Lire, Lire,Lire

1. Lire, Lire,Lire Article Essai thérapeutique

2. Lire… lire… devoir du médecin (1) Lecture, principal moyen d’autoformation. Moyen privilégié de la FMC Mise à jour des connaissances et des pratiques. Inconvénients : Lecteur à la fois destinataire, bénéficiaire et juge. Activité difficilement vérifiable. Informations transmises par la presse médicale pas forcément validées ou indépendantes. Evaluation quantitative difficile. Echappe au dogme de la pédagogie active par petits groupes (tests de lecture). Outil pédagogique médiocre : ne favorise pas l’apprentissage.

3. Lire… lire… devoir du médecin (2) 3 niveaux de revues Tabloïdes… Axée sur la formation continue : confirme un acquis et améliore les bases du comportement professionnel. Recherche, échange de données nouvelles. Taux de mémorisation à court terme : 10 % du contenu. (20 % pour l ’écoute 50 % écoute + vision 75 % action) idéal :   « l’ apprenant »  doit manipuler le « cognitif » et doit être placé au centre du processus d’apprentissage.

4. Recherche bibliographique Sources d’informations Medline Pubmed.com Embase.com (P) Cochrane Library (P) Pascal : littérature francophone (P) CODECS : économie de la santé. PSYDOC Moteurs de recherche : Googhe, Copernic, Kartoo, Métamoteurs médical : TRIP database.com CISMF répertoire des sites médicaux francophones (Rouen) Recommandations : ANAES.fr ou Guideline.gouv ou USPreventive Services Task Force

5. Banque de données MEDLINE 4000 titres 50 pays (80 français) gratuit accès : Pubmed.com papier : Index Medicus CD ROM Recherche par mot-clé ou par auteurs ou par un mot présent dans le texte ou le résumé ? transiter par les mots clés (MESH = medical heading). COCHRANE LIBRARY.COM : souscription CONSUMER.COM : abstract Apologie de l ’EBM PASCAL (CNRS) : souscription

6. Préparer une recherche Formulation de la question Extraire les concepts Traduire : thésaurus (MESH) et descripteur (Subheading) Rédiger l’équation : opérateurs booléens AND cancer peau OR NOT Cours sur Pubmed en français ccr.jussien.fr/urfist/biolo/bioguide2/medline.htm

7. Réaliser la recherche avec Preview/Index 1. Cliquer sur Preview 2. Entrer le terme dans la fenêtre 3. Choisir le champ de la recherche (All fields) « Details » permet de visualiser l’équation de recherche. Pour que Pubmed reconnaisse une expression il faut la mettre entre «  » « Limits » trop limitatif. Mieux vaut aller sur NCBI pour obtenir les articles correspondants à la recherche. Cliquer sur « Send to » puis sur Search Pubmed Ecrire l ’équation de recherche ? 2 AND ? 3 peut être une recherche combinée

8. Lecture critique Identifier les critères de qualité d’une info. Support : (comité de lecture) (conflits d’intérêt). Infos elle-même : présentation, formulation, méthode. Valeur des infos sur le net ? Info scientifique : Le format de type IMRAD et résumé structuré (objectif de l ’étude, schéma et cadre de travail, patients et critères d ’inclusion, intervention, critères de jugement, résultats, discussions, conclusions). Grilles d’évaluation différentes selon le type d’article, test biologique, épidémiologie descriptive, essai thérapeutique, expérimentation.

9. Grille d’évaluation de la qualité méthodologique (1). 1) Originalité 2) Quels sujets ? recrutement, inclusion et exclusion, cadre d’observation 3) Protocole judicieux ? Quelle est l’intervention ou la stratégie envisagée ? Quels critères permettent d’en mesurer les effets?

10. Grille d’évaluation de la qualité méthodologique (2). 4) Les conditions expérimentales sont-elles adéquates ? La randomisation est-elle vraiment aléatoire ? Le groupe témoin est-il bien constitué ? L’évaluation des résultats est-elle bien « aveugle » ?

11. Grille d’évaluation de la qualité méthodologique (3). 5) Puissance suffisante ? Effectif, durée, taux de survie (pour assurer la crédibilité). 6) La réponse en accord avec la question ? Quelles sont les limites de son application ?

12. Grille d’évaluation d’une synthèse méthodique ou d’une méta-analyse. La question clinique est-elle importante ? Comment a été menée la recherche documentaire ? Quelle est la qualité méthodologique des études incluses ? Les résultats ont-ils été pondérés en conséquence ? Les résultats sont-ils robustes au regard des analyses de sensibilité ? Les résultats quantitatifs ont-ils été interprétés avec bon sens et avec une vision générale du problème ?

13. La démarche des recommandations(1) Transformer les meilleures données de la littérature en « guidelines » sous couvert d’une démarche rigoureuse Supplante les RMO Recommandations pour la pratique ( ANAES, HAS) ou recommandations(AFSSAPS) - établir des « états de l’art » dans le plus grand nombre possible de domaines - identifier une question clinique pouvant bénéficier de « reco » susceptibles d’améliorer les pratiques des professionnels et le niveau de soins

14. La démarche des recommandations (2) Réunir et synthétiser les données pertinentes de bonne qualité méthodologique. Confronter ces données aux avis d’experts et aux points de vue des destinataires potentiels.. Formuler les « reco » en prenant en compte les avis. Diffuser les « reco » auprès des praticiens de terrain en multipliant les modes de présentation et les types de motivation. Nombreux chantiers ouverts par des « agences », les sociétés savantes, les collèges et groupes d’experts, les structures professionnelles, accompagnées parfois par des associations de malades.

15. Démarche des recommandations(3) Les limites Actualiser les reco Une application qui laisse à désirer Même ceux qui les connaissent et les approuvent les mettent peu en œuvre : difficulté d’appropriation Des solutions : - implication personnelle dans l’élaboration - la mise en scène dans des groupes de travail - l’entretien individuel « academic detailing » ( rôle important de la « visite » médicale)

16. EBM : evidence based medicine (1) Pratique de la médecine fondée sur les niveaux de preuves. Reprise par des revues du deuxième type : synthèse de travaux publiés répondant à des critères méthodologiques (crédibilité) et d’exercice clinique (pertinence). Propose des arguments justifiant une orientation thérapeutique à privilégier pour une maladie donnée. Ce ne sont pas que des recettes impersonnelles : « utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique pour la prise en charge personnalisée de chaque patient ».

17. EBM : evidence based medicine (2) Zones grises : le blanc et le noir d’un article est souvent gris dans la pratique. Donnée EBM non applicables ou inexistantes dans un domaine précis. Problématique des domaines échappant à l’EBM : poly-pathologie, dimensions sanitaires, sociales, familiales. Généralisation souvent difficile. Médecine est autant un art qu’une science : vision élitiste, maintien du raisonnement clinique, préférer l’expérience BM à l’évidence BM ?? « Il n ’y a pas de bonne application de l ’EBM sans jugement clinique de qualité ».

18. Niveau de preuve 1. Essais randomisés de forte puissance, méta-analyse d ’essais randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées. 2. Essais randomisés de faible puissance et études de cohorte Etudes comparatives non randomisées bien menées. 3. Etudes cas-témoins. 4. Etudes comparatives avec biais. Etudes rétrospectives.Série de cas.Etudes épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales). Grade des recommandations A. Preuve scientifique établie. B. Présomption scientifique. C. Faible niveau.