antikonception n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Antikonception PowerPoint Presentation
Download Presentation
Antikonception

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 68

Antikonception - PowerPoint PPT Presentation


  • 321 Views
  • Uploaded on

Antikonception. Rekommendationer från workshop 2005. Preventivmedelsrådgivning. Den totala graviditetsrisken vid ett oskyddat samlag beräknas till cirka 6-7% Risken är störst vid ägglossning, cirka 20%, med betydligt högre risk för yngre kvinnor

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Antikonception' - romney


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
antikonception

Antikonception

Rekommendationer från workshop 2005

preventivmedelsr dgivning
Preventivmedelsrådgivning
  • Den totala graviditetsrisken vid ett oskyddat samlag beräknas till cirka 6-7%
  • Risken är störst vid ägglossning, cirka 20%, med betydligt högre risk för yngre kvinnor
  • Risken för användarfel vid olika metoder har stor betydelse och bör lyftas fram vid rådgivningen
  • Kostnaderna för preventivmedel varierar

Antikonception WS, 2005. 2

slide3

Tabell I. Uppskattat mått på olika preventivmetoders effektivitet,

mätt som Pearl Index (PI)

Antikonception WS, 2005. 3

vad b r r dgivningsbes ket inneh lla
Vad bör rådgivningsbesöket innehålla?
  • Noggrann anamnes med för preventivmedelsvalet viktiga faktorer; tex sjukdomar, ev medicinering, hereditet, sexualanamnes, tidigare graviditeter samt tidigare erfarenheter av preventivmedel.
  • Medicinsk utredning bör vid hormonella metoder omfatta kontroll av blodtryck och vikt.
  • Gynekologisk undersökning behöver inte alltid utföras utom inför spiralinsättning och utprovning av pessar.
  • Vid preventivmedelsrådgivning, speciellt förstagångsbesök på ungdomsmottagning, bör även andra livsstilsfrågor beröras, tex rökning, alkohol & droger, kost & motion, samt frågor som rör sexuella övergrepp, våld och kränkning.

Antikonception WS, 2005. 4

hormonella metoder
Hormonella metoder

Ingående östrogen och gestagener i hormonell antikonception

Östrogenkomponent

Etinylöstradiol Samma östrogen ingår i alla kombinerade hormonella metoder.

Högdoserade p-piller ≥ 50µg etinylöstradiol

Lågdoserade p-piller < 50 µg etinylöstradiol

Gestagener finns som:

Noretisteron Kombinerade pp, oralt lågdosgestagen

Levonorgestrel Kombinerade pp, implantat, hormonspiral, akutpreventivmedel

Lynestrenol Kombinerade pp, oralt lågdosgestagen

Desogestrel Kombinerade pp, oralt mellandosgestagen

Etonogestrel Kombinerad vaginal ring, implantat

Norgestimat Kombinerade pp

Norelgestromin Kombinerad transdermal metod

Drospirenon Kombinerade pp

Medroxyprogesteronacetat Depå-injektion

Antikonception WS, 2005. 5

kombinerad hormonell antikonception gl md tablett pl ster eller ring
Kombinerad hormonell antikonceptionGlömd tablett, plåster eller ring

Tablett

  • Den kontraceptiva effekten förutsätter regelbundet tablettintag
  • Risken för ägglossning vid enstaka glömd tablett är minimal, risken är störst i början eller slutet av en behandlingsperiod, då barriärmetod rekommenderas som komplement den närmaste veckan
  • Om det gått mer än 36 timmar sedan föregående tablettintag rekommenderas åtgärder enligt SPC/FASS
  • Akut-p-piller kan användas om oskyddat samlag skett under tablettuppehållet

Antikonception WS, 2005. 6

kombinerad hormonell antikonception gl md tablett pl ster eller ring forts
Kombinerad hormonell antikonceptionGlömd tablett, plåster eller ring, forts

Plåster

  • Plåstret är avsett att användas under en vecka men den kontraceptiva effekten kvarstår ytterligare två dagar om plåstret sitter kvar
  • Den plåsterfria perioden får inte överskrida 7 dagar

Vaginal ring

  • Är avsedd att användas kontinuerligt under tre veckor, men hormonmängden räcker ytterligare en vecka
  • Den ringfria perioden får inte överstiga en vecka
  • Den kontraceptiva effekten kvarstår även om ringen tas ut under max 3 timmar per dygn

Antikonception WS, 2005. 7

kombinerad hormonell antikonception biverkningar
Kombinerad hormonell antikonceptionBiverkningar

Blödningar och amenorré

  • Spotting förekommer inte sällan inledningsvis och är vanligare vid oregelbundet tablettintag
  • Olaga blödning kan också vara tecken på infektion, dysplasi eller cervixcancer, som bör uteslutas
  • Initiala stänkblödningar försvinner ofta efter 2-3 cykler, i annat fall rekommenderas preparatbyte
  • Vissa belägg finns för att intravaginal behandling ger bättre blödningskontroll än orala monofasiska kombinationspreparat med levonorgestrel
  • Graviditet bör uteslutas om bortfallsblödning uteblir två cykler i rad

Antikonception WS, 2005. 8

kombinerad hormonell antikonception biverkningar1
Kombinerad hormonell antikonceptionBiverkningar

Övriga biverkningar

  • Ofta dosberoende, lindriga och övergående
  • Likartat mönster för p-piller, plåster och vaginal ring
  • Vaginala symtom är vanligare för vaginal ring
  • Vid plåsteranvändning förekommer hudirritation och bröstspänningar är vanligare än vid jämförbart p-piller
  • Humörförändringar, nedsatt libido, huvudvärk, illamående, ökad pigmentering och flytningar kan förekomma
  • Blödningsrubbningar och effekter på humöret vanligaste orsakerna till avbrott i behandlingen
  • Vid kvarstående besvär efter 2-3 månader kan preparatbyte eller val av annan preventivmetod övervägas

