Evidence-Based Medicine door een wetenschapsfilosofische Bril bekeken.

1. Evidence-BasedMedicinedoor een wetenschapsfilosofische Bril bekeken. Dr. Leen De Vreese Centrum voor Logica en wetenschapsfilosofie Leen.devreese@ugent.be

2. Overzicht • EBM: de drijfveren. • De kern van EBM: Evidencehierarchy. • Vermeende superioriteit van randomizedcontrolled trials. • Biasesin the big picture. • Interne validiteit vs. Externe validiteit. • Invloed van waardenen risicodenken. • Probabilistische causaliteit vs. Causale mechanismen. • EBM en medische vooruitgang. • Conclusie: integratie en nederigheid.

3. Ebm: de drijfveren • Waarop was geneeskunde gebaseerd vóór EBM? • Tot jaren ‘70: groot vertrouwen in medische beslissingen en medische autoriteit. • Jaren ’70-’80: toenemend onderzoek dat dit vertrouwen onderuit haalde. • 2de helft 20steeeuw: toenemend belang en aanvaarding van resultaten uit statistisch onderzoek. • Ontstaan EBM: ‘90 – Department of MedicineandClinicalEpidemiologyen Department of Biostatistics - McMaster University, Ontario, Canada • David Sackett: “bringingcriticalappraisalto the bedside” • Gordon Guyatt: “evidence-basedmedicine”

4. Ebm: De Drijfveren • EBM werd geïnterpreteerd als “nieuw paradigma” waarbij medische beslissingen worden genomen obv de “systematische” en “relevante” resultaten van klinisch onderzoek ipv de “onsystematische “ oordelen van individuele clinici obv de basiswetenschappen: A new rationale is emerging. Evidence-basedmedicine de-emphasizesintuition, unsystematicclinicalexperience, andpathophysiological rationale as sufficientgroundsforclinicaldecision-making andstresses the examination of evidencefromclinical research. • Drijfveren: • Weg van autoriteit • Weg van intuiïtie, klinische ervaring en de pathofysiologische kennis als basis • Naar meer rationele basis voor medische beslissingen • Naar beter gebruik van de beschikbare literatuur • Zoektocht naar nieuwe houvast en objectieve standaarden.

5. De kern van EBM: evidencehierarchy Systematic reviews of randomized trials * Single randomized trials * Systematic review of observational Studies * Single observational study * Physiologic Studies * Unsystematic clinical observations

6. De kern van EBM: evidencehierarchy • Breed idee over wat “evidence” is, tegelijkertijd zeer eng idee over wat “goede evidentie” is: If the studywasn’trandomised, we suggestthatyou stop reading itand go on to the next article in your search (Note: We can begin torapidlycriticallyappraisearticlesby scanning the abstract todetermineif the study is randomised; ifitisn’t we can bin it.) Onlyifyoucan’tfindanyrandomised trials shouldyou go back to it. • Hiërarchie centraal en strikt opgelegd, terwijl er nauwelijks expliciete verantwoordingen voor te vinden zijn. • Kritieken focussen vooral op de hiërarchie en de plaats van RCT’s aan de top in het bijzonder.

7. Vermeende superioriteit van randomizedcontrolled trials • “Enkel door gerandomiseerd onderzoek in staat om echte causale relaties te vinden tussen behandelingen en effecten.” • Enkel dmv RCT zou behandelings- en controlegroep zo kunnen ingedeeld worden dat alle gekende en ongekende verstorende factoren evenwichtig verdeeld zijn. • Versus John Worrall: • behandelings- en controlegroep kunnen hoogstens in de “probabilistische betekenis” voor alle factoren in evenwicht worden gebracht: kleine kans op onevenwichtige verdeling mbt elke specifieke, ongekende, verwarrende factor. • Dit staat tegenover oneindig aantal mogelijke, ongekende verwarrende factoren. • Dus kans dat er een onevenwicht is mbt een bepaalde verwarrende factor is eerder groot. • Om dit probleem uit te schakelen: randomisatie zou een onbeperkt aantal keren herhaald moeten worden. • Bovenstaande geldt dus enkel in het geval van een idealeRCT. • Je kan nooit weten in hoeverre een specifieke RCT de ideale RCT benadert. • Maakt randomisatie verre van nutteloos, maar toont wel dat het niet de speciale garanties biedt die RCTs over het algemeen superieur zouden maken.

