Finances hospitalieres pour non financiers
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FINANCES HOSPITALIERES POUR NON FINANCIERS. I. Le budget II. La CCAM III. La TAA IV. L’EPRD. I. LE BUDGET. Le dispositif actuel d'allocation de ressources aux hôpitaux. Parlement. Loi de financement de la sécurité sociale. Ministères Budget, Santé, Affaires sociales.

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Finances hospitalieres pour non financiers l.jpg
FINANCES HOSPITALIERES POUR NON FINANCIERS

  • I. Le budget

  • II. La CCAM

  • III. La TAA

  • IV. L’EPRD



Le dispositif actuel d allocation de ressources aux h pitaux l.jpg
Le dispositif actuel d'allocation de ressources aux hôpitaux

Parlement

  • Loi de financement de la

  • sécurité sociale

Ministères

Budget, Santé,

Affaires sociales

  • définition des politiques

  • fixation taux d'évolution

  • allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets

  • fixation des tarifs

Agences

régionales de

l'hospitalisation

budget

Etablissements sanitaires

ONDAM

enveloppes

nationales

dotations

régionales


S curit sociale assurance maladie et ondam pour 2003 l.jpg
Sécurité sociale, assurance maladie et ONDAM pour 2003 hôpitaux

PIB 2003 = 1 557,2 milliards €

Dépenses Séc.Soc/PIB : 21,3 %

AM/Séc.Soc : 41,6 %

Hôpitaux+PSPH/AM : 55,7 %



Un syst me ascendant et descendant l.jpg
Un système ascendant et descendant hôpitaux

  • Ascendant : les hôpitaux, établissements autonomes juridiquement et financièrement, votent leur budget et le soumettent pour approbation à l’ARH ;

  • Descendant : le Parlement fixe les orientations nationales et le ministre délègue aux ARH des crédits pour financer les établissements publics de santé.


Slide7 l.jpg

Le calendrier budgétaire hôpitaux

(Article L 6145-1 du CSP)

COMPTE FINANCIER

ARRÊT DU BUDGET 30 JRS

APRÈS PUBLICATION LOI SS

PROJET DE

BUDGET

ANNEE N

EXECUTION BUDGETAIRE DE L'EXERCICE N

DECISIONS MODIFICATIVES

RAPPORT

D'ORIENTATION

ANNEE N

CLOTUREDE L'EXERCICE

PROCEDURE

CONTRADICTOIRE

BUDGET N

30 JUIN 15 OCT. 30 NOV. 1ER JANV.30 JUIN 31 DEC. 31 JANV. 30 JUIN

ANNEE N -1

ANNEE N

ANNEE N + 1


D finition du budget article r 714 3 7 du csp l.jpg
Définition du budget hôpitaux(Article R 714-3-7 du CSP)

IL DETERMINE LES DOTATIONS NECESSAIRES A L'HOPITAL POUR REMPLIR LES MISSIONS QUI LUI SONT IMPARTIES

DANS LE RESPECT DE SON PROJET D'ETABLISSEMENT EN FONCTION DE SES OBJECTIFS ET DE SES PREVISIONS D'ACTIVITE

ACTE PAR LEQUEL SONT PREVUES

ET AUTORISEES LES DEPENSES ET

LES RECETTES ANNUELLES D'UN

ETABLISSEMENT


Les principes budg taires l.jpg
Les principes budgétaires hôpitaux

  • Annualité

  • Unité

  • Universalité

  • Spécialité

  • Equilibre


L annualit l.jpg
L’annualité hôpitaux

  • Traditionnelle en finances publiques (1/01 au 31/12 avec journée complémentaire au 31/01)

  • Exception : opération d’investissements pluriannuelles et crédits de fonctionnement de quelques mois en cours d’année

  • Depuis 1996, signature entre les hôpitaux et les ARH de contrats d’objectifs et de moyens – ressources étalées sur plusieurs années


L unit l.jpg
L’unité hôpitaux

  • Ensemble des recettes et des dépenses présentées dans un document unique

  • Exception : obligation d’un budget annexe pour certaines activités des hôpitaux


L universalit l.jpg
L’universalité hôpitaux

  • Interdiction absolue de toute compensation ou contraction entre les recettes et les dépenses

  • Interdiction d’affecter une recette à une dépense particulière.