Antikonception WS, 2005. 9

kombinerad hormonell antikonception gestageners androgenicitet
Kombinerad hormonell antikonceptionGestageners androgenicitet
  • Flera av de gestagener som finns (som del i en kombinerad metod eller som gestagenmetod) har en svag antiöstrogen – androgen effekt
  • Gestagen kan hos känsliga individer ge upphov till t ex akne. I kombinerade metoder uppvägs ofta denna effekt av östrogenet
  • Vid alla kombinerade metoder reduceras endogen testosteronproduktion med cirka 50% pga ovulationshämning
  • Levonorgestrel och noretisteron har experimentellt visats ha starkast bindning till androgenreceptorn. Få kontrollerade jämförande biverkningsstudier avseende gestagener finns dock

Antikonception WS, 2005. 10

kombinerad hormonell antikonception nytta risk bed mning
Kombinerad hormonell antikonceptionNytta-risk bedömning

Hälsoeffekter enligt studier på högdoserade kombinationspreparat. Motsvarande studier saknas för lågdoserade men likartad effekt är trolig:

  • Risk för ovarial- och endometriecancer halveras efter flerårig behandling, effekten kvarstår 10-15 år efter avslutad behandling
  • Fertiliteten bevaras bättre efter användning av kombinerade p-piller
  • Funktionella ovarialcystor minskar i förekomst
  • Förekomst av järnbristanemi minskar
  • Dysmenorré försvinner eller lindras påtagligt

Antikonception WS, 2005. 11

slide12

Kombinerad hormonell antikonception och risken för bröstcancer

Risk i relation till pågående/avslutad behandling:

Pågående behandling: RR = 1,24 (1,15–1,33)

≤ 4 år efter avslutad behandling: RR = 1,16 (1,08–1,23)

5–9 år efter avslutad behandling: RR = 1,07 (1,02–1,3)

≥ 10 år efter avslutad behandling: RR = 1,01 (0,96–1,05)

Behandlingens längd, dos eller typ av kombinerad hormonell antikonception:

Liten betydelse för riskökningens storlek

Ålder vid start av behandling:

* före 20 års ålder RR = 1,22 (1,17 -1,26)

* 20 - 24 års ålder RR= 1,04 (1.02 -1,06)

* 25 - 29 års ålder RR = 1,06 (1,03 -1,08)

Riskökningen gäller främst mindre avancerade tumörer:

RR för tumör som spritts utanför bröstet jf lokaliserad tumör = 0,88(0,81–0,95)

Antikonception WS, 2005. 12

slide13

Kombinerad hormonell antikonception och risken för bröstcancer

Uppskattad absolut risk (antal extra fall av bröstcancer) bland 10 000 kvinnor som tar kombinerad hormonell antikonception under fem år och följs upp under tio år efter avslutad behandling:

  • Vid användning mellan 16 och 19 års ålder förväntas vid 30 års ålder

0,5 extra fall

  • Vid användning mellan 20 och 24 års ålder förväntas vid 35 års ålder

1,5 extrafall

  • Vid användning mellan 25 och 29 års ålder förväntas vid 40 års ålder

4,7 extra fall

Antikonception WS, 2005. 13

slide14

Kombinerad hormonell antikonception och risken för bröstcancer

Betydelsen av egna riskfaktorer, framför allt bröstcancer i släkten:

  • Hos kvinnor med kombinerad hormonell antikonception förefaller inte risken ökas ytterligare vid förekomst av riskfaktorer för bröstcancer
  • Kunskapsläget är oklart för kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer (mor, syster eller hos kvinna med påvisad ”bröstcancergen”)

Antikonception WS, 2005. 14

cancerrisk och hormonella preventivmetoder br stcancer
Cancerrisk och hormonella preventivmetoderBröstcancer

En liten riskökning under pågående behandling

Relativ riskökning: cirka 20% hos kvinnor under pågående behandling jämfört med kvinnor som inte använder COC, betydelsen varierar med åldern

Uppskattad absolut riskökning: låg i ung ålder och stigande med ökande ålder

Riskökningen tycks något högre vid påbörjad behandling före 20 års ålder, men minskar och försvinner sannolikt inom 10 år efter avslutad behandling

Antikonception WS, 2005. 15

cancerrisk och hormonella preventivmetoder br stcancer forts
Cancerrisk och hormonella preventivmetoderBröstcancer, forts

Riskökningen i samband med p-piller är mindre för mer utbredda tumörer jf med lokaliserade

Studierna ger inte belägg för ett högre antal extra fall pga p-pillerbehandling hos kvinnor med riskfaktorer för bröstcancer.

Uppgifter om sammantagen risk för kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer medger ingen säker slutsats, men hormonella antikonceptionsmedel bör till denna grupp användas återhållsamt.

Inga säkra belägg finns för att risken för bröstcancer efter postmenopausal hormonbehandling påverkas av tidigare p-pillerbehandling.

Antikonception WS, 2005. 16

cancerrisk och hormonella preventivmetoder forts cervixneoplasi
Cancerrisk och hormonella preventivmetoder, fortsCervixneoplasi

Många epidemiologiska studier har försökt klarlägga sambandet mellan kombinerade p-piller och risken för invasiv cervixcancer och cancer in situ

En svårighet är att uppskatta om/i vilken grad verkan av HPV påverkas av hormonerna i p-piller

Samfälld analys av data från 28 studier visar att risken för cervixneoplasi ökar med ökande tid av p-piller användning, dock oklar innebörd då det är okänt om och hur länge riskökningen kvarstår efter avslutad behandling

Kombinerade p-piller kan sannolikt underlätta att infektion med HPV utvecklas till cervixneoplasi

