slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
中原区医師会糖尿病 病診連携の会 PowerPoint Presentation
Download Presentation
中原区医師会糖尿病 病診連携の会

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 29

中原区医師会糖尿病 病診連携の会 - PowerPoint PPT Presentation


  • 134 Views
  • Uploaded on

中原区医師会糖尿病 病診連携の会. 一般診療所における インスリン外来導入について. ~持効型インスリン 1 日 1 回注射による 2 型糖尿病治療法 BOT ~. 聖マリアンナ医科大学 内科学    代謝・内分泌内科. 川田 剛裕. 2009.6.23. 2 型糖尿病治療の実際. 50 % が経口糖尿病薬のみによる治療. 約 30 %. HbA 1 c 6.5% 未満 達成率. インスリン療法導入時の平均 HbA 1 c 8.5%. コントロール目標達成困難であればできる限り 速やかにインスリン療法を導入 することが重要. 早く導入したほうが

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '中原区医師会糖尿病 病診連携の会' - rolanda


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

中原区医師会糖尿病 病診連携の会

一般診療所における

インスリン外来導入について

~持効型インスリン1日1回注射による2型糖尿病治療法 BOT~

聖マリアンナ医科大学 内科学

   代謝・内分泌内科

川田 剛裕

2009.6.23

slide2
2型糖尿病治療の実際

50%が経口糖尿病薬のみによる治療

約30%

HbA1c 6.5%未満 達成率

インスリン療法導入時の平均HbA1c 8.5%

コントロール目標達成困難であればできる限り

速やかにインスリン療法を導入することが重要

hba 1 c 9 hba 1 c 6 5

早く導入したほうが

血糖コントロールが容易

N.S.*1

HbA1c値 (%)

12

P<0.01*1

P<0.001*1

11

10

9.4

8.9

9

8.5

インスリン治療を開始した患者

8.9

P<0.05*1

8

7.9

インスリン治療を開始しなかった患者

7

6

観察期間開始時(インスリン治療を勧めた時点)

インスリン治療開始1ヵ月後

観察期間終了後

N=61

N=63

N=62

N=57

N=57

早期インスリン導入のメリット

インスリン治療を開始した患者の平均HbA1c値は9%を超えていた開始時のHbA1cが高いと、なかなか6.5%未満に到達できないインスリン治療を開始した患者の平均HbA1c値は9%を超えていた開始時のHbA1cが高いと、なかなか6.5%未満に到達できない

*1: non-paired t-test

DAWN JAPAN調査2005

slide4
SU薬の二次無効
  • SU薬により、しばらくは良好な血糖コントロールが得られた後、その効力が低下し、高血糖となる現象
  • SU薬極量の75%
  • グリベンクラミド 7.5mg/dl
  •   グリクラジド   90mg/dl
  •   アマリール  4.5mg/dl
  • 以上を投与しても空腹時血糖値150mg/dl以上
  • and/or HbA1c 7.5%以上のコントロール不良例

日本糖尿病学会編 糖尿病治療ガイド 2006-2007

糖尿病専門医研修ガイドブック

slide5
インスリン導入フローチャート

肥満・インスリン抵抗性がある場合

食後血糖が高い場合

食事療法 + 運動療法

α-GI、 グリニド系

SU薬

BG薬、 チアゾリジン系

SU薬+α-GI

SU薬+BG薬 or チアゾリジン系

グリニド系+BG薬

SU薬+BG薬+チアゾリジン系

SU薬+α-GI+BG薬

SU薬+α-GI+BG薬+チアゾリジン系

良好な血糖コントロールが得られない場合 HbA1c7.5%以上

イ ン ス リ ン 導 入

slide6

インスリン療法

経口血糖降下薬

基礎インスリン

混合型

インスリン

基礎インスリン

+追加インスリン

(強化インスリン療法)

2型糖尿病の治療戦略

食事・運動療法

経口血糖

降下薬

(1剤)

経口血糖

降下薬

(2-3剤)

インスリン

導入

slide7
治療法と基礎インスリン製剤の内訳(現治療)治療法と基礎インスリン製剤の内訳(現治療)

インスリン処方患者数(2型)

