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复极储备与心脏性猝死

复极储备与心脏性猝死. 山西医科大学第二医院 王红宇. 主要内容. 复极储备的概念与分类 复极储备的检查方法 复极储备的机理 复极与心脏性猝死. 复极储备的概念. 复极储备 repolarization reserve 复极适应性 repolarization adaptation 指心室肌细胞或心肌组织在生理或不良因素对机体产生危害时具有复极的代偿能力，是一种保护性的调节和适应机制。心电图表现为随着心率变化 QT 间期相应改变。. 郭继鸿 . 复极储备. 复极储备功能分类. 一 . 复极储备功能正常：

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复极储备与心脏性猝死

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Presentation Transcript

  1. 复极储备与心脏性猝死 山西医科大学第二医院 王红宇

  2. 主要内容 • 复极储备的概念与分类 • 复极储备的检查方法 • 复极储备的机理 • 复极与心脏性猝死

  3. 复极储备的概念 复极储备repolarization reserve 复极适应性repolarization adaptation 指心室肌细胞或心肌组织在生理或不良因素对机体产生危害时具有复极的代偿能力，是一种保护性的调节和适应机制。心电图表现为随着心率变化QT间期相应改变。 郭继鸿.复极储备

  4. 复极储备功能分类 一.复极储备功能正常： 随着心率变化QT间期发生相应变化，其变化速度在一个心动周期完成调整。 二.复极储备功能不良： QT间期变化的速度减慢，在心率增快时，QT间期或者Tp-e间期在3-15个心动周期中逐渐缩短，最后达到稳态； 三.复极储备功能丧失： QT间期随着心率变化几乎没有变化，甚至呈现相反的变化。 QT = 0.40 QT = 0.50

  5. 复极储备功能的检查方法 1.快速站立试验： 患者先记录卧位时的心电图，之后迅速站立，记录心电图并测量站立后心率最快时的QT 间期及其离散度。简单、安全。

  6. 复极储备功能的检查方法 2.运动负荷试验： 患者进行负荷运动试验，比较运动前后和心率恢复期的QT间期及其离散度的变化。应激反应全过程、心率剧变的储备。 HR:80bpm QT =0.48 ，>0.38 VE R on T repolarization reserve Tp-einterval

  7. HR:150bpm QT = 0.32 ，>0.29

  8. HR130 QT = 0.40 ，>0.30

  9. 复极储备功能的检查方法 3.动态心电图： 记录患者长时间动态心电图，比较不同心率下以及昼夜间QT 间期及其离散度改变。

  10. 复极储备功能的检查方法 4.起搏心电图： 记录患者起搏频率改变的心电图进行比较。

  11. 复极储备的发生机制 一.延迟整流钾电流 Hauswirth等利用羊浦肯野纤维进行研究发现延迟整流钾电流在较短的复极间期（即心率快时）并没有完全失活，这部分残余钾电流的存在是动作电位时程在心率快时相应缩短的主要原因。

  12. 复极储备的发生机制 二.缓慢激活延迟整流钾电流 Sanguinetti等在90年代初利用豚鼠心室肌细胞，发现延迟整流钾电流的重要成分——缓慢激活延迟整流钾电流（Iks）在心室复极频率适应性中起重要作用。Iks电流在快频率（4Hz）记录时，其大小比慢频率（0.5Hz）记录时大24%。

  13. 复极储备的发生机制 1、较快频率起搏时Iks电流增大。 2、较快频率起搏时Iks电流能达到更高的幅度. 3、较快频率起搏动作电位的持续时间缩短。 Iks通道作用的叠加学说 ①通道激活数量增加；②作用叠加；③激活速度增快 郭继鸿.复极储备