Antikonception WS, 2005. 17

kombinerad hormonell antikonception risk f r ven s tromboembolism vte
Kombinerad hormonell antikonceptionRisk för – venös tromboembolism (VTE)
  • All kombinerad hormonell antikonception ger ökad risk
  • Störst risk under det första året för förstagångsanvändare
  • Risken ökar med ökande östrogendos och sammanhänger även med typ av gestagen
  • Uppskattad risk är 2-4 fall/10 000 användarår jämfört med 0,5-1 fall för icke-användare och 6 fall/10 000 graviditeter
  • Risken att dö i VTE under p-pilleranvändning uppskattas till 8-14 fall/1 miljon användare/år
  • Högre risk för VTE med p-piller innehållande desogestrel jämfört med levonorgestrel
  • För flera ’gamla’ gestagener saknas tillförlitliga data
  • För kombinationer med nya gestagener pågår studier avseende jämförande trombosrisk

Antikonception WS, 2005. 18

kombinerad hormonell antikonception risk f r ven s tromboembolism vte forts
Kombinerad hormonell antikonceptionRisk för – venös tromboembolism (VTE), forts
  • VTE kan inträffa utan känd förekomst av riskfaktorer, men risken kan påverkas av ärftliga/förvärvade riskfaktorer
  • Vid riskfaktorer för VTE bör andra metoder övervägas
  • Vid förskrivningen informeras kvinnan om att kombinerad hormonell antikonception bör sättas ut före planerad operation
  • Vid långa flygresor rekommenderas regelbundna benrörelser och riklig dryck
  • Då riskbilden för trombos förändras under en kvinnas liv bör nya riskfaktorer efterfrågas vid varje förskrivningstillfälle
  • Rutinmässig screening för trombofili innan förskrivning rekommenderas inte

Antikonception WS, 2005. 19

slide20
Ålder >35 år

Obesitas

Rökning

Tidigare djup ventrombos

Djup ventrombos hos föräldrar, syskon

Förekomst av koagulations- eller fibrinolysrubbning, såsom:

antitrombinbrist

protein C-brist

protein S-brist

faktor V Leiden mutation

APC-resistens utan F V Leiden

Protrombinmutation

Dysfibrinogenemi

höga nivåer av faktor IIIV

hyperhomocysteinemi

Hjärtsvikt, hjärtsjukdom

Cerebrovaskulär sjukdom

SLE

Lupusantikoagulans

Antifosfolipidsyndrom

Inflammatorisk tarmsjukdom

Myeloproliferativa tillstånd

Malignitet

Polycytemia vera

Kirurgi

Immobilisering

Riskfaktorer för djup ventrombos att ta hänsyn till vid användning/förskrivning av kombinerad hormonell antikonception

Antikonception WS, 2005. 20

kombinerad hormonell antikonception risk f r ischemisk hj rt k rlsjukdom blodtrycksf rh jning
Kombinerad hormonell antikonceptionRisk för ischemisk hjärt-kärlsjukdom, blodtrycksförhöjning
  • Hjärtinfarkt/stroke mycket ovanligt hos kvinnor i fertil ålder, risken ökar dock 2-5 gånger vid användning av kombinerade p-piller
  • Riskökningen starkt korrelerad till ålder >35 år, rökning, hyperlipidemi, diabetes mellitus med vaskulära komplikationer och hypertoni
  • Motsägelsefulla studier vad gäller hjärtinfarkt, men ingen säker påvisad skillnad finns mellan olika preparat
  • Ingen skillnad i risk för stroke mellan olika typer av kombinerade p-piller
  • Hos ett fåtal kan blodtryckshöjning uppträda och kontroller ingår i uppföljningen av den antikonceptionella behandlingen
  • Vid upprepade mätningar >140/90 bör kombinerad hormonell antikonception sättas ut och blodtrycket följas upp

Antikonception WS, 2005. 21

hur v ljer man kombinerad hormonell antikonception
Hur väljer man kombinerad hormonell antikonception?
  • För kontraindikationer se aktuell SPC/FASS
  • Som förstahandsval vid nyförskrivning: monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel rekommenderas
  • Vid fortsatt förskrivning bör hänsyn tas till upplevda biverkningar
  • Det finns sällan skäl att rekommendera högdoserade kombinerade p-piller

Antikonception WS, 2005. 22

milj effekter
Miljöeffekter
  • Betydande mängder hormonellt aktiva substanser finns kvar i plåster eller vaginalring efter avslutad behandling
  • För att undvika skadlig inverkan på vattensystemet ska dessa kasseras enligt särskilda föreskrifter
  • Använda plåster och vaginalringar kan kastas i soporna om kommunen bränner dessa, lämnas annars till apoteket

Antikonception WS, 2005. 23

gestagenmetoder
Gestagenmetoder

Högdosgestagen

  • Medroxiprogesteronacetat (Depo-Provera) ges som intramuskulär injektion, 150 mg var tredje månad, med mycket hög effektivitet

Mellandosgestagener

  • Desogestrel 75 µg för oralt bruk (Cerazette) är mellandoserat med högre aktiv gestagendos än i klassiska minipiller men normalt lägre än i kombinerade preparat. Mycket hög effektivitet
  • Subkutana implantat med levonorgestrel (Jadelle 2 stavar/5 år) och med etonogestrel (Implanon 1 stav/3 år). Mycket hög effektivitet

Antikonception WS, 2005. 24

gestagenmetoder1
Gestagenmetoder

Lågdosgestagen

  • Till de lågdoserade räknas minipiller, som innehåller:
    • noretisteron (Mini-Pe)
    • lynestrenol (Exlutena)
  • Hit hör även hormonspiral (Levonova)
  • Minipiller är mindre effektiva än högre doserat gestagen och effektiviteten är i hög grad beroende av compliance
  • Den låga dosen innebär möjligen en lägre effekt hos kvinnor med högt BMI