  • Exception : subventions, recettes affectées, crédits fléchés…


La sp cialit l.jpg
La spécialité hôpitaux

  • Les crédits budgétaires ne sont pas accordés globalement mais alloués pour une dépenses précise

  • Depuis 1991, les crédits sont votés et alloués par groupes : assouplissement de la règle antérieure qui prévoyait une spécialisation par compte


L quilibre l.jpg
L’équilibre hôpitaux

  • Equilibre réel (CSP) : interdiction d’inscrire des recettes fictives pour faire face à des dépenses

  • Equilibre # déficit ou excédent : équilibre au moment du vote du budget, des pertes ou des excédents peuvent être constatés lors de la constatation des résultats


La structure budg taire l.jpg
La structure budgétaire hôpitaux

BUDGETSANNEXES

Fonctionnement

Développement

SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL

SECTION D'INVESTISSEMENT

Ressources

Emplois

Produits

Charges


La section d investissement l.jpg
La section d’investissement hôpitaux

  • La section d ’investissement regroupe essentiellement des opérations qui viennent modifier le patrimoine.

  • La section d ’investissement est commune à toutes les activités de l ’établissement.

  • La section d ’investissement regroupe des opérations parfois pluriannuelles

  • Les crédits non consommés à la clôture de l ’ exercice peuvent être reportés.


Les groupes fonctionnels l.jpg

EMPLOIS hôpitaux

1 - Remboursement de la dette

2 -Immobilisations

3 - Reprise sur provisions et intérêts courus

4 - Autres charges

Les groupes fonctionnels

SECTION D 'INVESTISSEMENT

RESSOURCES

1 - Emprunts

2 - Amortissements

3 - Provisions et intérêts courus

4 - Autres produits


La section d exploitation du budget g n rale l.jpg
La section d’exploitation du budget générale hôpitaux

  • La section d’exploitation regroupe les opérations de fonctionnement se rapportant à l ’activité principale de l’établissement (soins avec ou sans hospitalisation, enseignement, recherche)

  • La prévision budgétaire est faite par groupes et la section d’exploitation est votée en équilibre.


Les groupes fonctionnels19 l.jpg

DEPENSES hôpitaux

1. Charges de personnel

2. Charges à caractère médical

3. Charges à caractère hôtelier et général

4. Amortissements, provisions, charges financières et exceptionnelles

Les groupes fonctionnels

SECTION D’EXPLOITATION

RECETTES

1. Dotation globale

2. Produits de l'activité hospitalière

3. Autres produits

4. Transferts de charges


Les budgets annexes l.jpg
Les budgets annexes hôpitaux

Ils retracent les opérations d ’exploitation concernant des activités qui présentent un mode de financement ou de fonctionnement particulier

  • a) La dotation non affectée

  • b) Les unités de soins de longue durée

  • c) Les activités à caractère social et médico-social :

    • - maison de retraite

  • - centre d ’aide par le travail

  • - service de soins infirmiers à domicile….

  • d) Les activités de lutte contre l ’alcoolisme

  • e) Les structures pour toxicomanes

Les budgets annexes ne peuvent pas recevoir de subventions d ’équilibre du budget général


Exemple de section d exploitation l.jpg
Exemple de section d’exploitation hôpitaux

  • Transparent projeté


Documents classes et comptes l.jpg
Documents, classes et comptes hôpitaux

  • Transparent projeté


Exemples de tableaux de bord l.jpg
Exemples de tableaux de bord hôpitaux

  • Transparent projeté


Le plan comptable extraits l.jpg
Le plan comptable, extraits hôpitaux

  • Transparent projeté


Le versement de la dotation globale l.jpg
Le versement de la dotation globale hôpitaux

60 %

25 %

15 %

25

5

15

UNE ALLOCATION MENSUELLE

=

UN DOUZIEME DE LA DOTATION ANNUELLE

M+1

M


La notion d activit s subsidiaires art l 6145 7 r 714 3 48 du csp l.jpg
La notion d’activités subsidiaires hôpitaux(art. L 6145-7 & R 714 3 48 du CSP)

  • Dans le respect de leurs missions de service public et dans la limite des moyens indispensables à l'exercice de celles-ci, les EPS peuvent, à titre subsidiaire, assurer des prestations de service et exploiter des brevets et licences.

  • Les produits dégagés par ces activités, peuvent gager des charges non soumises au taux directeur.

  • En contrepartie, le déficit éventuel de ces activités n'est pas opposableaux collectivités publiques et à l'assurance maladie.


Les limites pos es par la jurisprudence l.jpg
Les limites posées par la jurisprudence hôpitaux

  • Le tribunal administratif de Rennes (jugement du 18 décembre 1996),confirmé par la Cour Administrative d ’Appel de Nantes du 1er mars 2000 considère qu’une prestation de fourniture de traitement de linge offerte par un centre hospitalier à un établissement de santé privé p.s.p.h. était irrégulière: cette activité ne relève pas des missions principales conférées au S.P.H. par le C.S.P.

