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泌尿系统损伤

泌尿系统损伤. 男性尿道损伤 最多见 泌尿系统损伤 肾、膀胱损伤 其次 输尿管损伤 最少见 泌尿系统损伤的主要表现：出血和尿外渗. 肾、输尿管、膀胱. 男性骨盆正中矢状面. 第一节肾损伤. 病因 1 开放性损伤 2 闭合性损伤：直接暴力与间接暴力 3医源性损伤及 “ 自发性 ” 肾破裂. 肾冠状切面 (后面观). 病理. 临床上闭合性肾损伤最多见，依据损伤的程度可分为四类病理类型：

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Presentation Transcript

  1. 泌尿系统损伤 • 男性尿道损伤 最多见 • 泌尿系统损伤 肾、膀胱损伤 其次 • 输尿管损伤 最少见 • 泌尿系统损伤的主要表现：出血和尿外渗

  2. 肾、输尿管、膀胱

  3. 男性骨盆正中矢状面

  4. 第一节肾损伤 • 病因 • 1 开放性损伤 • 2 闭合性损伤：直接暴力与间接暴力 • 3医源性损伤及“自发性”肾破裂

  5. 肾冠状切面(后面观)

  6. 病理 • 临床上闭合性肾损伤最多见，依据损伤的程度可分为四类病理类型： • 1 肾挫伤 局限于部分肾实质，肾包膜与肾盂粘膜完整，形成肾瘀斑和包膜下血肿，涉及肾集合系统可有少量血尿 • 2肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿，肾盂肾盏粘膜破裂，明显血尿

  7. A. 肾挫伤 ---- 肾包膜及肾盂粘膜完整 , 见肾瘀斑或包膜下血肿 , 尿 Rt 可见 RBC , X线检查无异常, 能自行愈合

  8. B. 肾部分裂伤 ---- 一处或多处肾部分实质裂伤, 肾被膜或肾盂粘膜亦破裂, 可形成肾周血肿及出现严重血尿, X线、CT等有改变

  9. 病理（二） • 3 肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，广泛的肾周血肿，血尿，尿外渗 • 4 肾蒂损伤： 少见，肾蒂或肾血管的部分或全部撕裂，大出血，休克，死亡

  10. C. 肾全层裂伤 ---- 肾包膜、肾实质、肾盂粘膜均破裂,大量血和尿液外渗,并出现大量血尿,X线、CT等有明显改变,可见尿外渗的征象, 可出现腹膜刺激症状,需手术冶疗

  11. D. 肾蒂损伤 ---- 肾蒂血管破裂,大量血液外流, 无血尿 , 易产生出血性休克, 出血迅猛常不及救治

  12. 晚期病理改变： • 尿外渗形成尿囊肿 • 血肿尿外渗引起组织纤维化，压迫UPJ导致肾积水 • 开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘形成或假性肾动脉瘤 • 部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起血管性高血压

  13. 临床表现 • 1 休克 • 2 血尿 • 3 疼痛 • 4 腰腹部肿块 • 5 发热

  14. 诊断 • 1 病史及体格检查 • 2 实验室检查 • 3特殊检查 • “B”超：无创 实用 • CT：首选 • 排泄性尿路造影 IVU • 动脉造影：有创 少用

  15. CT: 右肾上极完全破裂, 伴周围巨大血肿

  16. 治疗 • 肾损伤的处理与损伤的程度直接相关 1 紧急治疗 2 保守治疗 A 绝对卧床2~4周，病情稳定血尿消失后才可以离床活动，恢复后2~3月不宜参加体力劳动或竞技运动 B 密切观察 C 及时补充血容量，热量，维持水电解质平衡，必要时输血 D 应用广谱抗生素 E 应用止痛，镇静，止血药物

  17. 3 手术治疗 • （1） 开放性肾损伤 • （2） 闭合性肾损伤：严重肾裂伤，肾碎裂及肾蒂损伤 • 保守治疗转开放指征：a 积极抗休克后，生命体征未改善，提示内出血 b 血尿逐渐加重 ,Hb 和血细胞比容持续降低 c 腰腹部肿块明显增大 d 腹腔脏器损伤可能 • 手术方法

  18. 4 并发症及处理 • 并发症常由血或尿外渗及继发性感染所引起 腹膜后尿囊肿或肾周脓肿切开引流 输尿管狭窄，肾积水要处理 恶性高血压 血管修复或肾切除 动静脉瘘和假性肾动脉瘤应修补 持久性血尿 肾动脉造影及栓塞术