Antikonception WS, 2005. 25

gestagenmetoder verkningsmekanismer
GestagenmetoderVerkningsmekanismer
  • Gestagener påverkar insöndringen från hypothalamus-hypofys av GnRH, LH och FSH, vilket leder till dosberoende påverkan av ovariets aktivitet
  • Livmoderslemhinnans tillväxt påverkas, livmoderhalsens sekret blir tjockt och svårgenomträngligt för spermier
  • Depo-Provera hämmar ovariefunktionen kraftigt, vilket leder till anovulation och östrogennivåer som kan vara på postmenopausala nivåer
  • Mellandoserade gestagener hämmar ovariefunktionen i mindre grad vilket ger större endogen östrogenproduktion

Antikonception WS, 2005. 26

gestagenmetoder verkningsmekanismer1
GestagenmetoderVerkningsmekanismer
  • Minipiller utövar sin effekt främst via inverkan på cervixsekret och endometrium
  • Ovarialfunktionen påverkas i olika grad hos vissa kvinnor, östrogenproduktionen endast i mindre utsträckning

Glömd tablett

  • Glömskemarginalen för minipiller är högst 3 timmar
  • Glömskemarginalen är 12 timmar för mellandoserade Cerazette, vilket motsvarar den för kombinerade p-piller

Antikonception WS, 2005. 27

gestagenmetoder biverkningar
GestagenmetoderBiverkningar

Blödningsmönstret

  • Alla gestagenmetoder påverkar blödningsmönstret
  • Med Depo-Provera förekommer initialt oregelbundna blödningar, som minskar med tiden. Omkring 50% av kvinnorna utvecklar amenorré efter 1 års behandling
  • Oregelbundna blödningar och/eller amenorré kan förväntas hos merparten av kvinnor som använder mellandoserade gestagenmetoder
  • Minipiller påverkar blödningsmönstret hos cirka 1/3
  • Noggrann information angående blödningsmönstret är avgörande för compliance

Antikonception WS, 2005. 28

gestagenmetoder biverkningar forts
GestagenmetoderBiverkningar, forts

Effekter av Depo-Provera på benmassan

  • Negativa effekter på benmassan har visats hos kvinnor <19 år därför bör preparatet förskrivas endast i undantagsfall till unga kvinnor
  • Även hos kvinnor >19 år som använt Depo-Provera mer än 2 år har setts förlust av benmassa, dock med snar återgång till normalvärden efter avslutad behandling
  • Depo-Provera bör endast användas för lång tids antikonception när andra metoder är olämpliga
  • I nytta-risk bedömningen bör ingå förekomst av andra riskfaktorer för osteoporos
  • Risken för benförlust med övriga preparat är marginell

Antikonception WS, 2005. 29

gestagenmetoder biverkningar forts1
GestagenmetoderBiverkningar, forts

Andra biverkningar

  • Vissa androgena biverkningar förekommer, tex akne, gäller i synnerhet levonorgestrel
  • Övriga biverkningar är viktökning, huvudvärk, humörförändringar

Ovarialcystor och ektopisk graviditet

  • Främst lågdosgestagener ökar risken för benigna ovarialcystor (funktionella cystor), som upptäcks vid rutinundersökning eller pga smärtor och oftast försvinner inom ett par månader
  • Minipiller kan ge en liten ökad risk för ektopisk graviditet

Antikonception WS, 2005. 30

gestagenmetoder biverkningar forts2
GestagenmetoderBiverkningar, forts

Venös tromboembolism och ischemisk hjärtsjukdom

  • Gestagener tycks inte öka risken för VTE eller kardiovaskulär sjukdom, dock osäkert kunskapsunderlag

Cancerrisk

  • Ingen säker riskökning för bröstcancer har påvisats för gestagena metoder, i det fåtal studier som gjorts
  • Inga data talar heller för påverkan på risken för endometrie-, cervix- eller ovarialcancer
  • Vid stark ärftlighet för bröstcancer gäller samma försiktighet som för kombinerade hormonella metoder

Antikonception WS, 2005. 31

koppar och hormonspiral
Koppar- och hormonspiral
  • Kopparytan bör vara > 250 mm2 och kopparspiralen ha god dokumentation avseende effektivitet och användningstid

Verkningsmekanism

  • Kopparspiralens joner gör spermierna funktionsodugliga och förhindrar därmed fertilisering
  • Hormonspiralen gör livmoderslemhinnan tunn och inaktiv och sekretet i livmoderhalsen segt och svårgenomträngligt
  • Kopparspiral med kopparyta > 250 mm2 och hormonspiral ger mycket högt graviditetsskydd. Möjligheten att bli gravid återkommer snabbt när spiralen avlägsnats

Positiva effekter av spiralanvändning

  • Hormonspiral ger minskad blödningsmängd och minskad anemirisk och kan vara ett alternativ till hysterektomi
  • Kopparspiral tycks kunna minska risken för endometriecancer

Antikonception WS, 2005. 32

koppar och hormonspiral forts
Koppar- och hormonspiral, forts

Risk för genital infektion

  • Spiral ökar i sig inte risken för genital infektion men ger inget skydd mot uppåtstigande infektion vid STI
  • Risk för salpingit vid spiralanvändning är kopplat till sexuellt riskbeteende
  • Spiral kan rekommenderas till kvinnor som lever i en stabil monogam relation, oavsett om hon varit gravid eller inte
  • Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ men kan övervägas efter individuell riskbedömning
  • Inför insättning ska infektion uteslutas
  • Antibiotikaprofylax rekommenderas i normalfallet inte

Antikonception WS, 2005. 33

koppar och hormonspiral forts1
Koppar- och hormonspiral, forts

Kontraindikationer

  • Pågående genital infektion
  • Graviditet
  • Uterusanomalier och stora myom som deformerar kaviteten.

Varningar

  • Vid svår dysmenorré och/eller riklig mens är kopparspiral i regel inte förstahandsalternativ, då dessa problem kan öka ytterligare
  • Tidigare genomgången ektopisk graviditet är inte en kontraindikation för användning av kopparspiral med stor kopparyta eller hormonspiral.