  14. 复极储备的发生机制 发现：较快频率起搏时一级关闭状态的占有率由40%迅速上升到70%，形成该时段的复极储备，有效地缩短了复极时间和动作电位时程。 Iks通道的两级关闭学说 一级关闭状态：能迅速开放的关闭状态，其电位敏感器经过了初级过渡，仅需再次较快的过渡就能真正开放。 二级关闭状态：缓慢开放的关闭状态，二级关闭的Iks通道至少有一个亚单位仍处于静息位置，使其必需经过一次缓慢的初级过渡才能成为一级关闭状态。 郭继鸿.复极储备

  15. 频率快时复极发生改变 Iks通道 ！ 二级关闭状态 ！ 一级关闭状态 ！ ①通道激活数量增加；②作用叠加；③激活速度增快 ！ Iks ！ 电流大 电压高 时间短 ! 复极储备好 有效地缩短了复极时间和动作电位时程 郭继鸿.复极储备

  16. 复极储备新的发现？ IKS？ 1.犬心室中层肌细胞（M细胞）的Iks密度比外膜和内膜明显降低，但M细胞的频率适应性却比他们显著；结构上 2.Iks阻断剂HMR1556呈现出明显的“反向”使用适应性，即频率慢时，其延长动作电位时程作用加强，频率快时减弱；功能上 3.晚钠电流有重要意义。 严干新.心室复极的频率适应性

  17. 复极储备新的发现 三、晚钠电流：晚钠电流的增加是快Na+通道失活变慢的结果，而增强的晚钠电流容易引起早后除极、迟后除极及T 波电交替，这些心电异常都能引起触发活动及快速性室性心律失常，包括TdP。当心脏的复极储备下降时，内源性的迟发性Na电流会促使早复极,促使心律失常发作。 证据：对两组不同心率且都伴有慢性房室传导阻滞的狗进行研究，认为高频心率可以增加心室的复极储备，从而降低多非利特（抗心律失常药物）引发的扭转性室性心律失常，同时复极储备的改变对短时变异性有影响。

  18. 复极储备新的发生机制 三.晚钠电流 正常：1.M细胞上晚钠电流明显大于心肌内膜和心肌外膜上晚钠电流，M细胞比心肌内膜和心肌外膜具有更加显著的频率适应性。 2.晚钠电流作为动作电位平台期的重要内向电流，其电流大小对刺激频率非常敏感，即快频率刺激时，该电流较小；而慢频率刺激时，该电流明显增大。 异常：1.晚钠增强剂（ATX-Ⅲ）可显著加强心室肌细胞的频率适应性，即引起明显的“反向”使用适应性； 2.LQT3患者由于钠通道基因突变而导致异常增大的晚钠电流，其逆向频率适应性明显增强； 严干新.心室复极的频率适应性

  19. 复极储备新的发生机制 严干新.心室复极的频率适应性

  20. 复极储备新的发生机制 严干新.心室复极的频率适应性

  21. 与心脏性猝死风险相关的复极指标 • 临床观察复极变化最经典的指标是QT间期。很多药物治疗前后都要多次检查和比较其变化。胺碘酮治疗延长QT间期不增加VT。 • 临床为了观察与恶性心律失常发生密切相关的复极离散还使用易于测量的心电图指标—QT离散度（QTd）。虽然前些年研究特别多，但一直未能从理论上证明其代表心脏复极离散。即使有很多临床研究文章发表，但2008年关于猝死的专家共识也没有确立其在心脏性猝死预警中的作用，一直被打着“临床常规心电图报告不应包括QTd，继续研究”的标签。 • Tp-Te间期在2010年出现在TdP的专家共识中，认为TdP更易发生在Tp-Te间期延长时。

  22. 长QT综合征的复极储备表现 • LQT1 患者的Iks通道基因KCNQ1突变，复极储备功能障碍，表现在心率增快时，QT 间期的频率自适应性缩短不明显，甚至延长。 • LQT2 患者的基因HERG突变主要影响Ikr通道，QT 间期虽然延长，但心率增快时QT 间期能有一定程度的适应性缩短。 • 如应用Ikr阻滞药物（奎尼丁、索他洛尔，多非利特、依布利特等）则转高危。有报告药物引起的继发性长QT病人中15%有KCNQ1和KCNH2基因多态性。

