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Boeing 747 PAN AM Volo 1736 da Los Angeles a Las Palmas 382 passeggeri + 14 PowerPoint Presentation
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Boeing 747 PAN AM Volo 1736 da Los Angeles a Las Palmas 382 passeggeri + 14

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Boeing 747 PAN AM Volo 1736 da Los Angeles a Las Palmas 382 passeggeri + 14

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Presentation Transcript

  1. Boeing 747 KLM Volo 4805 da Amsterdam a Las Palmas 234 passeggeri + 14 Comandante: Jacob Velduyzen van Zanten Tenerife 27 marzo 1977 Boeing 747 PAN AM Volo 1736 da Los Angeles a Las Palmas 382 passeggeri + 14 Comandante: Victor Grubbs 1

  2. Pericolo attentato a Las Palmas (Gran Canaria) • Traffico dirottato a Los Rodeos (Tenerife)

  3. I PILOTIavevano una lunga esperienza di volo (12.000-21.000 ore) • Avevano fretta di ripartire per evitare la sosta obbligatoria • LOS RODEOS: piccolo scalo secondario non attrezzato al traffico di aerei internazionali di grandi dimensioni: 1 pista, 1 via di rullaggio, un’area parcheggio limitata

  4. 14.30 Riaperto Las Palmas. Sono passati 45 minuti dall’atterraggio. Torre di controllo: PAN AM subito dopo KLM Il Comandante KLM accetta (è nervoso per limite massimo di ore di servizio mensile) Scende la nebbia

  5. Numerosi aerei parcheggiati >>> la pista di servizio non è percorribile (pista stretta per Boeing 747, ….)

  6. Il KLM viene autorizzato a proseguire “contro pista”, raggiungere l’estremità e ruotare di 180°. • Anche il PAN AM viene autorizzato a proseguire in coda al KLM e uscire da C3, rientrare nella pista di decollo dalla posizione di partenza

  7. 17.02.08 Torre di controllo: Rullare in pista e uscire al terzo (raccordo) a sinistra. (Taxi into the runway and leave the runwaythird, thirdtoyourleft) 17.02.16 PAN AM: Terzo a sinistra OK (Thirdto the left OK)

  8. 17.02.20 Torre di controllo: …la …a a sinistra (…ird one to your left) 17.03.29 PAN AM: Volete confermare che il clipper uno sette tre sei deve virare a sinistra alla terza intersezione (Would you confirm that you want the clipper one seven three six to turn left at the third intersection) 17.03.36 Torre di controllo: La terza, signore, uno, due, tre, la terza. (The third one, sir, one, two, three, third, third one)

  9. 17.05:41 Meurs (1° ufficiale KLM): Un momento, non abbiamo l'autorizzazione ATC (Wait a minute, we don't havean ATC clearance). 17.05:42 Van Zanten: No... lo so. Fattela dare. (No... I knowthat. Go ahead and ask) 17.05:44 KLM: Il KLM 4805 è pronto per il decollo, in attesa dell'autorizzazione ATC (Uh, the KLM foureight zero fiveisnowreadyfor takeoff, and we're waitingfor the ATC clearance).

  10. 17.05:53 Torre di controllo: KLM 4805 siete autorizzati a ... salire e mantenere il livello di volo ... virare dopo il decollo procedere ... (KLM eightseven zero fiveyou are clearedto (...) climbto and maintain flight level (...) turn after take-off proceed (...)). 17.06:08 klm:Sì, signore, siamo autorizzati a... e siamo adesso al decollo (Ah, Roger, sir, we're clearedto (...) and we're now (at take-off) . 17.06:18 Torre di controllo: Ok... 17.06.20 Torre di controllo: Aspettate a decollare, vi richiamerò (Standby for take-off, I willcallyou)

  11. 17.06.19 PAN AM: No…eh… 17.06.20 PAN AM: Stiamo ancora rullando in pista (And we’re stilltaxiing down the runway) 17.06.25 Torre di controllo: Riportate quando la pista è libera (Report whenrunwayclear) 17.06.29 PAN AM: Ok, riporteremo quando avremo liberato (OK, we’ll report whenwe’re clear)

  12. 17.06:32 KLM tecnico: Non ha liberato la pista, allora? (Didhenotclear the runwaythen?) 17.06:34 Van Zanten: Cosa dici? (What do yousay?) 17.06:34 KLM tecnico: Non ha liberato la pista - il Pan American? (Didhenotclear the runway - the Pan American?) 17.06:35 Van Zanten e Meurs: Oh, sì, lo ha fatto! (Oh, yes hedid!)

