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Servicio de Neurofisiología Clínica

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Servicio de Neurofisiología Clínica. Cirugía de la Enfermedad de Parkinson : Protocolo para: - el Implante de electrodos en núcleo Subtalámico y - la posterior Estimulación Cerebral Profunda ( Deep Brain Stimulation). Periodo Pre-clínico. Periodo Pre-quirúrgico. Periodo Quirúrgico.

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servicio de neurofisiolog a cl nica

Servicio de Neurofisiología Clínica

Cirugía de la Enfermedad de Parkinson:

Protocolo para:

- el Implante de electrodos en núcleo Subtalámico y

- la posterior Estimulación Cerebral Profunda ( Deep Brain Stimulation)

slide2

Periodo Pre-clínico

Periodo Pre-quirúrgico

Periodo Quirúrgico

Periodo de Estado Post-quirúrgico

CIRUGIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Mantenimiento instrumental

Prescripción de la Cirugía

cumple Protocolo MISACO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Complicaciones del curso clínico

iatrogénicas y no-iatrogénicas

Diagnóstico e inicio del tratamiento farmacológico

Satisfacción del cliente en encuesta de opinión al paciente , familiares, allegados.

Estudio exaustivo según Protocolo de Prescripción de la cirugía

Síntomas inespecíficos

SI CUMPLE

criterios de candidato

Sintomatología pre-diagnóstico

¿Sería candidato a la cirugía?

NO cumple

CURSO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

CURSO EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

slide3

Clientes externos

Clientes internos

Prescripción de la Cirugía

según Protocolo MISACO

PROCESO DE LA CIRUGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Proceso y Reglas

Sesión de Operabilidad

Indicación de la Cirugía

PERIODO DE ESTADO

PERIODO INTRAQUIRÚRGICO

PERIODO AGUDO

PERIODO DE ESTABILIZACIÓN

Consultas prequirúrgicas

SEGUIMIENTO DEL IMPLANTE

Implante tetraelectrodo

Informe NRQ sobre el proceso y desvío hacia procedencia

Implante del estimulador

  • Planificación diana
  • Identificación nST
  • Anclaje tetraelectrodo
  • Caracterización del implante
    • NFC
    • Rx
  • Control de calidad
  • Recambio pilas
  • Reimplantes
  • Caracterización de la DBS

- 6 a 1 semana

- 6 semanas

Tiempo 0

+ 72h a 1 semana

+ 1 a 6 semanas

+ 3 meses a 6 meses

+ 6 meses

Ambulatorio NRQ

Hospitalización NRQ 14 días

Ambulatorio NRQ

A

B

C

slide4

Caracterización NFC funcional del DBS

  • Caracterización Rx estructural del DBS
  • Caracterización Clínica del efecto DBS

PERIODO AGUDO:

Primera semana a las 72 h post-implante tetraelectrodo

  • Impedancia
  • PGOs
  • PESS
  • PEM nST
  • EEG SI 10-20
  • Cuantificación de la Impedancia de cada uno de los contactos
    • 3Hz 100μS
    • 130Hz 60μS

Control TAC en el inmediato postquirúrgico para despistaje de lesiones indeseadas y sangrados

  • TAC
  • RM
  • Polisomnografía para la localización del contacto más próximo a la transición dorsolaventral del nST
    • detección REM sin atonía
    • puntasNREM
    • PGOs en REM
      • amplitud
      • frecuencia
      • patrón
      • cambio de fase

Periodo de shocko micro-lesional: ajuste durante los tres primeros meses post-cirugía

Control RM a la semana para visualizar disposición espacial de los tetraelectrodos.

Potenciales Somatosensoriales registro en scalp y volumen nST

para localización de los contactos en relación al Lemnisco Medial

Ocasional RM con casco en el inmediato post-implante por sospecha o control del desplazamiento del arco en el último momento

P30 dopaminérgica

  • Potenciales Motores con estímulo nST en cada contactos a
    • 3Hz 100μS
    • 130Hz 60μS
  • y registro en musculatura extensora para localización de los contactos en relación con:
    • Capsula Interna
    • Fasciculo Cortico-rúbrico
    • III par motor
  • Potenciales Motores con estímulo nST en cada contactos y registro en Areas Frontales de scalp identificación
    • componentes cortico-subtalámicos
    • componentes asociativos

A )

Control posibles presencia de grafoelementos críticos o intercríticos post-implante

slide5

PERIODO AGUDO:

Tres primeros meses: Efecto impacto  Microlesión

Caracterización NFC funcional del DBS: Impedancia; PGOs REM; PESS Lemnisco; PEM extensores; EEG estándar

Caracterización Rx estructural del DBS: TAC post ; RMI posición

Caracterización Clínica del efecto DBS: Chequeo periódico efecto monopolar de cada electrodo (polaridad, duración, frecuencia e intensidad

Procedimiento electro-clínico de adecuación

(similar al utilizado durante la NFC post-)

  • Frecuencia inicial 130 Hz
  • Duración inicial 60 μS
  • Inicio Monopolar a partir de los datos NFC
  • Utilizar un único contacto como cátodo
  • Utilizar la carcasa del DBS como ánodo

¿Hay uno o varios contactos con

efectos beneficiosos

antes de efectos indeseados?