Antikonception WS, 2005. 34

koppar och hormonspiral forts2
Koppar- och hormonspiral, forts

Biverkningar – kopparspiral

  • Riklig menstruation, ökad dysmenorré
  • Vid mellanblödningar hos kvinna med tidigare regelbundna blödningar bör infektion eller partiell utstötning uteslutas. Vid kvarstående blödningsproblem bör spiralen avlägsnas

Biverkningar – hormonspiral

  • Initialt ofta mycket småblödningar och därefter sparsamma blödningar eller amenorré
  • Vid riklig blödning bör utstötning misstänkas.
  • Funktionella ovarialcystor

Antikonception WS, 2005. 35

koppar och hormonspiral forts3
Koppar- och hormonspiral, forts

Insättning och uppföljning

  • Perforation vid insättning är sällsynt men risken bör speciellt beaktas vid insättning under laktationsamenorré
  • Kopparspiral kan sättas in när som helst under menscykeln om graviditet kan uteslutas
  • Hormonspiral bör sättas in strax efter avslutad mens
  • Pågående infektion bör uteslutas genom noggrann anamnes, undersökning och ev provtagning
  • Återbesök rekommenderas efter 6-12 veckor och därefter vid problem eller önskemål om uttagning.
  • Utstötning förekommer i cirka 5% av fallen, vanligast under det första året

Antikonception WS, 2005. 36

koppar och hormonspiral forts4
Koppar- och hormonspiral, forts

Vad gör man om trådarna inte syns?

  • Man bör förvissa sig om att spiralen inte är utstött.
  • Både kopparspiral och hormonspiral kan visualiseras med vaginalt ultraljud.
  • Vid kvarstående osäkerhet kan röntgenundersökning övervägas.

Vad gör man vid spiralgraviditet?

  • Extrauterin graviditet bör uteslutas, särskilt vid graviditet med hormonspiral
  • Spiralen skall snarast avlägsnas, kvarvarande kopparspiral leder till kraftigt ökad risk för sent missfall och prematur förlossning, men inte fostermissbildning, få graviditeter med hormonspiral finns beskrivna

Antikonception WS, 2005. 37

barri rmetoder kondom
BarriärmetoderKondom
  • Enda reversibla preventivmetoden för män
  • Lättillgänglig
  • Gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent användning
  • Ger bra skydd mot sexuellt överförbara infektioner (STI) och bör alltid användas vid tillfälliga sexuella kontakter
  • Kan minska ollonets känslighet vilket kan vara en fördel vid prematur ejakulation, men en nackdel vid erektionsstörningar.
  • För gummiallergiker finns latexfria kondomer.

Antikonception WS, 2005. 38

barri rmetoder pessar
BarriärmetoderPessar
  • Gummikupa som täcker portio och övre delen av vaginas framvägg
  • Olika storlekar finns, inprovning hos barnmorska eller läkare nödvändig
  • Största möjliga storlek som inte ger obehag ska användas
  • Inprovningen bör göras omsorgsfullt och informationen bör vara detaljerad, kvinnan bör få prova att ta ut och sätta in pessaret vid rådgivningstillfället
  • Kan sättas in när som helst före samlaget och bör lämnas på plats minst 6 timmar efteråt, totalt max 24 timmar

Antikonception WS, 2005. 39

barri rmetoder pessar forts
BarriärmetoderPessar, forts
  • Ger gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent användning
  • Latexfria pessar finns
  • Bör användas med spermiedödande medel
  • Tillgängliga spermiedödande medel har inte visats skydda mot STI
  • Risk för överföring av HIV tycks ökad med spermiedödande medel vilket kan förklaras av den vävnadsirriterande effekten på vaginalepitelet

Antikonception WS, 2005. 40

naturliga metoder
Naturliga metoder
  • Naturlig familjeplanering innebär att samlag undviks under de dagar som kvinnan är fertil, dvs fem dagar före till och med en dag efter ägglossningen
  • Metoden förutsätter att tidpunkten för ägglossning kan fastställas
  • Ägglossning inträffar oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens och efter att ägglossningen skett stiger basaltemperaturen 0,5° C
  • Vid regelbunden menscykel på 28 dagar skall oskyddat samlag undvikas från dag 10 t o m dag 16

Antikonception WS, 2005. 41

naturliga metoder forts
Naturliga metoder, forts
  • Metoden att fastställa ägglossning kan förbättras genom t ex regelbunden temperaturmätning eller Billingsmetoden för undersökning av cervixsekret
  • Billingsmetoden kan tillämpas även vid oregelbundna menstruationer
  • Med p-dator kan kvinnan fastställa sin fertila period med hjälp av teststickor, vars resultat kan lagras i datorn och ge påminnelse om fertila dagar. Metoden kräver regelbundna menstruationer
  • Avbrutet samlag innebär att samlaget avslutas före mannens ejakulation. Tillförlitligheten beror på hur väl mannen kan kontrollera sin ejakulation

Antikonception WS, 2005. 42

naturliga metoder laktationsamenorr
Naturliga metoderLaktationsamenorré

Laktatationsamenorré under de första 6 månaderna efter en förlossning vid full amning innebär mycket låg graviditetsrisk (0,8-1,2%) och kan därför rekommenderas som enda preventivmetod till de kvinnor som uppfyller följande förutsättningar:

Antikonception WS, 2005. 43

post koital antikonception
Post-koital antikonception

Akut p-piller

  • 1,5 mg levonorgestrel är en effektiv metod för att förhindra oönskad graviditet efter ett oskyddad samlag. Hela dosen bör tas samtidigt
  • Metoden hämmar eller förskjuter ägglossningen och påverkar inte endometriet och därmed inte en eventuell implantation
  • Effektiviteten är 95% inom 24 timmar, 85% inom 25-48 timmar och kring 60% efter 49-72 timmar

Kopparspiral som akutmetod

  • Den mest effektiva akutpreventivmetoden med hämning av fertilisering och eventuell implantation
  • Insättning kan ske upp till 120 tim efter det oskyddade samlaget
  • Samma kontraindikationer som vid reguljär spiralanvändning