(n=1305)

Basal-Bolus

21%

(n=277)

BOT

&Basal only

22%(n=292)

Pre-Mix

42%

(n=554)

Bolus only

8%

(n=104)

Other

6%

(n=78)

NPH

16.4%

NPH

22.7%

ランタス

50.2%

レベミル

18.5%

ランタス

65.1%

レベミル

27.1%

2型糖尿病患者に対するインスリン処方状況調査 EPOCAMarketing、2009年1月

slide8
従来療法における作用プロファイル混合型 2回法

作用不足

作用不足

低血糖

低血糖

(  薬剤投与)

混合型インスリン

健常人の24時間インスリン分泌パターン

低血糖発現により、積極的なインスリンの増量が困難

昼食前

夕食前

就寝前

朝食前

Leahy JL. Insulin Therapy : 2002; 97,より一部改変

slide9

LAPTOP Study

グラルギン+OHA と 混合型インスリン1日2回投与の比較試験デザイン

前治療

試験期

0週

24週

n:割付け症例数

<グラルギン+OHA群>

グラルギン1日1回 (朝)

グリメピリド*+メトホルミン

n=177

2型糖尿病患者

無作為化

*3または4mg/日

経口血糖降下薬

n=364

<混合型インスリン群>

混合型インスリン1日2回

(速効型30%/NPH70%)

■ 経口血糖降下薬(OHA)

  • SU薬はグリメピリドに切り替え、 メトホルミンとともに試験期間中、用法・用量を変更せずに継続

n=187

Janka HU, et al. Diabetes Care 2005; 28: 254-259

slide10

LAPTOP Study

グラルギン+OHAと混合型インスリン1日2回投与の比較インスリン投与量の調節方法グラルギン+OHAと混合型インスリン1日2回投与の比較インスリン投与量の調節方法

インスリンは治療目標を目指し、最初の8週間は週に一度、

その後は2週ごとに用量を調節

Janka HU, et al. Diabetes Care 2005; 28: 254-259

hba 1 c hba 1 c7

60

50

0

40

- 0.5

30

- 1

20

- 1.5

10

0

- 2

LAPTOP Study

HbA1Cの変化度とHbA1C7%以下の達成率
  • HbA1Cの変化度
  • HbA1C 7%以下の達成率

(%)

p=0.0596

(ANCOVA)

混合型

インスリン群

グラルギン

+OHA群

開始時

HbA1C

8.9%

8.8%

(%)

49.4

39.0

HbA1C

変化度

達成率

-1.31

-1.64

p=0.0003

(ANCOVA)

グラルギン

+OHA群

混合型

インスリン群

Janka HU, et al. Diabetes Care 2005; 28: 254-259

slide12

(mg/dL)

開始時

終了時

260

混合型インスリン群

試験開始時

グラルギン+OHA群

240

* p<0.05 

投与前後の差:

グラルギン+OHA群vs 混合型インスリン群

                (ANCOVA)

220

200

血糖値

180

160

140

*

*

120

*

100

*

*

80

試験終了時

朝食前

朝食後

昼食前

昼食後

夕食前

夕食後

就寝前

午前3時

Janka HU, et al. Diabetes Care 2005; 28: 254-259

LAPTOP Study

1日血糖プロファイルの変化
slide13

12

10

8

6

4

2

0

LAPTOP Study

低血糖発現頻度

(回/患者・年)

