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Efeitos da exposição pré-natal ao sulfato de magnésio na neuroproteção e mortalidade em pré-termos Effects of Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate on Neuroprotection and Mortality in Preterm Infants. Costantine MM, Weiner SJ.

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Presentation Transcript
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Efeitos da exposição pré-natal ao sulfato de magnésio na neuroproteção e mortalidade em pré-termosEffects of Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate on Neuroprotection and Mortality in Preterm Infants

Costantine MM, Weiner SJ.

Eunice Kennedy ShriverNationalInstituteofChild Health andHumanDevelopment (NICHD) Maternal–Fetal Medicine Units Network (MFMU)

Obstetrics & Gynecology. 114(2):354-364, August 2009.

Apresentação: Débora Raulino, Mariana Mesquita, Sofia Jácomo

Coordenação: Paulo R. Margotto

Internato Pediatria HRAS 2010

www.paulomargotto.com.br

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Brasília, 21 de setembro de 2010

introdu o
INTRODUÇÃO
  • O sulfato de magnésio (MgSO4) é uma das drogas mais usadas nos centros obstétricos dos Estados Unidos
    • Profilaxia de convulsão na pré-eclâmpsia
    • Tocólise
  • Estudos têm apontado relação entre exposição ao MgSO4 pré-natal e redução do risco do desenvolvimento de paralisia cerebral, sem afetar a mortalidade pediátrica
introdu o1
INTRODUÇÃO
  • Paralisia cerebral (PC):
    • Prevalência: 3,6/1000 crianças ( ± 1 : 276)
    • Influenciada pelo crescente nº de prematuros
    • Impacto econômico e psicossocial
      • Custos estimados(2000): 11,5 bilhões de dólares durante a vida (Centers for DiseaseControlandPrevention)
objetivos
OBJETIVOS
  • Revisar sistematicamente as evidências de neuroproteção fetal pelo MgSO4 a partir dos estudos randomizados disponíveis, e avaliar especificamente os achados nas diferentes idades gestacionais
  • Analisar a relação da exposição pré-natal ao sulfato de magnésio com a mortalidadeperinatal/infantil
m todos
MÉTODOS
  • Metanálise
  • Fonte de dados
    • PubMed
    • Casos-controle randomizados sobre uso de MgSO4 para neuroproteção fetal em gestantes com ameaça de parto pré-termo
    • Palavras-chave: “magnesium”, “antenatal”, “preterm”, “cerebral palsy” e “neuroprotection”
    • Sem restrição de idioma ou data
    • Outros sites: Cochrane Library Database, ClinicalTrials.gov, Cochrane ControlledTrialsRegister, InternationalClinicalTrialsRegister
m todos1
MÉTODOS
  • Seleção de estudos e extração de dados
    • Critérios de inclusão:
      • MgSO4 ou placebo ou outro tratamento usado em gestantes randomizadas com risco de parto pretermo
      • MgSO4 usado para neuroproteção ou outra finalidade (profilaxia de convulsão, tocólise) em que desfecho a longo prazo de PC e mortalidade perinatal/infantil tenham sido avaliados e descritos
    • Critérios de exclusão:
      • Follow-up a longo prazo insuficiente para diagnosticar PC
    • Diretrizes QUOROM: avaliação da qualidade metodológica
    • Análise dos dados: idade gestacional (<32-34s e <30s)
m todos2
MÉTODOS
  • Seleção de desfechos
    • Primários: morte perinatal/infantil ou PC (independente da gravidade) entre sobreviventes avaliados como 18-24 meses de vida (corrigida para prematuridade)
    • Morte, PC, PC moderada a grave e combinações
      • PC moderada a grave: inabilidade da criança andar sozinha aos 2 anos de idade
  • Análise estatística
      • MIX versão 1.7
      • RR, IC(95%)
      • Modelo Mantel-Haenszel: agrupamento dos RRs
      • Teste de Begg: avaliação de bias
      • P<0,05: estatisticamente significativo
resultados
RESULTADOS
  • 5 estudosforamselecionados
    • 3 usaram o MgSO4paraneuroproteção fetal
    • 1 paraprevençãodaeclâmpsia
    • 1 paratocólise
    • Apenas 2 estudosdetalharamoscritériosdiagnósticos de paralisia cerebral (PC)
randomiza o antes de 32 34 semanas
Randomização - Antes de 32-34 semanas
  • 5235 recém-nascidos analisados
  • Não houve redução significativa no desfecho primário de morte ou de PC
  • Houve significativa redução do desfecho combinado de morte ou PC:
    • Moderada a grave (RR 0,85, IC 95% 0,73-0,99)
    • De qualquer gravidade (RR 0,70, IC 95% 0,55-0,89)
  • PC moderado-grave isolada (RR 0,60, IC 95% 0,43-0,84).
  • O número necessário para tratamento (NNT) para prevenir um caso de PC entre os crianças que sobrevivem até a idade de 18-24 meses é de 56

