输血指南及评审要求 — 湘雅医院输血科李碧娟

1. 输血指南及评审要求—湘雅医院输血科李碧娟

2. 依据 • 卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》 • 欧洲《严重创伤出血处理指南·新版》 • 美国血库协会（AABB）《临床输血规范与实践·第三版》 • 美国红十字会《输血实践指南·第二版》 • 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组 • 英国皇家血液服务中心《临床输血手册·第四版》 • 英国爱丁堡皇家内科医师协会

3. 总则 • AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb≤70g/L 手术患者Hb＜80g/L

4. 细则 • 年轻而原来健康的患者Hb ＜60g/L • 重度创伤患者液体复苏后Hb ＜70g/L • 出血性休克患者Hb ＜70g/L • 机械通气患者Hb ＜70g/L • 有稳定心脏病的重症患者Hb ＜70g/L • 非手术肿瘤患者Hb ＜80g/L

5. 细则 • 急性冠脉综合征患者Hb ＜80g/L • 病情稳定的患儿Hb ＜70g/L • 严重烧伤患者维持Hb100g/L • 重度海洋性贫血维持Hb(95～105)g/L • 原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功

6. 何时使用非限制性输血？ • 患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 • 体位性低血压 • 心动过速且输液无效 • 充血性心力衰竭症状

7. 急性失血的输血指征 • 血容量减少15%，无需输血 • 血容量减少15%—30%，输晶体液或胶体液 • 血容量减少30%—40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 • 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容

8. 重症贫血病人的输血 • 采用与急性失血相同的输血阈值 • 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 • 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 • 急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 • 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险

9. 围术期输血 • 其目标是对患者积极治疗，使其无需输血 • 治疗措施：贫血治疗、停用抗血小板药物、采用多种形式的自身输血、使用药物减少术中出血 • 术中出血的处理原则与急性失血相同 • 无论术前或术后，都不应通过输血使患者Hb回升到“正常”水平

10. 慢性贫血病人的输血 • 应查明贫血原因 • 只要能采用其他有效的替代手段，如缺铁性贫血、巨幼贫、自免溶贫，就不应输红细胞，除非贫血已危及生命 • Hb维持在不表现贫血症状的最低水平为宜 • EPO已用于尿毒症和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓发育不良患者的贫血治疗

11. 血小板输血指南 • 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 • 血小板使用量持续增加 • 发展目标：提高疗效、减少副作用

12. 血小板输血指南 • 骨髓衰竭：血小板＞10×109/L时，发生出血的可能性很小 • 急性白血病：血小板降低至10×109/L时输注。如果发热＜38℃，没有出血，血小板输注阈值可降低至5×109/L • M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应＞20×109/L

13. 血小板输血指南 • 造血干细胞移植：可以降低至10×109/L • 慢性稳定型血小板减少症（骨髓发育不良、再障）：尽量避免预防性血小板输注，血小板计数持续低于10×109/L甚至5×109/L而不发生严重出血，当患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注

14. 手术失血对血小板的影响 • 表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 • 大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 • 稀释性血小板减少（ ＜50×109/L）是止血异常的最重要的原因

15. 稀释性血小板减少的表现 • 表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血

16. 血小板输血指南 • 手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应＞ 50×109/L • 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应＞ 100×109/L • 输注血小板不一定能升高血小板计数

17. 遗传性血小板功能障碍血小板输血指南 • 极少需要输注血小板 • 初次月经可能发生严重出血 • 可以加重已有凝血功能受损患者的出血 • 为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫 • 重组Ⅶa可以预防和治疗此类患者的出血

18. 获得性血小板功能障碍血小板输血指南 • 停用抗血小板药物 • 治疗血小板功能障碍的原发疾病 • 应用EPO使肾衰患者Hct达到30%以上 • 可考虑用DDAVP • 尿毒症患者考虑用DDAVP或冷沉淀 • 以上治疗不适用或无效，则可输血小板

19. 血小板输血指南 • 急性失血患者血小板≮50×109/L • 多发性外伤或中枢神经系统损伤患者≮100×109/L • 心脏外科手术应容易获得血小板 • 肝移植手术患者凝血功能下降的原因：凝血因子减少+纤溶亢进+血小板减少 • TEG来指导血小板和其他血液成分输注