* p<0.0001

混合型インスリン群

グラルギン+OHA群

9.87

* Cochran-Mantel-Haenszel検定

* p=0.0009

発現頻度

5.73

4.07

* p=0.0449

2.62

1.04

0.05

0.51

0

全低血糖

症候性低血糖

夜間低血糖

重症低血糖※

※重症低血糖:回復に第三者の介助を必要とし、血糖値<36mg/dLの場合、炭水化物の経口摂取やグルコース・グルカゴンの経静脈投与により回復した場合

Janka HU, et al. Diabetes Care 2005; 28: 254-259

slide14

LAPTOP Study

インスリン投与量および体重変化度

Mean

Janka HU, et al. Diabetes Care 2005; 28: 254-259

slide15

4.5

16

4.0

14

3.5

12

3.0

10

2.5

8

2.0

6

1.5

4

1.0

2

0.5

0.0

0

LAPTOP Study

治療満足度の変化
  • DTSQスコアの変化
  • 試験終了時のDTSQスコア

p=0.002

p=0.001

3.95

14.0

11.5

変化度

DTSQスコア

2.32

混合型

インスリン群

グラルギン

+OHA群

混合型

インスリン群

グラルギン

+OHA群

Bradley C, et al. Diabetes 2005, 54 (suppl 1). Abstract 1246-P

slide16

LAPTOP Study

高齢者2型糖尿病におけるサブ解析

  • 夜間低血糖なしでHbA1C 7%以下の達成率
  • HbA1Cの変化度

グラルギン

+OHA群

混合型

インスリン群

(%)

(%)

p=0.006

0

80

-0.5

60

HbA1C

変化度

達成率

55.2

-1

40

-1.4

-1.5

30.2

-1.9

20

-2

p=0.003

0

-2.5

混合型

インスリン群

グラルギン

+OHA群

Janka HU. et al. J. Am. Geriatr. Soc.2007;55:182-188

slide17

LAPTOP Study

高齢者2型糖尿病におけるサブ解析

(回/患者・年)

12

p<0.008

混合型インスリン群

グラルギン+OHA群

10

9.09

* Cochran-Mantel-Haenszel検定

p<0.06

発現頻度

8

6

5.01

3.68

4

p<0.26

2.22

p<0.21

2

0.71

0.39

0.00

0.09

0

全低血糖

症候性低血糖

夜間低血糖

重症低血糖※

※ 重症低血糖:回復に第三者の介助を必要とし、血糖値<36mg/dLの場合、炭水化物の経口摂取やグルコース・グルカゴンの経静脈投与により回復した場合

Janka HU,et al.J.Am.Geriatr.Soc.2007;55:182-188より作図

slide18

LAPTOP Study

  • 経口血糖降下薬のみでは十分な血糖コントロールを得られない2型糖尿病患者において、グラルギンを1日1回追加する方法は、混合型インスリン1日2回投与に切り替える方法と比べて、HbA1Cは有意に低下した。
  • グラルギン群では、1日血糖プロファイルが全体的に低下した。
  • グラルギン+経口血糖降下薬群では、低血糖発現頻度が半減し、夜間低血糖を発現することなくHbA1C7%以下を達成した患者の比率が高かった。
  • 65歳以上の患者のサブ解析では、夜間低血糖をきたすことなくHbA1c7%以下を達成した患者の比率は混合型インスリン群に比べてグラルギン+OHA群で有意に高かった。

Janka HU, et al. Diabetes Care 2005; 28: 254-259 Janka,HU.et al.:J.Am.Geriatr.Soc.2007;55:182-188

bot basal supported oral therapy
BOT; Basal Supported Oral Therapy

BOT =

OHA +BasalInsulin

「 経口薬(SU薬など)を服用しながら

基礎インスリンを追加する 」

slide20
経口血糖降下剤と併用する場合

経口血糖降下剤(SU薬・BG薬・α-GI etc)はそのままで

  • 用法:投与時期夕食前又は就寝前   (いずれでもよいが、毎日一定にする)
  • 用量:投与開始用量4~8単位/日( 0.1単位/kg) 

プラス

持効型インスリン 投与

slide21

BOTにおけるインスリン用量調節

基本は1ヶ月ごと2単位

(可能なら導入後1ヶ月は2週間毎)

調 整 法

目標

(朝)空腹時血糖値

80~130 mg/dl

2U

2U

低い

高い

1ヵ月後

2ヵ月後

   経口剤 減量

(5 ⇒ 2.5mg)

+

インスリン 増量

(2U)

   経口剤 減量

(7.5 ⇒ 5mg)

+

インスリン 増量

(2U)

導入

    経口剤

+

インスリン 4~8U

slide22
2型糖尿病の段階的治療

Basal-supported

Oral Therapy(BOT)

Step4

基礎+追加インスリン

Step3

+基礎インスリン

Step2

経口血糖降下薬 (2-3剤)

