Servicio de Neurofisiología Clínica

1. Servicio de Neurofisiología Clínica Cirugía de la Enfermedad de Parkinson: Protocolo para: - el Implante de electrodos en núcleo Subtalámico y - la posterior Estimulación Cerebral Profunda ( Deep Brain Stimulation)

2. Periodo Pre-clínico Periodo Pre-quirúrgico Periodo Quirúrgico Periodo de Estado Post-quirúrgico CIRUGIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Mantenimiento instrumental Prescripción de la Cirugía cumple Protocolo MISACO CONSENTIMIENTO INFORMADO Complicaciones del curso clínico iatrogénicas y no-iatrogénicas Diagnóstico e inicio del tratamiento farmacológico Satisfacción del cliente en encuesta de opinión al paciente , familiares, allegados. Estudio exaustivo según Protocolo de Prescripción de la cirugía Síntomas inespecíficos SI CUMPLE criterios de candidato Sintomatología pre-diagnóstico ¿Sería candidato a la cirugía? NO cumple CURSO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON CURSO EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

3. Clientes externos Clientes internos Prescripción de la Cirugía según Protocolo MISACO PROCESO DE LA CIRUGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Proceso y Reglas Sesión de Operabilidad Indicación de la Cirugía PERIODO DE ESTADO PERIODO INTRAQUIRÚRGICO PERIODO AGUDO PERIODO DE ESTABILIZACIÓN Consultas prequirúrgicas SEGUIMIENTO DEL IMPLANTE Implante tetraelectrodo Informe NRQ sobre el proceso y desvío hacia procedencia Implante del estimulador • Planificación diana • Identificación nST • Anclaje tetraelectrodo • Caracterización del implante • NFC • Rx • Control de calidad • Recambio pilas • Reimplantes • Caracterización de la DBS - 6 a 1 semana - 6 semanas Tiempo 0 + 72h a 1 semana + 1 a 6 semanas + 3 meses a 6 meses + 6 meses Ambulatorio NRQ Hospitalización NRQ 14 días Ambulatorio NRQ A B C

4. Caracterización NFC funcional del DBS • Caracterización Rx estructural del DBS • Caracterización Clínica del efecto DBS PERIODO AGUDO: Primera semana a las 72 h post-implante tetraelectrodo • Impedancia • PGOs • PESS • PEM nST • EEG SI 10-20 • Cuantificación de la Impedancia de cada uno de los contactos • 3Hz 100μS • 130Hz 60μS Control TAC en el inmediato postquirúrgico para despistaje de lesiones indeseadas y sangrados • TAC • RM • Polisomnografía para la localización del contacto más próximo a la transición dorsolaventral del nST • detección REM sin atonía • puntasNREM • PGOs en REM • amplitud • frecuencia • patrón • cambio de fase Periodo de shocko micro-lesional: ajuste durante los tres primeros meses post-cirugía Control RM a la semana para visualizar disposición espacial de los tetraelectrodos. Potenciales Somatosensoriales registro en scalp y volumen nST para localización de los contactos en relación al Lemnisco Medial Ocasional RM con casco en el inmediato post-implante por sospecha o control del desplazamiento del arco en el último momento P30 dopaminérgica • Potenciales Motores con estímulo nST en cada contactos a • 3Hz 100μS • 130Hz 60μS • y registro en musculatura extensora para localización de los contactos en relación con: • Capsula Interna • Fasciculo Cortico-rúbrico • III par motor • Potenciales Motores con estímulo nST en cada contactos y registro en Areas Frontales de scalp identificación • componentes cortico-subtalámicos • componentes asociativos A ) Control posibles presencia de grafoelementos críticos o intercríticos post-implante

