老年期医学

1. 老年期医学 春がまた来るたびひとつ年を重ね 目に映る景色も少しずつ変わるよ 陽気にはしゃいでた幼い日は遠く 気がつけば五十路を超えた私がいる 信じられない速さで時は過ぎ去ると知ってしまったら どんな小さなことも覚えていたいと心が言ったよ I say it’s fan to be 20 You say it’s great to be 30 And they say it‘s lovely to be 40 But I feel it’s nice to be 50 満開の桜や色づく山の紅葉を この先いったい何度みることになるだろう ひとつひとつ人生の扉をあけては感じるその重さ ひとろひとり愛する人たちのために生きていたいよ I say it’s fan to be 60 You say it’s alright to be 70 And they say still good to be 80 But I’ll maybe live over 90 君のデニムの青が褪せてゆくほど味わい増すように 長い旅路の果てに輝く何かが誰にでもあるさ I say it’s sad to get weak You say it’s hard to get older And they say that life has no meaning But I still believe it’s worth living But I still believe it’s worth living 50歳を過ぎた私は北大を辞め、医療大学で教師として生きる道を選んだ。 80歳になろうとする父と母を連れて父母にとって初めての海外旅行（北京）に出かけ、父が認知症になっていることをはじめて知った。 いつか私も同じ道を歩むんだ．．．！

2. 講義予定 １講目：高齢者の健康の捉え方 ２講目：高齢者医療の特殊性 ３講目：高齢者における健康評価 ４講目：老化の機序 ５講目：認知症と認知障碍 ６講目：うつ ７講目：心不全 ８講目：呼吸器疾患 ９講目：転倒と活動障碍 １０講目：骨疾患 １１講目：褥瘡 １２講目：失禁 １３講目：神経障碍（視覚。聴覚、嗅覚、味覚、睡眠）

3. 世界の高齢化率の比較 先進国も開発途上国も徐々に高齢化しつつある。 日本の高齢化率の増加速度がきわめて速い。

4. 世界各国の平均寿命と所得水準 図を見れば、高所得ほど平均寿命が長く、低所得国ほど平均寿命が短いという一般傾向が認められる。 日本は男女計の82.3歳であり、世界１平均寿命が高い。 60歳では男性で17.15歳、女性で24.1歳の平均余命がある。

5. 人の一生 ヒトは50歳前後までの生殖可能年齢を過ぎても（後生殖期＝子孫を残すという生物学的使命を終えて遺伝的保証期間を過ぎた時期＝生物学的余生）生存している。この間ヒトの機能は生殖期にあっても低下しており、後生殖期には加齢に伴う著名な機能低下が認められる。

6. 高齢化と医療費の増加 １．アメリカとイギリスの医療費の増加が 　　他国と比較して圧倒的に大きい。 　（アメリカでは病気をすると破産すると言われている。） 　（イギリスでは医療の国営化の反動で医療費が増大している。） ２．日本では高齢化率が高い割には医 　　療費は目立って増加している訳では 　　ない。しかも対GDP比でも他国に比較 　　して医療費が高い訳でもない。 それにもかかわらず、医療費の膨張によって健康保険制度の崩壊の危険性さえ語られている。 何が問題なのだろうか？？

7. 先進国の医療費対GDP比率 OECDデータは国ごとの違いを一定程度補正した数字である。日本の国民医療費と比較すると、非処方薬、公衆衛生費、施設管理運営費、研究開発費を含んだ総医療費概念を採用しており、日本の国民医療費とは必ずしも一致しない。 世界の中では米国が16.0％と突出している。医療の大きな目標の１つは死亡率の改善であるが、米国の平均寿命は決して高い水準にはなく、米国の医療は高度医療では世界をリードしているが平均的な国民のニーズには応えていない。

8. 高齢者の健康状態と医療の国際比較 健康状態については、日本は64.4％が「健康である」と回答しており、5カ国の中で最も高い。このように日本の高齢者は健康状態が相対的に良好であるが、「月１回以上医療サービスを受けている」者の比率は、56.8％ともっとも高い。 　日本の高齢者は、早め、早めに病院に行くので、健康を維持できているとみることもできるし、高齢者は不必要に病院に行くことが多いので無駄であるともみることができる。

9. 加齢に成功する要因 １．病を防ぐ ２．心身の機能を高く保つ ３．積極的に社会と関わる 新しい老人像 (successful aging) １．高齢者は病気がちではない。 ２．新しい技術は若くなくても学べる。 ３．今更初めても遅いということはない。 ４．遺伝的なものだから変えられないということはない。 ５．明かりはつくが電圧は低いということはない。 ６．高齢者は社会のお荷物ではない。