Step1

経口血糖降下薬 (1剤)

ライフスタイルの改善

Riddle M. Endo Metab Clin NA 1997; 26: 659Riddle M. Am J Med 2004; 116: 35

slide23

毎食前血糖値110mg/dl未満を目標に持効型インスリンの用量を調節毎食前血糖値110mg/dl未満を目標に持効型インスリンの用量を調節

SU薬の効果が改善する可能性

食後血糖値180mg/dl未満を目標に経口薬を調節

BOTのコントロール目標
slide24
TOB導入の一例

身長 150cm, 体重 38kg, BMI 16.9

55歳 女性

FPG 152, PPPG 212, HbA1c 7.5

2008年 8月

アマリール3mg

+ グラルギン2単位(夕) 

FPG 77~82, HbA1c 6.5↓

2008年10月

経過中、FPG 60前後と低値が続いたため

グラルギン投与を夕⇒朝へ同量にて変更

2008年11月

FPG 67, HbA1c 6.6

2009年 1月

slide25

自己血糖測定導入のタイミング

インスリン導入の前後1ヶ月 !

SMBG

導入時期

インスリン導入

1ヵ月前

1ヵ月後

導入の目安

・インスリン注射への抵抗が強い患者には、血糖自己測定をインスリン導入前に指導することで、日常の血糖値が高いことを自覚させる

・インスリン注射への抵抗が弱い患者には、インスリン注射になれた後、

SMBGを導入し血糖コントロール改善に役立てる

slide26
自己血糖測定指導のコツ

朝食後

夕食前

夕食後

朝食前

昼食前

昼食後

184

226

160

168

192

143

188

132

159

214

172

235

156

121

slide27

低血糖を起こさずに血糖の正常化を

目指すことは、グローバルコンセンサス

科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン

ADA Guideline

Standards of Medical Care in Diabetes 2008

  • 細小血管症の発症・進展抑制の観点からはHbA1C 6.5%未満を目指す。
  • 大血管症の発症・進展抑制の観点からはHbA1Cの正常化、かつ食後高血糖の是正を目指す。
  • 具体的には低血糖が起こらないことを確認しながらHbA1C 5.8%未満を目指す。

2.Glycemic goals(excerption)

3

血糖コントロールの目標

Recommendations

● Lowering A1C to an average of 7% has clearly been shown to reduce microvascular and neuropathic complications of diabetes and, possibly,macrovascular disease. Therefore, the A1C goal for nonpregnant adults in general is 7%.

● Epidemiologic studies have suggested an incremental benefit to lowering A1C from 7% into the normal range. Therefore, the A1C goal for selected individual patients is as close to normal (6%)as possible without significant hypoglycemia.

科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン改訂第2版,p44,2007.

Diabetes Care, 31, S12, 2008.

slide28
治療法と基礎インスリン製剤の内訳(新規導入時)※治療法と基礎インスリン製剤の内訳(新規導入時)※

インスリン処方患者数(2型)

(n=144)

Basal-Bolus

15.3%

(n=22)

BOT

&Basal only

51.4%(n=74)

Pre-Mix

22.9%

(n=33)

Bolus only

9.7%

(n=14)

Other

0.7%

(n=1)

NPH

2.9%

NPH

19.0%

レベミル

17.1%

ランタス

28.6%

ランタス

80.0%

レベミル

52.4%

※製剤内訳は3ヶ月内で処方変更された症例を除き算出

2型糖尿病患者に対するインスリン処方状況調査 EPOCAMarketing、2009年1月

ada topix
ADA TOPIX

2-3剤の経口糖尿病薬(SU,BG,TZD)投与にてHbA1c>8.0%を呈した2型糖尿病患者 631例

(平均HbA1c>10%)

グラルギンを用いたBOTを導入し、14週間追跡

288例 HbA1c<7.0%

343例 HbA1c>7.0%

さらに、インスリングルリジンを追加

24週間追跡

HbA1c<7.0% 達成

BOT + 超速効型インスリン追加投与により、更なる状態改善がもたらされた。

低血糖に注意が必要。状態に応じて、注射回数を段階的に増やす方法を推奨。