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狼疮性肾炎治疗新进展. 中山大学附属东华医院肾内科. 关晓东. 狼疮性肾炎治疗 新进展. 通过刚才的病例讨论，我们知道， 狼疮性肾炎（ LN ）是系统性红斑狼疮（ SLE ）最常见且严重的并发症，也是最常见的继发性肾脏病，目前， 在美国， 半数以上的 SLE 患者在 10 年内发展为 LN ，高达 30 ％的 LN 病例在诊断 15 年内进展为终末期肾脏病。肾功能损害仍然是 SLE 患者死亡率最重要的预测因素。 因此， LN 的正确诊 断和规范治疗 对提高 SLE 患者的生存率、 改善预后具重要意义。 下面，我们一起来分享 2 个最新的关于 LN 的治疗指南：
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狼疮性肾炎治疗新进展 中山大学附属东华医院肾内科 关晓东
狼疮性肾炎治疗新进展 通过刚才的病例讨论，我们知道，狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的并发症，也是最常见的继发性肾脏病，目前，在美国，半数以上的SLE患者在10年内发展为LN，高达30％的LN病例在诊断15年内进展为终末期肾脏病。肾功能损害仍然是SLE患者死亡率最重要的预测因素。因此，LN的正确诊断和规范治疗对提高SLE患者的生存率、 改善预后具重要意义。 下面，我们一起来分享2个最新的关于LN的治疗指南： •国际改善肾脏病预后委员会（KDIGO）WCN2011治疗指南； •美国风湿病学会（ACR）2012发布的关于LN的首部指南。
狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） 非特异性治疗： •在无特殊禁忌证情况下，建议所有LN患者均接受羟氯喹（HCQ） 治疗（2C） •控制血压。通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张 素受体拮抗剂（ARB）和/或醛固酮拮抗剂，以及限制饮食中盐和 蛋白摄入、 控制血脂、减轻体重、 纠正代谢异常（如酸中毒） 等方法，进行肾脏保护治疗。
狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） 不同病理类型的差异治疗方案： Ⅰ和Ⅱ型LN的治疗： •激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现（未分级）。 •对蛋白尿＞3g/d且病理表现为轻微病变或局灶增生硬化的Ⅱ型LN患 者，建议使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）（2D）。
狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） 增殖性LN的治疗：包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。 初始诱导治疗： •疗程为3～6个月，若病情稳定且达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR）， 则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他初始诱导治疗的替代方案。 •初始诱导治疗推荐联合应用糖皮质激素（1A）和免疫抑制剂[如环磷酰胺（CYC，1B）或霉酚酸酯（MMF，1B），治疗方案见下表]。 •对于严重增生性肾小球肾炎[快速进展至肾功能不全，常有弥漫性（＞50%） 肾小球新月体形成或血管襻坏死]，考虑采用足量间断CYC静脉冲击治疗； •欧洲低剂量CYC方案适用于罹患轻、中度LN的白人患者；对既往曾接受CYC 治疗且累积剂量接近或超过36g者，考虑使用MMF。
狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） 维持治疗： •疗程为6～24个月，对于CR患者可逐渐在1年内减少甚至停止治疗， 而PR患者须继续维持治疗。 •维持治疗推荐将小剂量糖皮质激素（≤10 mg/d泼尼松或其他等量糖 皮质激素）与MMF（1～3g/d）（1B）、硫唑嘌呤[AZA，1.5～2.5mg/（kg·d）]（1B）或CNI（当不能耐受AZA及MMF时）（2C）联合使用。 •维持治疗的疗程为： ①在CR后，建议维持治疗至少持续1年以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量（2D）。 ②若在维持治疗减量时出现肾功能恶化和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑制治疗剂量增加至初始控制LN的剂量。 ③维持治疗12个月仍未达到CR，在考虑转变治疗前应先进行重复肾活检（未分级）。
狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） Ⅴ型LN的治疗： •对于蛋白尿属非肾病综合征范围且肾功能稳定的单纯Ⅴ型LN患者， 推荐使用HCQ、 肾脏保护及控制肾外狼疮治疗（1B）。 •对于持续存在肾病综合征范围蛋白尿的单纯Ⅴ型LN患者，建议除 肾脏保护治疗外，加用适量糖皮质激素及以下任意一种免疫抑制 剂治疗，即MMF、 AZA（2D）、CYC（2C）或CNI（2C）。 •对于经肾活检确定为Ⅴ+Ⅲ及Ⅴ+Ⅳ型的LN患者，推荐治疗方案分 别同Ⅲ和Ⅳ型LN患者（1C）。
狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） LN复发与难治性LN的治疗： •对于LN复发患者，建议使用原治疗方案诱导缓解治疗（2B）。若重复使 用原治疗方案将导致CYC过量，推荐使用不含CYC的初始治疗方案（2B）。 •若怀疑患者的肾脏病理分型发生了变化或不能确定肾脏病变的程度，可 考虑重复肾活检（未分级）。 •对于经一个疗程的初始方案治疗后血肌酐和/或尿蛋白水平仍继续升高者， 可考虑重复肾活检，以鉴别病因为活动性病变还是瘢痕等慢性病变（未 分级）；若为活动性LN，换用其他初始治疗方案重新治疗（未分级）。 •经多种常规方案治疗后仍无效的LN患者，可考虑静脉注射丙种球蛋白、 CNI、 利妥昔单抗（2D）。
狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） 妊娠期LN的治疗： •未达到CR者要避免妊娠（2D）。 •妊娠期不能使用CYC、MMF、ACEI和ARB（1A），可继续使用HCQ（2B） 使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗（1B）。 •妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗，并根据病情严重程度决定 是否加用AZA（1B）。 •已接受激素或AZA治疗者，妊娠期不要减少剂量并应持续使用至分娩后 至少3个月（未分级）。 •妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死亡或流产（ 2C）。
ACR关于狼疮肾炎的首部指南（ 2012 ） --Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 2012年LN指南是一个重大的进步，因为该指南阐释了LN的总体治疗，而不只是短期治疗。由于该指南于ACR2011年11月年会上提出，与LN.KDIGO 治疗指南（ WCN2011.4）同一年发布，故有很多观点是相同或类似的，下面仅摘录一些与LN.KDIGO 治疗指南不同的建议与大家分享：
ACR关于狼疮肾炎的首部指南（ 2012 ） --Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 •建议对于有疾病活动性临床证据、既往未经治疗的所有LN患者， 应进行肾活检。 •不建议1级（光镜下正常，系膜有极少量免疫沉积物）或2级（系 膜细胞增生，或光镜下基质扩张伴免疫沉积物局限在系膜区）肾 功能损害患者接受免疫抑制治疗。 •建议3级或肾脏病理学改变更严重的患者进行积极治疗。
ACR关于狼疮肾炎的首部指南（ 2012 ） --Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 适当给予基础治疗： •考虑到有数据表明HCQ可减少远期肾脏损害，因此让所有患者接受HCQ治疗的建议很重要。早期使用HCQ可将血栓事件发生风险降低39%。 •建议所有蛋白尿≥0.5 g/d或蛋白/肌酐比率相当的患者接受ACEI或 ARB治疗。 •建议维持血压在≤130/80 mmHg。 •低密度脂蛋白胆固醇水平＞100 mg/dL的患者用他汀治疗。 •育龄妇女提供妊娠咨询。
ACR关于狼疮肾炎的首部指南（ 2012 ） --Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 适当给予短期治疗： •诱导疗法的选择部分取决于病人的种族，根据病人的种族，CYC给 药剂量有2种不同的选择。 •对于病理组织学改变严重的病例（妊娠期间除外），MMF、CYC联 合糖皮质激素是LN诱导改善的主要治疗方案，AZA和MMF可用于维 持改善治疗（妊娠期间除外）。 •如果标准治疗失败，可考虑利妥昔单抗或CNI。
ACR关于狼疮肾炎的首部指南（ 2012 ） --Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 •建议使用疗效相当的MMF和CYC二者之一对III/IV级LN患者进行诱 导治疗。 •MMF（2~3 g/d，治疗6个月）在黑人和西班牙裔患者中优于CYC。 •所有患者应接受静脉糖皮质激素冲击3天，然后用0.5~1.0mg/Kg.d 泼尼松，数周后泼尼松逐渐减量至最低有效剂量。 •首次诱导失败的患者应换另一种选择。只有当患者用MMF和CYC方 案均失败后，该指南才建议用利妥昔单抗或CNI 。 •病情有所改善的患者可用MMF（1~2 g/d）或AZA（每日2mg/kg）维 持治疗。
ACR关于狼疮肾炎的首部指南（ 2012 ） --Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 •V级膜性LN者应以MMF（2~3g/d，治疗6个月）加泼尼松治疗6个 月（每日0.5mg/kg）。如果他们有改善，应接受MMF或AZA维持 治疗。如果他们无改善，应开始CYC（每月500~1000mg/m2体表 面积，治疗6个月）治疗加一次糖皮质激素冲击，然后用泼尼松 治疗（每日0.5~1.0 mg/kg）。
ACR关于狼疮肾炎的首部指南（ 2012 ） --Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 妊娠妇女LN的管理： •有III级及以上疾病史的妇女如果没有疾病活动的证据，则无需治疗。 •有轻度疾病活动者应接受HCQ（200~400 mg/d）治疗； •有临床活动性疾病者应接受需要抑制活动性的剂量治疗，可选用不 含氟的激素治疗； •如果有必要还应接受AZA（每日不超过2 mg/kg）治疗。
小 结 • 对于有疾病活动性临床证据、既往未经治疗的所有LN患者，应进行肾活检。根据国际肾病学会/肾脏病理学学会分类系统对疾病进行分期，并根据分期对疾病进行个体化治疗。 • Ⅲ和Ⅳ型LN患者的治疗包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。 • 首次诱导失败的患者应换另一种选择。当患者用MMF和环磷酰胺方案均失败后，建议用钙调磷酸酶抑制剂。 • 基础治疗很重要。 • 以上指南只是为提醒临床医师哪些是好的临床实践而制定的指南， 临床医师仍可以不遵循这些建议的情况下治疗个体患者。