20. 免疫性血小板减少症血小板输注指南 • 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板 • 需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果 • 同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数

21. 血小板输注禁忌症 • TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关 • 肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成

22. 紧急情况下的血小板输注 • 首选ABO同型输注 • 紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 • 不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则 • 有溶血危险，特别是小儿科病例

23. RhD不相容血小板输注 • RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 • 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体

24. 减少血小板输血的措施 • 将血小板输注阈值降低至10×109/L甚至5×109/L，但需具备血小板精确计数方法 • 坚持血小板使用原则（如前述） • 进行血小板输注审核 • 氨甲环酸可减少白血病患者的血小板用量 • 化疗或干细胞移植后的患者使用TPO • 使用同一献血者的血小板

25. 减少血小板输血的措施 • 纠正出血性血小板减少症患者伴发的凝血功能障碍 • 术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物 • 尽量避免公式化或程序化预防性输注 • 术中检测血小板计数和TEG，尽早输注 • 使用增强血小板功能和凝血因子活性药物 • 有外科情况尽快手术

26. 输注血小板注意事项 • 注意细菌污染的异常颜色或混浊 • 成人30分钟内输完，儿童20~30ml/kg.h • 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏 • 应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费 • 输注血小板过敏反应多见

27. 血小板输注无效 • 要有2次以上的血小板输血疗效均差时，才能诊断血小板输注无效 • 主要原因是免疫性和非免疫性 • 免疫性：妊娠史、HLA或HPA同种免疫、ABO血型不相容、药物相关血小板抗体 • 非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌药物、DIC、脾大、发热

28. 血小板输注无效 • 随着血液制品的白细胞去除、免疫抑制剂和抗肿瘤治疗的广泛开展，同种免疫性血小板输注无效发生率已经降低 • 血小板输注无效的主要原因是非免疫因素 • 最好在输注后1h和24h检测血小板计数 • 大剂量丙球、脾切除、血浆置换疗效不显

29. 新鲜冰冻血浆、冷沉淀 • FFP、Cryo的适应症十分有限 • FFP并不适用于没有出血的DIC • FFP的最好适应症是TTP • 如果没有严重出血，FFP不可用于逆转华法林的抗凝作用 • 用于手术和外伤性出血的剂量，应根据凝血功能检测结果而定

30. 新鲜冰冻血浆、冷沉淀 • 用于凝血因子缺乏症 • ICU患者凝血时间延长，不可用FFP，而是要用VitK治疗 • FFP所含VitK依赖凝血因子浓度较低

31. 肝脏疾病的凝血因子输注 • 严重肝衰竭常伴有严重的凝血功能障碍，包括低纤维蛋白原血症 • 肝病患者PT延长，输注FFP效果难以预料，很难恢复止血功能 • 肝功能不全所致凝血功能障碍程度较轻时，可不需要凝血因子支持 • PT超过正常对照4秒以上或需要进行有创操作才考虑输注FFP和冷沉淀

32. 一些凝血因子的特性

33. 大失血处理指南 • 大失血时，如果没有DIC发生，少见凝血因子耗竭 • 只有输血量达到循环血容量时，凝血机制方被破坏 • DIC发生很可能是休克复苏不及时的后果 • 血小板数量与微血管出血高度相关 • 当失血量为血容量的150%，纤维蛋白原出现明显不足，比其他凝血因子异常更早出现

34. 大失血处理指南 • 输血科与外科、麻醉科和血液学资深医师进行良好沟通与合作非常重要 • 临床输血委员会起核心作用，编制大失血抢救预案是临委会的重要工作 • 大失血抢救预案应置所有相关的临床科室和实验室 • 在非常例外的情况下，经过对病情的详细分析，明确患者存活率很低后，可能要做出停止输血的艰难决定

35. 大失血处理指南 • 检测中心静脉压 • 保持体温 • 重视发现隐匿性失血 • 凝血机制检测结果可能受胶体输注影响 • 在获得检测结果前，可能需要开始输血 • 输血科在发完血后完成交叉配合 • 可在10分钟内建立血液回收技术