  13. il PAN AM ha difficoltà a trovare l’uscita C3 …la manca e si avvicina pericolosamente all’uscita C4

  14. PAN AM spinge i motori al massimo verso l’uscita C4. KLM arriva a 270 Km orari.

  15. 17

  16. Boeing 747 PAN AM • 382 passeggeri + 14 • 61 sopravvissuti 583 Boeing 747 KLM 234 passeggeri + 14 0 sopravvissuti

  17. L’analisi (Van Zanten) • La situazione di stressfu secondo Weick la principale causa dell'incidente. In una situazione simile, le persone agirono commettendo continui errori che condussero all'incidente. • vanZanten (KLM)voleva lasciare al più presto Los Rodeos per non rischiare la sosta tecnica di riposo e il pernottamento dei passeggeri, ed era quindi in ansia per la fretta di decollare; • Van Zantenera un pilota esperto, ma nei precedenti dieci anni aveva svolto prevalentemente un'attività istituzionale e di formazione, perdendo la necessaria confidenza con le operazioni di volo, con le procedure reali e non quelle simulate; • il suo ruolo e la sua esperienza rendevano difficile agli altri due membri dell'equipaggio contrastare le sue decisioni;

  18. L’analisi (Van Zanten) • In una situazione di stress la sua mente è regredita a una situazione precedente: infatti non ha atteso l'ordine, ma l'ha dato. Questo è uno degli effetti della cosiddetta "sindrome d'addestramento", che determina confusione tra ruoli reali e ruoli virtuali. • Nei voli di allenamento al simulatore non esistono altre persone che danno ordini di decollo o atterraggio, poiché il pilota addestratore è controllore di se stesso. Questo è un elemento fondamentale: il comandante nel passato era abituato a dare gli ordini, non a riceverli.

  19. L’analisi (contesto) • le condizioni meteoerano pessime: nebbia, pioggia e foschia rendevano difficile orientarsi, ma l'attendere un miglioramento avrebbe significato sicuramente la sosta tecnica; • l'aeroporto di Tenerifeè un aeroporto secondario, non attrezzato al traffico aereo di grandi dimensioni: il traffico quel giorno era più che raddoppiato, e metteva a dura prova le già limitate possibilità strutturali dell'aeroporto; inoltre le luci sulla pista erano fuori servizio;

  20. L’analisi (il controllore della torre) • in servizio fin dalla mattina, sotto pressione per un sovraccarico di lavoro al quale non era abituato; • aveva poca esperienza con gli aerei di grandi dimensioni (diede disposizioni al Pan Am di uscire al C3, manovra difficile per gli aerei di grandi dimensioni) operava normalmente con al massimo cinque aerei;

  21. L’analisi (il controllore della torre) • imperfetta conoscenza dell'inglese tecnico (Los Rodeos era un aeroporto secondario, con traffico interno, per cui si comunicava prevalentemente in spagnolo) e qualche errore nella pronuncia e nell'uso della terminologia standard, accrebbero l'ambiguità comunicativa; • a causa della nebbia, non era in grado di vedere dalla torre la pista e, in aggiunta, stava operando senza l'ausilio di importanti strumentazioni come il radar di terra e le luci di centro pista di decollo; • l'autorizzare l'ingresso di due aerei in una pista unica con quelle condizioni atmosferiche fu sicuramente un comportamento rischioso del controllore.

  22. L’analisi (primo ufficiale KLM) • il primo ufficiale dell'equipaggio del KLM, in quanto ex allievo del comandante, si trovava in una condizione di sudditanza psicologica verso il superiore e non aveva, quindi, una sufficiente capacità critica di analizzare gli eventi. • il primo ufficiale del KLMera stato abilitato sulla tipologia di aereo dell'incidente proprio da vanZanten, che quindi rivestiva contemporaneamente i ruoli di istruttore, comandante e figura di spicco dell'aeronautica della KLM:

  23. L’analisi (primo ufficiale e tecnico KLM) • il primo ufficiale del KLMebbe il coraggio di interrompere una prima volta il comandante mentre stava per decollare, ma non osò farlo di nuovo anche se era consapevole di non aver ricevuto l'autorizzazione al decollo. • E così pure si comportò il tecnico di volo, terzo membro del team. • In quella situazione il team collassò e ognuno operò in modo individualistico, non agendo quella forma di "intelligenza collettiva" che è in grado di fronteggiare adeguatamente le situazioni complesse.

  24. Inchiesta giudiziaria Le autorità conclusero che il disastro fu causato da una sfortunatissima sequenza di eventi che, da soli, sembravano relativamente insignificanti, e che l'assenza di uno solo di questi avrebbe probabilmente evitato l'incidente!