10. 高齢者と疾病 （健康余命） 77.02 6.9７ 女性 71.9 6.01 平均健康余命 平均非健康余命 男性 生存期間の延長のみが求められているのではなく、健康で自立して生活できる期間の延長こそが求められている。その期間を平均健康余命と呼ぶ。疾病の予防によって平均健康余命が延長すれば、快適に生活する高齢者が増加することになる。

11. 新しい生活への挑戦 高度な知的機能を維持するために １．身体活動を維持する ２．支えてくれる仲間をもつ（人間関係ネットワークの活用） ３．物事を処理する能力があると信じている行動様式 今日では、新しい技能を獲得する機会は比較的多く与えられており、また自分のペースで学べるとか、気後れしないで学べるとかといった高齢者特有の行動類型は新たな生活への挑戦にとっては有利な面であると考えられる。

12. 加齢の進行と寿命に関連する要因の関与 加齢の進行や寿命は、遺伝子型と環境要因や生活習慣によって決まると考えられ、すべてが遺伝子によって決定されている訳ではない。したがって、先に述べた新しい生活への挑戦などが重要な意味を持ってくる。

13. 高齢者の知性と認知力は？ 流動性知能：新しいことを学習したり、新しい環境に適応する能力 結晶性知能：教育や社会的訓練といった経験によって形成され賢さや知恵の源となる能力 流動性知能は一定の年代以降は低下するが、結晶性知能はむしろ加齢とともに増加する部分もあり、知能全体としては加齢に伴って減少するものではない。

14. 根治・延命治療と緩和治療の関係 今日の医療は、図にあるように根治や延命を目指す治療と、原因療法のみでは患者の苦痛や苦しみを取り除けない場合に必要な緩和治療から成り立っている。そして根治も緩和も効果が望めなくなるような状態が末期（terminal stage）であり、そこではターミナルケアが必要になる。 緩和治療とターミナルケアを混同してはいけない。

15. 急性期医療における若年者と高齢者の違い 若年者では骨折以外は何も症状なく、複雑骨折でなければ早期退院も可能となる。退院後は通院にてfollow可能。 高齢者では、併存する疾患が多く、糖尿病などがあれば、骨折の治癒も遅くなる。また、高血圧症や認知症などがあると、入院中に悪化する可能性もあるし、寝たきりになってしまう可能性さえある。

16. 急性期医療における高齢者の特徴 ー症例ー ９２歳の男性。前日の夜中に自宅の階段から転落死、右上腕骨と右大腿骨頭を骨折して入院した。入院直後から前胸部圧迫感が生じ、心筋梗塞と診断された。患者の認知機能は良好であったが、高血圧、糖尿病、軽度の腎不全があり、急性心筋梗塞の治療をどうするのかの決断を迫られている。駆けつけた家族への説明のうえ、患者自身が希望する冠動脈造影検査をして、心臓の状態を確認し、骨折の治療に向かうことが求められている。 認知機能が保たれていたため、循環器専門医によって冠動脈造影検査が行われ、心筋梗塞に対する適切な治療が行われた後、骨折に対する治療が行われた。その間、循環動態、糖代謝、腎機能の管理、メンタルヘルスのケアも適切に行われた。 ９０歳以上であるからといって積極的な治療をさけることは現在では許されない。しかしながら、認知機能が非常に悪い場合などは非常に困難な治療になる。

17. 高齢者疾患の特徴 １．多臓器にわたる疾患が多く認められる。（７５歳以上では平均５．８疾患） ２．症状が非定型的である。（例えば無痛性心筋梗塞など） ３．慢性化しやすい。 ４．機能障害につながりやすい。（高齢者の疾患は非可逆的であることが多い） ５．合併症を併発しやすい。 ６．社会的要因や環境により病状が変動しやすい。（種々の機能障害を抱える高齢者は社会や家族に依存する状況になりやすい） ７．多剤投与または薬物動態の変化により薬物の副作用が出やすい。 ８．水・電解質の異常を来しやすい。（高齢者では水分量が若年者の2/3程度） ９．意識障害が起こりやすい。（高齢者では中枢神経障害以外でも脱水や電解質異常、血糖異常、心不全など様々な疾患で意識障害が起こりやすい） 高齢者に多発する疾患は、老化を基盤にしており、上記のような特徴を持っている。