8. Vermeende superioriteit van randomizedcontrolled trials • “Onderzoeksmethoden bovenaan de hiërarchie zijn minder gevoelig aanbiases.” • Selection bias: • Kan vermeden worden dmv allocation concealment (het verzwijgen van de basis waarop proefpersonen werden ingedeeld). • Staat op zich los van de onderzoeksmethode. • Ascertainment bias: • Heeft niet te maken met randomisatie en kan vermeden worden door blinding.

9. Biases in the big picture • Probleem van biasesis eerder een algemeen probleem dat de invloed van waarden in allerlei fasen, en op allerlei vormen van, onderzoek toont. • Voorbeelden: • Planningsfase: Keuze voor bepaalde onderzoeksvraag (verborgen agenda, invloed industrie, invloed van beschikbare fondsen,…), verkeerd opzet,… • Uitvoeringsfase: populatiekeuze, interventiekeuze (te laat, te vroeg,…), duur, vergelijkingskeuze, selectie, vaststelling resultaten • Rapporteringsfase: stopzetten van onderzoek, selectieve rapportering • Verspreidingsfase: publicatiebias, taal, vertraging,… • Meta-analyses vormen daarvoor geen oplossing.

10. Interne validiteit versus externe validiteit • RCT’s zijn eigenlijk “nomologische machines”. • Zo opgezet dat ze bepaalde omstandigheden creëren die repliceerbare resultaten geven. • Geven een “clean evaluation.” • Grote zorg voor interne validiteit. • Gaat om gemiddelde effecten in zorgvuldig geselecteerde groepen proefpersonen. • Maar wat met externe validiteit? • Hoe veralgemeenbaar zijn de resultaten?? • RCT’s zijn niet ontworpen om klinische praktijk te informeren. • EBM geeft geen duidelijk antwoord op de toepasbaarheid van de resultaten in individuele gevallen. • Vb. Zelden wordt het uitblijven van bepaalde effecten of het voorkomen van bijwerkingen in bepaalde proefpersonen in een RCT belicht in de rapportering.

11. Invloed van waarden en risicodenken • In de analyse en toepassing van informatie uit onderzoek is meer van invloed dan de puur wetenschappelijke zoektocht naar de beste evidentie. • Invloed van (impliciete) niet-epistemische waarden (ethische en sociale) als (noodzakelijke) bias bij het interpreteren van onderzoeksresultaten. • Belangrijk zijn vb. ideeën over risico’s: hoe groot mogen risico’s zijn, welke soorten zijn al dan niet aanvaardbaar enz. • Meer data lossen onenigheid die voortkomt uit onderliggende waardenveronderstellingen niet op. • Patientvaluesen Values-basedmedicine

12. Probabilistische causaliteit versus causale mechanismen • EBM’s grote nadruk op probabilistische causaliteit leidt tot meer en meer aandacht voor statistische onderzoeksresultaten, die vaak op onkritische wijze aanvaard worden. • Onderwaardering van het nut van de grondige kennis van lower level causalmechanisms: • Vooronderstelling van de plausibiliteit dat een onderliggend verklarend mechanisme kan gegeven worden als basis voor de aanvaarding van resultaten. • Dat een interventie werkt, betekent echter niet dat ze werkt dmv het veronderstelde mechanisme. • Het gebrek aan kennis over pathofysiologische processen kan de ontwikkeling van nieuwe (en betere) interventies tegenwerken.

13. Probabilistische causaliteit versus causale mechanismen • Onderwaardering van het nut van grondige kennis van higher-levelcausalmechanisms: • In zoverre de resultaten uit RCT’s kunnen wijzen op mogelijke causale mechanismen die verder onderzocht kunnen worden, zal dat hoofdzakelijk lower level mechanismsbetreffen. • EBM past in het dominante biomedische (reductionistisch) paradigma. De favoriete methodologieën zijn niet geschikt voor onderzoek waarvoor het van belang is om vb. de historische en sociale context in overweging te nemen.