  • Les incertitudes actuelles sur les limites poséespar la jurisprudence à l ’exercice des activités subsidiaires exposent les établissements … à se voir mis en cause dans le cadre de contentieux (cf.. circulaire DH du 7 juillet 2000)


L ordonnateur et le comptable l.jpg
L’ordonnateur et le comptable hôpitaux

  • Les EPS sont soumis aux dispositions de l'art. 20 du décret du 29/12/62

  • Les fonctions d'ordonnateur et de comptable sont incompatibles

  • Ces prescriptions visent à la fois les comptables-deniers et les comptables-matières

Les régisseurs d'avances

et de produits ne peuvent pas exercer de fonctions qui incombent à l'ordonnateur

Les responsables, des services économiques ne

peuvent pas procéder au mandatement


L ordonnateur l.jpg
L'Ordonnateur hôpitaux

  • Le directeur de L'EPS (art. L 714 12 & R 713 41 du CSP)

  • Il peut déléguer sa signature aux membres du corps de direction, aux fonctionnaires hosp. de cat A ou B, aux pharmaciens des hôpitaux et aux chefs de centre de responsabilité (art. D 714 12 1 & suiv. du CSP)

  • Il engage, liquide et mandate les charges

  • Il liquide les créances et émet les titres de produits

  • Il exerce un droit de surveillance sur la gestion du comptable et peut le requérir de payer une dépense

  • En cas de carence de l'ordonnateur, le représentant de l'Etat dispose d'un pouvoir de mandatement et de mise en recouvrement d'office (art. L 714 9 du CSP)


Le comptable l.jpg
Le comptable hôpitaux

  • Un comptable du Trésor ayant la qualité de comptable principal (art. L 714 15 & R 714 3 51 & suiv. du CSP)

  • Il prend en charge et recouvre les titres de produits

  • Il assure le paiement des charges

  • Il est responsable du maniement des fonds

  • Il est chargé de la tenue de la comptabilité du poste comptable qu'il dirige

  • Il assiste avec voix consultative aux délibérations du conseil d'administration


Les d cisions modificatives l.jpg

Section d ’exploitation et budget annexe hôpitaux

redéploiement de crédits entre les groupes fonctionnels

augmentation des autorisations de charges liée aux opérations d'ordre effectuées durant la journée complémentaire

incorporation des résultats des exercices antérieurs

augmentation des autorisations de charges gagées par des produits d'activités subsidiaires

augmentation des autorisations de charges entraînant une révision de la DG et des tarifs de prestations

Les décisions modificatives


Le pmsi programme de m dicalisation du syst me d information l.jpg
Le PMSI (programme de médicalisation du système d’information)

Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO (extension soins de suite et réadaptation : objectif 1° janvier 2001 )

RSS

DIM

RUM

GHM

RSA

"casemix"

  • Résumé d'Unité Médicale

  • Résumé de Sortie Standardisé

  • Résumé de Sortie Anonyme

  • Groupe Homogène de Malades

  • Département d'Information Médicale


L chelle nationale des co ts l.jpg
L’échelle nationale des coûts d’information)

105 points

-

1 000 points

GHM " calant " n°540

accouchement

par voie basse sans complication

+

30358 points

  • Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires.

  • Depuis 1993, le Ministère a réalisé 6 versions successives de l ’échelle.



Le co t du point isa l.jpg
Le coût du point ISA d’information)

Dépenses constatées au compte administratif retraité n-1

Nombre de point ISA produits


Ii la ccam classification commune des actes m dicaux l.jpg
II. LA CCAM d’information)(Classification commune des actes médicaux)

  • Actuellement, deux nomenclatures incomplètes et incompatibles entre elles :

    - le Catalogue des actes médicaux (CdAM) – nomenclature de codage utilisée dans le cadre du PMSI ;

    - la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) – nomenclature de tarification.

  • CCAM : à partir du 1er janvier 2004, outil unique de description et de facturation des actes médicaux, au plan national.