36. 大失血处理指南 • Hb维持在80g/L以上 • 男性或绝经女性可输注RhD阳性血液 • 输血速度＞50ml/kg/h时，应使用血液加温和快速输血设备 • 输注2体积血容量血液后，估计血小板计数将＜ 50×109/L • PT、APTT ＞1.5倍正常值，微血管出血风险增加 • 现场应备有冷沉淀

37. 大失血处理指南 • 应经常测定Hb和Hct • 急性失血时Hb不能很好反应失血量，但当Hb＞100g/L，极少需要输红细胞；但Hb＜ 60g/L时，几乎总是需要输红细胞 • 血型鉴定耗时不到10分钟，因此不应输注大量的O型红细胞 • 输注库存时间长的血液对氧供有影响

38. 大失血处理指南 • 红细胞进入体内24h内，2,3-DPG可再生 • 血液回收是常规工作 • 正在出血的患者，血小板＞75×109/L • 出血速度快的多发性创伤和中枢神经系统的损伤，血小板＞100×109/L • 血小板功能异常，如心肺旁路、肾功能不全、抗血小板治疗，需要根据经验输Plt

39. 大失血处理指南 • 应经常进行凝血功能的实验室监测 • 纤维蛋白原水平首先降低，当失血量达到血容量的200%时，不稳定凝血因子活性降低至25% • 失血量大于1个血容量时，应考虑输新鲜冰冻血浆，剂量应足够大，使凝血因子维持在临界值以上 • 如Fg仍很低，应输冷沉淀

40. 大失血DIC处理指南 • PT、APTT显著延长，纤维蛋白原小于1.0g/L，血小板显著减少，高度提示DIC • D-二聚体对于早期诊断具有一定价值 • 应经常进行血小板计数、纤维蛋白原、PT、APTT监测 • 输注血小板、FFP、冷沉淀应早期足量

41. 大量失血对代谢的影响 • 肝功能障碍的患者枸橼酸盐代谢缓慢，容易发生低钙血症 • 推荐10%氯化钙10ml静脉注射，不应采用葡萄糖酸钙，因其需要肝脏代谢才能释放离子钙

42. 大失血抢救要点 • 大失血抢救成功依赖于快速处理、良好沟通和经验丰富的资深医师 • 有效的保温技术 • 应在补充晶体液之前采集血样 • 抢救大失血的相关部门如急诊科、ICU、病房、手术室、输血科等，应拥有本院大出血抢救预案 • 定期演练预案，及时修改完善

43. 临床输血管理委员会职能 • 贯彻相关法律法规，制定规章制度 • 对临床用血重点科室、关键环节和流程进行评估 • 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平 • 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施 • 指导并推动血液保护及输血新技术

44. 对医务人员的管理 • 输血科有指导临床合理用血的职能 • 临床医生合理用血评价结果与个人业绩考核挂钩（医务部） • 绝对服从临床输血管理委员会的领导

45. 输血申请分级管理（85号令） • 小于800 ml，主治医生申请，上级医生审核签字 • 800~1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发 • 大于1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发后，报医务部门批准

46. 本次评审要求 • 临床单例患者用红细胞超过10U时，需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意 • 紧急用血后必须补办签字手续

47. 对医务人员的要求 • 严格掌握输血适应证 • 推行节约用血的新型医疗技术：如微创手术、围术期血液保护技术，自体输血总量占异体输血总量≥35% • 规范开展互助献血工作 • 临床用血不良事件监测报告制度：临床发现输血不良反应后，积极救治患者，及时向输血科报告，并做好观察和记录

48. 临床用血医学文书管理制度 • 输血治疗病程记录完整详细：至少包括输血原因、输注成分、血型和数量、输血过程观察情况、有无输血不良反应等内容 • 不同输血方式的选择与记录 • 输血时间：红细胞出库后4h内输完，血小板及血浆出库后30min内输完 • 输血后病程记录有输注疗效评价的描述

49. 临床用血医学文书管理制度 • 手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致；输血量与发血量一致 • 输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存

50. 医疗废物管理 • 输血完毕的血袋在用血科室保存24hr后销毁，有记录