14. Probabilistische causaliteit versus causale mechanismen • Sterkte van causalemechanismen: • Verschaffenonsdieperinzicht. • Katalysatorvoor de ontwikkeling van beterebehandelingen. • Beterezorgvoorpatiënten die niet in het perfecteplaatje van de proefpersonen in onderzoekpassen. • Basisonderzoeklijktbetergeschiktom tot groterestappen in medischevooruitgangteleiden op langetermijn. • HLCM: levertnuttigekennisvoorpreventie/interventie op groepsniveau. • Versus sterkte van probabilistischeoorzaken: • kunnenonsveelnuttige (causale) informatieleverenwaargrondigekennis over de complexeonderliggendecausalemechanismenontbreekt.

15. Ebm en medische vooruitgang • Leidt EBM tot wetenschappelijkevooruitgang? • Watis “wetenschappelijkevooruitgang in geneeskunde?” • Vooruitgang die door EBM wordtbeoogd is vooruitgang die is gebaseerd op metenipvbegrijpen. • EBM wordteerdergedreven door pragmatischedoeleindendan door theoretischedoeleinden. • EBM leidt tot kleinestapjesvooruitwaar we andersmisschienhelemaalgeenideezoudenhebbenwattedoenomwille van eengebrekaancausalekennis.

16. Ebm en medische vooruitGang • Aantal (extra) redenenwaarom we EBM nietheiligmoetenverklaren: • Het verschiltussen het ideaal en de werkelijkheid. • Impact van de bevindingen in de praktijk is vaakbeperkt. • Het gevaar van het creëren van gaten in onzekennis, eerderdanze op tevullen. • Balanshoudentussenwat we investeren en wat we winnen: Over 16000 RCT’s were reported in the literature in 2005 alone, yet few questions are asked as to their purposefulness or impact on the progress of medicine (Zwarenstein and Oxman 2006). It seems that the RCT, simply because it provides the highest level of clinical evidence, is to be performed for its own sake, like an ideology that is to be blindly followed and not questioned. (Mittra, 2009)

17. Ebm en medische vooruitgang • Objectieve feiten of bruikbare fictie? • Wijconstruereneenbeeld van de werkelijkheid. • Onsbeeldreflecteert steeds, in meerdere of minder mate, de wijzewaaropwijnaar de wereldkijken, haarconceptualiseren en haar in theorieëntrachtentebeschrijven. • Eerderbruikbarefictie. • Geenzekerheden, geen absolute waarheden. • Wikkenen wegen, kritischblijven en zoekennaarevenwicht.

18. Conclusie: Integratie en nederigheid • In tegenstelling tot EBM gedachtengoed: • Bijdrage van elkevorm van evidentienaarwaardeschatten en tegelijkertijdkritischblijven tov elkevorm van evidentie. • Erkennendatgeenenkelevorm van evidentie (en geenenkeleachterliggendemethodologie) ideaal is. • De geloofwaardigheid van elkevorm van evidentie is afhankelijk van zijnsamenhang met andereevidentieuitverschillendebronnen. • Verschillendevormen van evidentiesamenbrengen en integrerenom de best mogelijkeevidentieteverkrijgen. • Blijvenwerkenaan de verbetering van (de toepassing van) onzeonderzoeksmethoden. • De rol van waardenherkennen en erkennen.

19. Dank u! Verder lezen? • Bluhm, R. (2007). Clinical Trials as Nomological Machines: implicationsforevidence-basedmedicine. In: Kincaid, H & McKitrick, J. (eds.). EstablishingMedicalReality. Springer, pp. 149-166. • Borgerson, K. (2009). ValuingEvidence, Perspectives in BiologyandMedicine, 52 (2): 218-233. • De Melo-Martín, I. & Intemann, K. (2012). InterpretingEvidence: Whyvaluescan matter as much as science, Perspectives in BiologyandMedicine, 55(1): 59-70. • De Vreese, L. (2011). Evidence-BasedMedicineandProgress in the Medical Sciences, Journal of Evaluation in ClinicalPractice, Special Issue, 17(5): 852-856. • Mittra, I. (2009). Why is Modern MedicineStuck in a Rut?, Perspectives in BiologyandMedicine, 52(4): 500-517. • Worral, J. (2002). WhatEvidence in Evidence-BasedMedicine, Philophy of Science, 69(3): S316-S330. • Worral, J. (2007). Whythere’s no CausetoRandomize, British Journal for the Philosophy of Science, 58: 451-488.