Champ d application l.jpg
Champ d’application d’information)

  • S’applique aux patients hospitalisés et aux consultants externes

  • Seront concernés aux 1er janvier 2004 :

  • les actes de chirurgie et d’anesthésie (K, KC…)

  • Les actes techniques, les actes d’imagerie (Z, KE, scanners, IRM)

  • Les actes dentaires (D, SC, SPR) – Mais CCAM non tarifiante pour ces actes au 1/1/04

  • Sont exclus dans un premier temps :

  • les consultations (C, CS…)

  • Les actes des anatomo-pathologistes (P)

  • Les actes des sages-femmes (C, SF…)

  • Les actes des auxiliaires médicaux (AMI, AMC, AMO, AMY, AMP)

  • Ne sont pas concernés : les actes de biologie (B), qui relèvent de la NABM


Principes g n raux l.jpg
Principes généraux d’information)

  • Fondée sur le principe de l’acte global : chaque libellé comprend l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l’acte

  • Sont également prévus :

  • Des associations d’actes

  • Des gestes complémentaires

  • Des contrôles de compatibilité sont effectués entre ces actes


Structure des codes actes l.jpg
Structure des codes actes d’information)

  • Contient actuellement 8 000 actes

  • Actes identifiés par :

  • un « code acte » (7 caractères)

  • des attributs variables selon l’acte (9 maximum)

  • Principaux attributs :

  • code  activité – différencie les différents intervenants

  • code phase de traitement – permet de distinguer les différentes phase d’un même traitement

  • code modificateur – identifie les circonstances particulières de la réalisation de l’acte (nuit, jours fériés, âge du patient…)

  • code association – renseigné pour les associations d’actes non répertoriées à la CCAM et néanmoins autorisées

  • Code remboursement exceptionnel – pour les actes habituellement non remboursables et exceptionnellement pris en charge selon le contexte thérapeutique


Iii la tarification a l activite l.jpg
III. LA TARIFICATION A L’ACTIVITE d’information)

  • Deux systèmes de financement actuels

  • Hôpitaux publics et PSPH : dotation globale de financement (DG)

  • Cliniques privées : tarification à la journée et à l’acte réalisé (OQN – objectif quantifié national)


Des syst mes insuffisants l.jpg
Des systèmes insuffisants d’information)

  • DGF  ne lie que très faiblement le budget à l’activité réalisée.

  • OQN  le niveau des forfaits de prestations pour le secteur privé varie sur l’ensemble du territoire


Des effets pervers l.jpg
Des effets pervers d’information)

  • Les deux systèmes ne sont ni comparables ni compatibles.

  • Rentes de situation pour certains établissements, pénuries pour les autres.

  • Insuffisance de financement pour les structures les plus actives et les plus dynamiques, notamment dans le secteur public.

  • Pas d’incitation à l’amélioration de la qualité.

  • Limite les coopérations nécessaires entre public et privé.

  • Frein à la recomposition du paysage hospitalier.


Effets attendus de la r forme l.jpg
Effets attendus de la réforme d’information)

  • Plus grande médicalisation du financement.

  • Responsabilisation des acteurs – incitation à s’adapter.

  • Equité de traitement entre les établissements.

  • Développement des outils de pilotage :

  • qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des case-mix)

  • médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique)


Cinq grandes modalit s de financement l.jpg

Financements directement liés à l’activité : d’information)

tarifs par séjours (Groupes homogènes de séjours – GHS -, et suppléments)

tarifs par prestations (consultations et actes externes, urgence, PO, HAD)

Paiements en sus (médicaments, DM)

Autres financements (dotations)

Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC)

Cinq grandes modalités de financement

Forfaits annuels(urgence, PO)




Quels effets conomiques l.jpg
Quels effets économiques ? l’activité

  • Système inflationniste.

  • Réglage tarifs/volumes à la discrétion du ministère de la Santé.


Les travaux en cours l.jpg
Les travaux en cours l’activité

  • Classification en GHS

  • Echelle nationale des coûts

  • Prestations inter-établissements

  • Valorisation des séjours extrêmes

  • Valorisation de la réanimation

  • Financement des soins palliatifs

  • Valorisation des urgences

  • Prise en compte des médicaments coûteux et des dispositifs médicaux

  • Evaluation économique des missions d’intérêt général


Iv l eprd etat des pr visions de recettes et de d penses l.jpg
IV. L’EPRD l’activité(Etat des prévisions de recettes et de dépenses)


Contexte et orientation l.jpg
Contexte et orientation l’activité

  • Cohérence avec « Hôpital 2007 » : T2A, nouvelle gouvernance, relance de l’investissement

  • Une logique modifiée :activité  recettes  dépenses  moyens


Objectif affich un pilotage par les recettes l.jpg
Objectif affiché : un pilotage par les recettes l’activité

  • 1) Un nouveau cadre budgétaire

  • 2) Une nouvelle procédure

  • 3) De nouveaux outils de gestion


D finition de l eprd l.jpg
Définition de l’EPRD l’activité

  • Décret du 29 décembre 1962

  • « … acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes et les dépenses des organismes publics »

