives et les plus dynamiques, notamment dans le secteur public. • Pas d’incitation à l’amélioration de la qualité. • Limite les coopérations nécessaires entre public et privé. • Frein à la recomposition du paysage hospitalier.

  43. Effets attendus de la réforme • Plus grande médicalisation du financement. • Responsabilisation des acteurs – incitation à s’adapter. • Equité de traitement entre les établissements. • Développement des outils de pilotage : • qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des case-mix) • médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique)

  44. Financements directement liés à l’activité : tarifs par séjours (Groupes homogènes de séjours – GHS -, et suppléments) tarifs par prestations (consultations et actes externes, urgence, PO, HAD) Paiements en sus (médicaments, DM) Autres financements (dotations) Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) Cinq grandes modalités de financement Forfaits annuels(urgence, PO)

  45. Trois modalités de financement directement liées à l’activité

  46. Une mise en œuvre progressive

  47. Quels effets économiques ? • Système inflationniste. • Réglage tarifs/volumes à la discrétion du ministère de la Santé.

  48. Les travaux en cours • Classification en GHS • Echelle nationale des coûts • Prestations inter-établissements • Valorisation des séjours extrêmes • Valorisation de la réanimation • Financement des soins palliatifs • Valorisation des urgences • Prise en compte des médicaments coûteux et des dispositifs médicaux • Evaluation économique des missions d’intérêt général

  49. IV. L’EPRD(Etat des prévisions de recettes et de dépenses)

  50. Contexte et orientation • Cohérence avec « Hôpital 2007 » : T2A, nouvelle gouvernance, relance de l’investissement • Une logique modifiée :activité  recettes  dépenses  moyens