Antikonception WS, 2005. 44

post koital antikonception r d
Post-koital antikonception - råd
  • Akut-p-piller (eller ev kopparspiral) bör erbjudas alla som söker efter oskyddat samlag för att förhindra oönskad graviditet, oavsett när i menscykeln samlaget inträffat
  • Akut-p-piller ersätter inte reguljära preventivmetoder och är dessutom mindre effektiva
  • Akut-p-piller kan rekommenderas vid glömda p-piller. Kvinnan bör fortsätta direkt med sin normala p-pillerkarta
  • Samtidig preventivmedelsrådgivning bör ges.
  • Användning av akut p-piller kan upprepas i samma menscykel, men graviditetsskyddet blir väsentligen försämrat och risk för blödningsrubbning ökar
  • Akut-p-piller kan ej avbryta/skada en etablerad graviditet
  • Akut-p-piller ökar inte risken för ektopisk graviditet

Antikonception WS, 2005. 45

antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden unga kvinnor
Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenUnga kvinnor
  • Kravet på metodens effektivitet är högt eftersom fertiliteten är hög
  • Metoderna bör vara snabbt reversibla och lätta att använda
  • Ev. begränsad kunskap om sjukdomshereditet, uppfatta risker annorlunda än vuxna och ha oregelbunden dygnsrytm
  • Information om möjliga initiala obehag vid användning av hormonella preventivmetoder, men dessa avtar vanligen efter några månader
  • Stor risk för STI, bör beaktas vid rådgivning/uppföljning, provtagning för tex klamydia bör erbjudas generöst
  • Förhållningssättet till sexualitet och preventivmedelsrådgivning kan påverkas av kultur och subkultur

Antikonception WS, 2005. 46

antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden unga kvinnor forts
Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenUnga kvinnor, forts
  • Vid nyförskrivning av kombinerade p-piller rekommenderas monofasisk metod med levonorgestrel för minimerad VTE-risk
  • Alternativ är mellandoserade gestagentabletter
  • Implantat, p-plåster eller p-ring kan vara ett bra andrahandsalternativ till kvinnor med oregelbundna tider eller andra svårigheter med följsamheten
  • Kostnadsaspekten och en okänd risk för VTE vid kombinations-metoder med nyare gestagener skall beaktas
  • Blödningsrubbningar förekommer ofta vid användning av gestagena metoder, rådgivning/uppföljning viktig
  • Minipiller är mindre effektiva till denna grupp pga låg hormondos, men kan förskrivas till kvinnor som klarar noggrant och regelbundet intag

Antikonception WS, 2005. 47

antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden unga kvinnor forts1
Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenUnga kvinnor, forts
  • Depo-Provera rekommenderas inte till kvinnor <19 år pga risk för påverkan på benmassan. Om det ändå förskrivs ska behandlingstiden vara max 2 år
  • Spiral inte förstahandsmetod till mycket unga kvinnor, men kan vara ett alternativ vid fast parrelation
  • Pga risken för STI rekommenderas oftast kondom som komplement till annan preventivmetod, i synnerhet i början av relationen
  • Oklart hur effektiv kondom är som ensam preventivmetod hos unga par
  • Andra familjeplaneringsmetoder, såsom Billingmetoden, kräver stor noggrannhet, kroppskännedom och regelbunden menscykel

Antikonception WS, 2005. 48

antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden ammande kvinnor
Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenAmmande kvinnor
  • Om kvinnan ammar fullt, har amenorré och det är mindre än 6 månader sedan förlossningen är risken för graviditet mycket låg, 0,8-1,2%
  • Omkring 6 månader efter förlossningen och i många fall tidigare, kan finnas behov av preventivmedel
  • Fertiliteten är nedsatt under amning och man kan därför rekommendera t ex barriärmetoder
  • Idag avråder man från kombinerade hormonella metoder vid amning eftersom östrogen visats minska mjölkproduktionen, men entydiga studieresultat saknas

Antikonception WS, 2005. 49

antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tiden ammande kvinnor forts
Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenAmmande kvinnor, forts
  • Vid önskemål om hormonell antikonception under amning kan man rekommendera lågdos- eller mellandosgestagen från 6-8 veckor efter barnets födelse, då förmågan att metabolisera gestagen anses ha mognat
  • Alla steroider passerar över till bröstmjölk men den mängd gestagen som passerar ät liten
  • Koppar- eller hormonspiral kan också sättas in under amningen, den senare dock tidigast 6-8 veckor efter partus
  • Perforationsrisken är ökad vid laktationsamenorré, uterus är då liten och tunnväggig pga östrogenbrist

Antikonception WS, 2005. 50

slide51
Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenDen reproduktiva periodens senare del
  • Majoriteten av kvinnor med regelbundna menstruationer har ovulatoriska cykler oavsett ålder
  • Preventivmedelsanvändning rekommenderas tills ett år efter den sista menstruationen hos en kvinna runt 50.
  • Fruktsamheten minskar dock kraftigt från 40-45 års ålder och därför kan barriärmetoder eller minipiller vara goda alternativ
  • Moderna kopparspiraler är långverkande och man kan avstå från byte hos kvinnor över 40 som fått den insatt i 40-årsåldern eller senare och ta ut den senast ett år efter menopaus

Antikonception WS, 2005. 51

slide52
Antikonception till kvinnor i olika faser av den reproduktiva tidenDen reproduktiva periodens senare del, forts
  • Problem med långvariga och rikliga menstruationer blir vanligare med stigande ålder, därför har hormonspiral speciella fördelar för kvinnor efter 35-40 årsåldern
  • Hormonspiral ger påtagligt minskad blödningsmängd men kan ge mellanblödningar de första månaderna
  • Vid hormonbristsymtom i klimakteriet kan hormonspiral användas som gestagentillägg vid östrogensubstitution
  • Depo-Provera kan övervägas men bör föregås av en bedömning av riskfaktorer för osteoporos, särskild hos kvinnor >45 eller vid användning >2 år
  • Hos kvinnor >40 bör nyttan vägas mot riskerna med kombinerade hormonella metoder