18. 高齢者のかかりやすい疾患 傷病分類別一般診療医療費の構成割合を65歳未満－65歳以上の年齢２区分別にそれぞれの上位の５傷病をみると、65歳未満では「循環器系の疾患」、「呼吸器系の疾患」、「新生物」の３傷病で34.7％であるのに対し、65歳以上では「循環器系の疾患」が 34.0％を占めている。６５歳以上では筋骨格系疾患が増加し、呼吸器系疾患と消化器系疾患は若干減少する。

19. 老年症候群 ・感覚障害をきたすもの 視覚障害 聴力障害 味覚障害 ・栄養摂取障害をきたすもの 低栄養 脱水 ・その他 褥瘡 便秘など ・認知障害をきたすもの 痴呆 せん妄 抑うつ ・移動能力の障害をきたすもの ねたきり 廃用症候群 転倒 骨折 ・失禁をきたすもの 尿失禁 便失禁 高齢者の疾患は、完全治癒を望めない場合が多く、リハビリを含めた介護が中心となる。介護の視点から見ると、疾患自身よりも疾患の状態、つまり症候が重要な問題となる。その意味で多数の疾患を並べるより、老年症候群として扱う方が都合が用意と考えられる。

20. 高齢者医療における高度先進医療の限界 １．一度に多くの疾患を抱えている場合が多く、すべての疾患を完全治癒 　　にもっていくことは困難である。 ２．若年時から長期間持続した疾患（生活習慣病など）が元で発症する疾 　　患は非可逆的な経過をとることが多い。 ３．老化を基盤にして発生する疾患は非可逆的な経過をとる。 ４．治癒に至らしめる行為は安静を強要し、かえって廃用症候群を引き起こ 　　し、高齢者のQOLを損なう可能性がある。 ５．元々余命が短く、疾病の治癒を考えるより、その他の手段をとるほうが 　　患者のQOLを改善する場合が多い。 高齢者医療においては、若年者の急性期医療に貢献してきた臓器別の高度先進医療が好ましいとは限らない。むしろQOLの向上にとっては好ましくない可能性さえある。

21. 老年医療における緩和ケア ー症例ー ８３歳の女性で認知症があり、加えて心不全、慢性腎不全、下肢の閉塞性動脈硬化症などの併存病を有する。今回は敗血症で入院した。左足の壊疽、多発性の潰瘍、反復するカンジダ感染症の状態で、５回にわたって全身麻酔下で褥瘡に対するデブリードマン（掻爬術）が施行され、血液透析も施行された。患者が高齢で、せん妄状態にあり、創面の処置の際に叫んだり暴れたりするため拘束していた。 このような状態を改善するために、主治医が老人科の医師に相談にきた。 老人科の医師は家族と以下のような相談をした。 患者の状況をよく説明し、患者の痛みに大して苦痛を和らげることがが必要で、そのためにはオピオイドの使用が必要と説明した。 家族は認知症の高齢者に麻薬を使用することに危惧を示したが、納得させてケアを開始した。 発熱もなく炎症所見もなかったので、抗生剤をストップし、モルフィンを４回／日使用して２日間でせん妄状態を脱した。透析も中止した。 その後ナーシングホームに転院して家族たちと絆を深めながら志望するまでの２ヶ月間満足した状態で過ごすことができた。　

22. 老年医療における緩和ケア ー症例から得られる教訓ー ８３歳の高齢者である患者は、認知症、心不全、慢性腎不全、下肢閉塞性動脈硬化症といった疾患のため、左足の壊疽、多発性の褥瘡、反復するカンジダ感染症といった症状を抱えていた。 治療のたびに叫んだり暴れたりして、せん妄状態にあるとされて、拘束されていた。 認知症、腎不全、閉塞性動脈硬化症などの根治的治療は可能か？ 壊疽や褥瘡などの痛みはあるのか？ 治療は患者に対して苦痛を与えているのではないか？ 苦痛や苦しみの除去を第一に考えた治療こそ望まれるのでは？ 不必要な治療（回復の望めない病気に対する治療）葉中止すべきではないのか？

23. 老年医療における緩和ケア ーその１緩和ケアのコアー １．痛みと苦しみに対する徹底した治療 ２．機能の向上 ３．疾病の経過を通じて行うケアの調整 ４．患者と家族に対するチームケアスタッフ全体の密なコミュニケーション ５．患者や家族の医療システムに対する理解へのサポート ６．ケアや治療の選択のガイド ７．心配、不安、うつの軽減 ８．ケア・ギバーへの技術的・情緒的サポート