  • Seleccione el contacto con:
  • menor umbral de efectos beneficiosos
  • máximo umbral de efectos indeseados

SI

Aumentar el mA en incrementos

de 0,2 a 0,5mA)

  • Evaluar los efectos Terapéuticos
  • Evaluar los efectos indeseados

NO

Proceder a la DBS crónica con

adecuación durante 6 meses

¿Los efectos terapéuticos

se anticipan a los efectos

indeseados?

¿Se alcanzó el mA límite?

SI

Incrementar el mA

Detectar el efecto umbral del contacto

  • aumentar μS y/o
  • aumentar Hz y/o
  • contacto siguiente

SI

¿Se han evaluado todos

los contactos?

NO

NO

SI

¿Efectos indeseados

limitantes?

NO

  • regresar al mA anterior
  • aumentar Hz y/o
  • cambiar a bipolar

SI

Evaluar el siguiente contacto

NO

¿Fallo del dispositivo?

¿Discontinuidad del electrodo?

¿Implante dislocalizado?

Etc.

B )

slide6

Caracterización NFC funcional del DBS: Impedancia; PGOs REM; PESS Lemnisco; PEM extensores; EEG estandar

Caracterización Rx estructural del DBS: TAC post ; RMI posición

Caracterización Clínica DBS: Chequeo periódico efecto monopolar de cada electrodo (polaridad, duración, frecuencia e intensidad

PERIODO AGUDO:

Tres primeros meses: Efecto impacto  Microlesión

  • - Seguimiento NRQ
    • del implante
    • de la DBS
  • - Seguimiento NFC
    • Impedancia
    • Tapping EMG
    • SMA - P30
    • PEM
  • PERIODO de ESTABILIZACION: 3 a 6 meses.
  • Estabilización del contacto más eficaz (polaridad, duración, frecuencia e intensidad)
  • Adecuación inicial DBS-medicación

Posibles complicaciones

Alteraciones emocionales.

Disminución de la eficacia DBS

Discinesias.

Disminución dosis L-DOPA y Agonistas

Disminución mA del DBS

Probar estimulación bipolar

Probar un contacto del electrodo más Dorsal

Añadir Amantadine a la medicación

  • ¿Disposición Ventro-medial?
  • Revisar datos NFC
  • Revisar RMI post.

gradual

súbita

Depresion / anhedonia.

Fluctuaciones hipocinéticas

Temblor

Bloqueos de la marcha

Bloqueo del inicio

Inestabilidad postural

  • Posibles problemas técnicos comprobar:
  • encendido versus apagado
  • impedancia de los electrodos
  • comprobar el efecto corriente

Aumento de L-DOPA

Añadir medicación ad-hoc

Consulta Psiquitría / Psicoterapia

Modificar el contacto DBS:

- monopolar

- bipolar.

¿El dispositivo

falla?

Incrementar mA del DBS

SI

  • ¿Se inducen efectos limítrofes?
  • Efectos NFC
  • Efectos Clínicos

NO

SI

Manía / Hipomanía

  • influencias electromagnéticas
  • uso inadecado de programador / iman

Chequear contactos adyacentes

Aumentar Hz DBS

Chequear en efecto DBS en bipolar

Disminuir L-DOPA / Agonistas

Disminuir mA DBS

Añadir estabilizadores del Humor

Probar eficacia nuevos contactos:

- monopolar

- bipolar.

Consulta Psiquiatría

NO

añadir L-DOPA

Añadir anticolinérgicos

Rehabilitación de la marcha y balanceo

  • inspección palpación del implante
  • Rx
  • revisión quirúrgica electrodo y extensión

¿Como responde?

  • Control incompleto de los síntomas
  • readecuar de nuevo L-DOPA
  • evaluar la respuesta L-DOPA / Apomorfina
  • Escaso control de los síntomas
  • evaluar progresion enfermedad
  • evaluar fallo en el diagnóstico
  • Excelente control de los sintomas
  • chequear la localización de los electrodos
  • considerar reemplazar el electrodo

C )