  23. 复极储备异常与心脏性猝死 心电图显型长QT总数为60%（即为40%病人平时QT不长）。 显型率LQT1＜LQT2＜LQT3。 在心电图一次长间期后，如室早，这些患者的QT 间期的延长将更显著，可能还伴T 波形态的改变，T 波U 波的融合等。其可视为TdP 发生的预警性心电图表现。

  24. 病例：女61岁，冠心病，LQT复极储备不良引发Tdp病例：女61岁，冠心病，LQT复极储备不良引发Tdp

  25. 运动试验预测原发性长QT综合征家系中无症状个体基因突变运动试验预测原发性长QT综合征家系中无症状个体基因突变 Circulation .2011.124：2187-2194

  26. 我们关于室速复极储备的研究 应用动态心电图比较不同组别复极储备的情况： A偶室组60例，男33例，女27例，平均年龄51.9±12.1岁。 B频室组48例，男32例，女16例，平均年龄51.9±13.8岁。 C室速组54例，男37例，女17例，平均年龄50.8±12.6岁。 QT/RR 连续动态变化： 偶室组0.466±0.044 0.856±0.144 0.383±0.040 0.459±0.052 频室组 0.484±0.042 0.879±0.141 0.355±0.045 0.485±0.044 室速组0.523±0.067 0.858±0.115 0.436±0.083 0.530±0.064 室速组复极时间比非室速组延长，复极储备不良。

  27. 药物与复极异常 机理： 1、药代动力学：药物代谢在引起QT延长的危险方面起着关键性作用，如果药物剂量抬高或者机体不能适当代谢药物，进而使得离子通道阻断药物的局部浓度足够高时，QT则延长。 2、药效动力学：许多LQTs突变基因引起基因功能减退而使正常药物的阻断效果明显加强，估计56%-71%发生过Tdp的患者有QT延长的基质。 3、其他：性激素基因的变异可能与QT延长的危险相关。

  28. 药物与复极异常 目前市面上大约有50种因延长QT间期而有潜在的诱导Tdp危险的药物，致Tdp的发生率从10万分之一（西沙比利）到百分之几（索它洛尔）不等。 引起QT延长的药物有一些共同的危险因素，即几乎所有延长QT的药物都阻断hERG钾通道，高危女性比男性多，低钾和利尿剂增加危险性，及已知的药理基因学危险因素。

  29. 复极储备监测与临床 • 复极储备正常时，当服用的药物或其他因素抑制某种复极的外向钾电流（Ikr）而引起QT 间期延长时，另外的复极钾电流（Iks、Ik1）将出现代偿性的外流增强，使QT 间期尽可能保持正常或仅轻度延长。这样避免复极时间过长和复极离散度增大，进而防止恶性室性心律失常发生。 • 可疑复极异常时，当服用的药物影响复极，测定复极储备功能，避免增加心脏性猝死的风险。包括运动员或高压状态的风险评估。

  30. 复极储备异常预防猝死的治疗 ①β阻滞剂对LQTS总病死率降至2%以下，其中LQT1为1%，LQT2为7%，LQT3为13%。 ②如仍有发作，预防性安置ICD，或左侧去交感神经术（颈胸交感神经节切除）。 ③安置永久起搏器少用，除非伴其他指征。 复极异常与恶性心律失常、心脏性猝死有着密切关系，而很多复极异常是在复极储备功能出现障碍的基础上进一步发生，因此，猝死的预警应该高度重视复极储备功能障碍。

  31. 小结 • 复极储备的概念，判定分3类 • 复极储备的4种检查方法 • 复极储备的机理涉及Iks钾电流和晚钠电流 • 复极储备与LQTS、VT、心脏性猝死有关，临床晕厥、药物应用时注意观察

  32. 谢谢大家！

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