Antikonception WS, 2005. 52

antikonception vid speciella tillst nd genomg ngen ektopisk graviditet
Antikonception vid speciella tillståndGenomgången ektopisk graviditet
  • En ovulationshämmande metod väljs företrädesvis, tex kombinerade hormonella metoder, Depo-Provera eller mellandoserad gestagenmetod
  • Hormonspiral ger ett mycket säkert skydd även mot ektopisk graviditet och kan också användas, liksom kopparspiral med stor kopparyta
  • Vid påvisad graviditet hos användare av koppar- eller hormonspiral bör risken för ektopisk graviditet beaktas, eftersom en stor andel av de få graviditeter som inträffar är ektopiska, speciellt vid användning av hormonspiral

Antikonception WS, 2005. 53

antikonception vid speciella tillst nd sexuellt verf rbara infektioner sti
Antikonception vid speciella tillståndSexuellt överförbara infektioner (STI)
  • Spiral ska ej sättas in vid pågående infektion och bör ej heller rekommenderas till kvinnor med hög risk för bakteriell STI
  • Tidigare genomgången salpingit är dock inget hinder för spiral och spiralen behöver inte heller tas ut vid en påvisad nedre genital infektion, inkl klamydiainfektion
  • Vid tetracyklinbehandling under en kortare period mot tex klamydia finns ingen ökad risk för läkemedelsinteraktion med orala hormonella preventivmetoder

Antikonception WS, 2005. 54

antikonception vid speciella tillst nd hiv infektioner
Antikonception vid speciella tillståndHIV-Infektioner
  • Kvinnor med HIV-infektion och deras partner bör få noggrann preventivmedelsinformation
  • Kondom ger skydd mot HIV-smitta om den används konsekvent vid varje samlag och under hela samlaget
  • Kvinnan bör också rekommenderas en högeffektiv preventivmetod som tillägg. Alla metoder kan användas
  • Inga data talar för att hormonell antikonception påverkar förloppet av en HIV-infektion
  • Vissa antivirala läkemedel interagerar med hormonella antikonceptionsmedel (se FASS)
  • Antiretrovirala medel kan vara teratogena

Antikonception WS, 2005. 55

antikonception vid speciella tillst nd obesitas
Antikonception vid speciella tillståndObesitas
  • Hög- eller mellandoserade gestagener, spiral eller barriärmetoder rekommenderas i första hand vid BMI > 30
  • Om Depo-Provera valts till kvinnor med BMI ≥ 35 bör man förvissa sig om att injektionen sker intramuskulärt
  • Pga påtagligt ökad risk för VTE bör kombinerade hormonella metoder enbart förskrivas när andra metoder är olämpliga
  • Risken för ischemisk hjärt-kärlsjukdom är ökad vid fetma
  • Nedsatt effektivitet av hormonell antikonception föreligger
  • Kirurgisk sterilisering medför större komplikationsrisk

Antikonception WS, 2005. 56

antikonception vid speciella tillst nd vte genomg ngen hereditet eller kad risk
Antikonception vid speciella tillståndVTE (genomgången, hereditet eller ökad risk)
  • Användning av kombinerade hormonella metoder avrådes
  • Barriärmetoder, gestagenmetoder eller spiral kan användas

Antikonception WS, 2005. 57

antikonception vid speciella tillst nd risk f r ischemisk hj rt k rlsjukdom
Antikonception vid speciella tillståndRisk för ischemisk hjärt-kärlsjukdom
  • Vid känd/misstänkt TIA, stroke, angina pectoris eller hjärtinfarkt avråds från kombinerade hormonella metoder
  • Vid känd hyperlipidemi, hypertoni, starkt ärftlig belastning för ischemisk hjärt-kärlsjukdom samt rökning hos kvinnor >35 avråds från kombinerade hormonella metoder
  • Sterilisering, barriärmetoder, gestagenmetoder, koppar- eller hormonspiral kan användas
  • Kopparspiral lämpar sig inte för patienter som behandlas med antikoagulantia pga risk för mycket riklig mens
  • Ett samband mellan måttlig blodtrycksstegring och kombinerade p-piller har konstaterats
  • Blodtycket bör kontrolleras årligen vid användning av kombinerade hormonella metoder

Antikonception WS, 2005. 58

antikonception vid speciella tillst nd
Antikonception vid speciella tillstånd

Diabetes mellitus

  • Alla moderna högeffektiva preventivmetoder kan användas vid okomplicerad diabetes hos unga kvinnor (<35 år) som saknar andra riskfaktorer
  • Hos diabetespatienter som röker, har andra riskfaktorer eller vaskulära komplikationer eller är äldre än 35 år bör kombinerade hormonella metoder ej användas
  • Låg- eller mellandosgestagener, hormon- eller kopparspiral kan övervägas liksom sterilisering
  • Hormonella metoder är inte kontraindicerade vid anamnes på graviditetsdiabetes

Antikonception WS, 2005. 59

antikonception vid speciella tillst nd1
Antikonception vid speciella tillstånd

Maligna och premaligna tillstånd i reproduktionsorganen

  • Vid förstadier till cervixcancer (dysplasi, atypi) kan alla preventivmetoder användas
  • Vid påvisad bröstcancer bör hormonell preventivmetod (inkl hormonspiral) ej användas
  • Sterilisering, barriärmetod eller kopparspiral rekommenderas
  • Kvinnor som har riskfaktorer för bröstcancer anses inte öka den risken genom användning av kombinerade hormonella metoder
  • Vid stark hereditet för bröstcancer bör kombinerade hormonella metoder endast användas i undantagsfall