  19. 第二节 输尿管损伤 • 多为医源性损伤 • 病因：１开放性手术损伤 ２ 腔内器械损伤 ３ 放射性损伤 ４ 外伤

  20. 病理 • 输尿管损伤的病理改变依据损伤类型，处理时间不同而异 挫伤 穿孔 结扎 钳夹 切断或切开 撕裂 扭曲 外膜剥离后缺血，坏死等

  21. 临床表现 • １ 血尿 与损伤程度不一致 • ２ 尿外渗 • ３ 尿瘘 • ４ 梗阻症状

  22. 诊断与鉴别诊断 • 早期诊断十分重要 术中疑损伤　ＩＶ注射靛胭脂，蓝色尿液流出裂口 术中或术后膀胱镜检，并ＩＶ注射靛胭脂，输尿管口无蓝色尿液喷出，逆行插管受阻，造影示梗阻或造影剂外溢 ＩＶＰ　ＣＴ示损伤处的尿外渗，尿漏或梗阻 Ｂ 超发现尿渗和梗阻所致肾积水 放射性核素显像示结扎侧上尿路梗阻

  23. 输尿管瘘与膀胱瘘的鉴别 导尿管注入美蓝溶液 • 双侧输尿管结扎无尿与急性肾小管坏死鉴别 镜检插管，造影

  24. 治疗 • １ 外伤性输尿管损伤的处理原则 抗休克，处理合并损伤，后处理输尿管损伤 病情许可，尽早修复，保护肾功能 尿外渗引流，避免继发感染，挫伤和逆行性插管所致小穿刺伤可不处理 术中术后早期发现损伤，清除外渗尿液后，按具体情况处理 （１）钳夹伤或小穿孔 （２）输尿管被结扎 （３）输尿管断离，部分缺损

  25. ２晚期并发症治疗 • （1）输尿管狭窄 • （2）尿瘘 • （3）输尿管损伤致完全梗阻暂不能解除---肾造瘘 • （4）损伤性输尿管狭窄致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失，对侧肾正常---肾切除

  26. 第三节 膀胱损伤 • 病因 1 开放性损伤 2 闭合性损伤 3 医源性损伤 • 病理 1挫伤；粘膜，肌层，壁未破，局部出血，血肿形成，血尿，无尿外渗 2膀胱破裂 （1）腹膜外型 （2）腹膜内型

  27. 膀胱腹膜外破裂 : 未被腹膜覆盖处的破裂, 尿外渗至膀胱周围组织, 引起腹膜外盆腔炎 ,多见骨盆骨折片刺破

  28. 膀胱腹膜内破裂 : 膀胱壁与覆盖它的腹膜一同破裂, 尿外渗至腹腔引起腹膜炎, 多见充盈时下腹部受力, 常于顶部及后壁穿破

  29. 临床表现 • 轻度挫伤：下腹部疼痛，少量终未血尿 • 全层破裂：内外型不同 1 休克 2 腹痛 3 血尿和排尿困难 4 尿瘘

  30. 诊断 • 1 病史 • 2 导尿试验 • 3 X线检查

  31. 治疗 • 处理原则： （ 1） 完全的尿流改道 （2） 膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流（3 ）闭合膀胱壁缺损 1 紧急处理：抗休克，抗生素预防感染 2 保守治疗 3 手术治疗 并发症的处理

  32. 第四节 尿道损伤 开放性----枪弹伤，伴阴茎阴囊，会阴贯通伤 • 尿道损伤 • 闭合性---器械损伤，挫伤。撕裂伤 • 常见于男子，球部和膜部的损伤多见

  33. 尿道分段

  34. 前尿道损伤 • 病因与病理 挫伤------仅有水肿和出血，可自愈 • 前尿道损伤 裂伤-------尿道周围血肿，尿外渗 • 愈合后引起瘢痕性尿道狭窄 完全断裂---断端退缩，分离，血肿 较大，发生尿潴留，排 尿时尿外渗

  35. 尿道球部破裂的尿外渗 : 血、尿液渗入会阴浅筋膜形成的会阴浅袋, 可致会阴、阴囊、阴茎、下腹壁肿胀及瘀血, 继发炎症、坏 死、脓毒血症

  36. 球部损伤：会阴、阴囊、阴茎肿胀、向上扩展至腹壁，尿液不会外渗到两侧股部球部损伤：会阴、阴囊、阴茎肿胀、向上扩展至腹壁，尿液不会外渗到两侧股部 • 阴茎部损伤：阴茎筋膜完整，血尿局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀，阴茎筋膜破裂，尿外渗范围扩大，与球部损伤相同

  37. 临床表现 • 1 尿道出血 • 2 疼痛 • 3 排尿困难，尿潴留 • 4 局部血肿 • 5 尿外渗

  38. 诊断 • 1 病史与体检 • 2 导尿 • 3 X线检查

  39. 治疗 • 1 紧急处理 • 2 尿道挫伤及轻度裂伤 • 3 尿道裂伤 • 4 尿道断裂 • 5 并发症处理：（1）尿外渗 • （2）尿道狭窄

  40. 后尿道损伤 • 病因与病理 • 骨盆骨折、剪力作用、膜部尿道撕裂甚至前列腺尖部断裂，尿外渗，盆腔血管丛损伤大出血，盆腔大血肿

  41. 尿道膜部损伤尿外渗: 尿液浸润至膀胱周围, 前列腺向后上方移位, 骨折及盆腔血管丛损伤致前列腺及膀胱周围大血肿

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