5. PERIODO AGUDO: Tres primeros meses: Efecto impacto  Microlesión Caracterización NFC funcional del DBS: Impedancia; PGOs REM; PESS Lemnisco; PEM extensores; EEG estándar Caracterización Rx estructural del DBS: TAC post ; RMI posición Caracterización Clínica del efecto DBS: Chequeo periódico efecto monopolar de cada electrodo (polaridad, duración, frecuencia e intensidad Procedimiento electro-clínico de adecuación (similar al utilizado durante la NFC post-) • Frecuencia inicial 130 Hz • Duración inicial 60 μS • Inicio Monopolar a partir de los datos NFC • Utilizar un único contacto como cátodo • Utilizar la carcasa del DBS como ánodo ¿Hay uno o varios contactos con efectos beneficiosos antes de efectos indeseados? • Seleccione el contacto con: • menor umbral de efectos beneficiosos • máximo umbral de efectos indeseados SI Aumentar el mA en incrementos de 0,2 a 0,5mA) • Evaluar los efectos Terapéuticos • Evaluar los efectos indeseados NO Proceder a la DBS crónica con adecuación durante 6 meses ¿Los efectos terapéuticos se anticipan a los efectos indeseados? ¿Se alcanzó el mA límite? SI Incrementar el mA Detectar el efecto umbral del contacto • aumentar μS y/o • aumentar Hz y/o • contacto siguiente SI ¿Se han evaluado todos los contactos? NO NO SI ¿Efectos indeseados limitantes? NO • regresar al mA anterior • aumentar Hz y/o • cambiar a bipolar SI Evaluar el siguiente contacto NO ¿Fallo del dispositivo? ¿Discontinuidad del electrodo? ¿Implante dislocalizado? Etc. B )

6. Caracterización NFC funcional del DBS: Impedancia; PGOs REM; PESS Lemnisco; PEM extensores; EEG estandar Caracterización Rx estructural del DBS: TAC post ; RMI posición Caracterización Clínica DBS: Chequeo periódico efecto monopolar de cada electrodo (polaridad, duración, frecuencia e intensidad PERIODO AGUDO: Tres primeros meses: Efecto impacto  Microlesión • - Seguimiento NRQ • del implante • de la DBS • - Seguimiento NFC • Impedancia • Tapping EMG • SMA - P30 • PEM • PERIODO de ESTABILIZACION: 3 a 6 meses. • Estabilización del contacto más eficaz (polaridad, duración, frecuencia e intensidad) • Adecuación inicial DBS-medicación Posibles complicaciones Alteraciones emocionales. Disminución de la eficacia DBS Discinesias. Disminución dosis L-DOPA y Agonistas Disminución mA del DBS Probar estimulación bipolar Probar un contacto del electrodo más Dorsal Añadir Amantadine a la medicación • ¿Disposición Ventro-medial? • Revisar datos NFC • Revisar RMI post. gradual súbita Depresion / anhedonia. Fluctuaciones hipocinéticas Temblor Bloqueos de la marcha Bloqueo del inicio Inestabilidad postural • Posibles problemas técnicos comprobar: • encendido versus apagado • impedancia de los electrodos • comprobar el efecto corriente Aumento de L-DOPA Añadir medicación ad-hoc Consulta Psiquitría / Psicoterapia Modificar el contacto DBS: - monopolar - bipolar. ¿El dispositivo falla? Incrementar mA del DBS SI • ¿Se inducen efectos limítrofes? • Efectos NFC • Efectos Clínicos NO SI Manía / Hipomanía • influencias electromagnéticas • uso inadecado de programador / iman Chequear contactos adyacentes Aumentar Hz DBS Chequear en efecto DBS en bipolar Disminuir L-DOPA / Agonistas Disminuir mA DBS Añadir estabilizadores del Humor Probar eficacia nuevos contactos: - monopolar - bipolar. Consulta Psiquiatría NO añadir L-DOPA Añadir anticolinérgicos Rehabilitación de la marcha y balanceo • inspección palpación del implante • Rx • revisión quirúrgica electrodo y extensión ¿Como responde? • Control incompleto de los síntomas • readecuar de nuevo L-DOPA • evaluar la respuesta L-DOPA / Apomorfina • Escaso control de los síntomas • evaluar progresion enfermedad • evaluar fallo en el diagnóstico • Excelente control de los sintomas • chequear la localización de los electrodos • considerar reemplazar el electrodo C )