Antikonception WS, 2005. 60

antikonception vid speciella tillst nd2
Antikonception vid speciella tillstånd

Leversjukdomar

  • Hormonella preventivmetoder bör ej användas av kvinnor med aktiv leversjukdom eller levercirrhos
  • Sterilisering, barriärmetod eller kopparspiral rekommenderas
  • Vid genomgången leversjukdom med normaliserade värden kan alla preventivmetoder användas, men levervärden bör följas initialt vid hormonell metod
  • Hormonella metoder är inte kontraindicerade vid gallsten, tidigare genomgången gallstenssjukdom eller vid anamnes på graviditetshepatos

Antikonception WS, 2005. 61

antikonception vid speciella tillst nd3
Antikonception vid speciella tillstånd

Migrän

  • Vid okomplicerad migrän utan aura kan alla preventivmetoder användas men alternativ till kombinerad hormonell metod bör övervägas efter 35
  • Pga något högre risk för stroke bör kvinnor med migrän av fokal typ avrådas från kombinerad hormonell metod
  • Kvinnor vars migrän förvärras eller debuterar under kombinerad hormonell preventivmetod bör rekommenderas annan metod
  • Samtidig användning av ergotaminpreparat och p-piller bör undvikas

Antikonception WS, 2005. 62

antikonception vid speciella tillst nd4
Antikonception vid speciella tillstånd

Epilepsi

  • Vissa antiepileptika, tex karbamazepin, fenytoin och fenobarbital kan via enzyminduktion öka metabolismen och försämra effekten av hormonella metoder
  • Hormonspiral kan dock användas pga dess i huvudsak lokala effekt.
  • Inget vetenskapligt underlag finns för användande av tex dubbel dos av p-piller
  • Om hormonell metod önskas men otillräcklig effekt riskeras pga enzyminduktion, kan Depo-Provera övervägas, dock bör effekten på benmassan beaktas
  • Lamotrigin tycks inte försämra effekten av hormonella metoder, men dessa kan försämra effekten av lamotrigin

Antikonception WS, 2005. 63

antikonception vid speciella tillst nd5
Antikonception vid speciella tillstånd

Akne

  • Alla kombinerade metoder förbättrar i allmänhet akne genom att östrogen inducerar bildning av SHBG som binder testosteron och gestagen
  • Flera gestagener har en svag egen androgen effekt
  • Hos kvinnor med akne bör kombinationspreparat med ett gestagen med mindre androgena egenskaper väljas i första hand
  • Samtidig aknebehandlig med tetracyklin påverkar inte metodens effektivitet negativt
  • Gestagenmetoder, speciellt de med levonorgestrel, bör undvikas till kvinnor med akne

Antikonception WS, 2005. 64

antikonception vid speciella tillst nd6
Antikonception vid speciella tillstånd

Porfyri

  • Hormonella metoder kontraindicerade vid akut intermittent porfyri
  • Vid andra porfyriformer bör Porfyricentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset kontaktas för rådgivning

Kirurgi

  • Hormonella metoder bör pga trombosrisk utsättas 4 veckor före elektiva kirurgiska ingrepp
  • Vid akut kirurgi, större trauma, svåra sjukdomar med immobilisering och frakturer på nedre extremiteter bör kombinerad hormonell antikonception sättas ut och trombosprofylax ges
  • Vid gipsning av nedre extremitet av annan orsak än fraktur bör trombosprofylax övervägas

Antikonception WS, 2005. 65

l kemedelsinteraktioner andra l kemedels effekter p hormonella metoder
LäkemedelsinteraktionerAndra läkemedels effekter på hormonella metoder
  • Interaktioner som ger minskade plasmakoncentrationer av steroider kan innebära ökad risk för blödningsrubbningar och graviditet
  • Enzyminducerande läkemedel kan minska effektiviteten för alla hormonella antikonceptionsmedel med systemisk effekt, men sannolikt inte för hormonspiral
  • Risken för minskad effektivitet torde vara störst vid användning av mellan-/lågdoserade gestagenmetoder. Vid behandling med enzyminducerande läkemedel bör dessa metoder undvikas
  • Svår diarré och behandling med medicinskt kol kan försämra absorptionen av peroralt intagna steroider, varför kompletterande skydd då bör användas

Antikonception WS, 2005. 66

l kemedelsinteraktioner andra l kemedels effekter p hormonella metoder forts
LäkemedelsinteraktionerAndra läkemedels effekter på hormonella metoder, forts
  • Vid samtidig behandling med potenta enzyminducerare, såsom rifampicin, vissa HIV-läkemedel, antiepileptika såsom karbamazepin, fenytoin och fenobarbital, och kombinerade hormonella metoder rekommenderas tillägg av barriärmetod eller byte till icke-hormonell metod
  • Naturläkemedel med Johannesört för egenvårdsbehandling av lätt nedstämdhet och oro orsakar enzyminduktion och bör avrådas den som vill använda hormonell antikonception
  • Tilläggsmetod bör användas samtidigt och upp till 2-3 veckor efter att preparatet satts ut eftersom enzyminduktion avtar långsamt

Antikonception WS, 2005. 67

l kemedelsinteraktioner andra l kemedels effekter p hormonella metoder forts1
LäkemedelsinteraktionerAndra läkemedels effekter på hormonella metoder, forts
  • Få data tyder på att användning av bredspektrum-antibiotika leder till minskade plasmakoncentrationer eller nedsatt effektivitet av hormonella metoder, men sådan behandling bör möjligen föranleda extra information om betydelsen av regelbundet tablettintag

Hormonella metoders effekt på andra läkemedel

  • Steroider kan även påverka metabolismen för andra läkemedel via enzymhämning eller -induktion
  • P-piller ger minskade plasmakoncentrationer av lamotrigin och möjligen ökat dosbehov för bibehållen antikonvulsiv effekt. Då p-pillret utsätts ökar lamotrigins koncentration, vilket kan resultera i biverkningar om inte dosen minskas

Antikonception WS, 2005. 68