  • Outil de prévision budgétaire et financière


Les modifications introduites l.jpg
Les modifications introduites l’activité

  • Disparition du cloisonnement apparent exploitation/investissement

  • Equilibre de l’EPRD par la variation du fonds de roulement

  • Impact affiché de l’exploitation et de l’investissement sur la trésorerie


L architecture de l eprd l.jpg
L’architecture de l’EPRD l’activité

  • TRANSPARENT PROJETE


Le compte de r sultat principal et annexe l.jpg
Le compte de résultat l’activité(principal et annexe)

  • TRANSPARENT PROJETE …


Le tableau de financement l.jpg
Le tableau de financement l’activité

  • TRANSPARENT PROJETE …


Diff rences avec la section d investissement traditionnelle l.jpg
Différences avec la section d’investissement « traditionnelle »

  • Actuellement, un déficit d’exploitation n’obère pas la capacité à investir

  • Avec l’EPRD, un déficit diminue les fonds propres et oblige à repenser les modes de financement des investissements prévus

  • L’EPRD conduit à privilégier les investissements financièrement équilibrés

  • Qu’en penser ?


Le tableau pr visionnel des effectifs r mun r s l.jpg
Le tableau prévisionnel des effectifs rémunérés « traditionnelle »

  • Suppression du tableau des emplois

  • Tableau prévisionnel = PM et PNM dont les rémunérations figurent à l’EPRD

  • Qu’en penser ?


2 une nouvelle proc dure le suivi infra annuel des r alisations l.jpg
2) Une nouvelle procédure : le suivi infra-annuel des réalisations

  • Le CA est tenu informé : de la réalisation des objectifs du COM et du PE ; de l’évolution de l’activité ; du suivi de l’exécution de l’EPRD

  • Information quadrimestrielle des instances et de l’ARH

  • Comparaisons prévisions/réalisations: activité, recettes, dépenses

  • Qu’en penser ?


Une nouveaut cr dits valuatifs et cr dits limitatifs l.jpg

Crédits évaluatifs réalisations

Possibilité d’engager une dépense au-delà des crédits inscrits (sauf chapitres limitatifs et respect de l’enveloppe globale des CRP des activités annexes)

Compensé par un crédit disponible sur un autre compte

Couvert par une recette supplémentaire

Gagé par une modification du résultats prévisionnel

Crédits limitatifs

Chapitres correspondants à la rémunération des personnels permanents

Une nouveauté : crédits évaluatifs et crédits limitatifs



Cr dits valuatifs et cr dits limitatifs une nouveaut l.jpg
Crédits évaluatifs et crédits limitatifs : une nouveauté ?

  • Fongibilité des crédits

  • Une nouveauté hospitalière ? La LOLF (loi organique relative aux lois de finances)


L volution des d cisions modificatives l.jpg

Section d ’exploitation et budget annexe ?

(instrument de souplesse)

Redéploiement de crédits entre les groupes fonctionnels

Augmentation des autorisations de charges liée aux opérations d'ordre effectuées durant la journée complémentaire

Incorporation des résultats des exercices antérieurs

Augmentation des autorisations de charges gagées par des produits d'activités subsidiaires

Augmentation des autorisations de charges entraînant une révision de la DG et des tarifs de prestations

EPDR

(moyen de contrainte)

Si un des chapitres limitatifs est insuffisamment doté

Si une dépense engagée est de nature à bouleverser l’économie générale de l’EPRD

Si le montant total des charges inscrit au compte de résultat des activités annexes est modifié

Si l’évolution de l’activité réelle et/ou du niveau des dépenses est manifestement incompatible avec le respect de l’EPRD

A la demande de l’ARH éventuellement

L’évolution des décisions modificatives


V que penser de l eprd l.jpg
V. Que penser de l’EPRD ? ?

  • Problèmes financiers de l’hôpital : aucune prévisions auparavant ?

  • Aucun suivi infra-annuel ?



Piloter par les recettes une logique financi re l.jpg
Piloter par les recettes : une logique financière ?

  • Activité déterminée par les recettes

  • Contrôle sur les « budgets » hospitaliers

  • Ecart objectifs/résultats : le CA peut demander un audit financier ; la CME et le CTE saisir conjointement le CA ; l’ARH peut demander au CA de voter un plan de redressement

  • Déficit toujours en report de charges


Groupes de d penses et sociologie des tablissements de sant l.jpg
Groupes de dépenses et sociologie des établissements de santé

  • Sociologie des équipes de direction et types de dépenses

  • Pas de médecins dans le comité de direction

  • Quatre instances dirigeantes

  • Les dépenses médicales, variable d’ajustement


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