Nota: quanto menor o NNT, melhor é a intervenção

randomiza o antes de 30 semanas
Randomização - Antes de 30 semanas
  • 3107recém-nascidosanalisados
  • Nãohouve redução significativa no desfecho primário de morte ou de PC (RR 0,91, IC 95% 0,81-1,03) nem no risco de morte (RR 1,00, IC 95% 0,87-1,15)
  • O resultado combinado de morte ou de PC moderada a grave teve uma redução significativa (RR 0,84, IC 95% 0,71-0,99)
  • Tratamento intra-uterino também diminuiu significativamente o risco de PC de qualquer gravidade (RR 0,69, IC 95% 0,52-0,92)
  • Neste subgrupo, o NNT para prevenir um caso de PC entre os crianças que sobrevivem até a idade de 18-24 meses é de 46
estudos apenas para neuroprote o
Estudos apenas para Neuroproteção
  • Houve redução do resultado combinado de morte ou PC (RR 0,86, IC 95% 0,75-0,99) e PC total (RR 0,71, IC 95% 0,55-0,91)
  • Não houve aumento no risco de morte (RR 0,95, IC 95% 0,80-1,13)
  • Os resultados de PC moderada a grave são idênticos aos relatados na randomização de antes de 32-34 semanas
  • Neste subgrupo, o NNT para prevenir um caso de PC é de 52
  • A maioria dos pacientes deste grupo foram admitidos com diagnóstico de trabalho de parto prematuro (TPP) ou de rotura prematura de membranas (ROPREME)
coment rios
COMENTÁRIOS
  • A exposição fetal intra-úteroaoMgSO4administradoàsmulheres com risco de partoprematuroreduziusignificativamente o risco de PC (30%) de qualquergravidade e PC com deficiênciafísica (40-45%) moderada a grave, semaumentar o risco de morte perinatal ouinfantil
  • Quando o MgSO4 foi dado exclusivamente para a neuroproteção fetal, o desfecho composto de PC ou de morte infantil ou perinatal foi significativamente reduzido no grupo alocado com magnésio
coment rios1
COMENTÁRIOS
  • Estametanáliseincluiquatroestudosrandomizadosconcebidosparaestudarespecificamente o efeitoneuroprotetorda exposiçaõpré-natal aoMgSO4
  • Estaanáliseapresenta a garantia de que o MgSO4nãoaumentou o risco de morteperinatal e infantilouprematuridadeemmais de 5235 fetosavaliadosprospectivamente
coment rios2
COMENTÁRIOS
  • Demonstraefeitosbenéficos no tratamentopré-natal paraaquelestratadosantes de 32-34 semanasassimcomopara antes de 30 semanas
  • É a única a incluiros dados de gestações com IG inferior a 30 semanas do estudo BEAM
  • A primeiraanálisedarevisão Cochrane incluiupacientes de até 37 semanas de gestação
coment rios3
COMENTÁRIOS
  • Apenas o estudo Magpie forneceresultadosespecificamenteacimadessa IG
  • Uma vez que os outros quatro ensaios não atribuíram ao acaso ninguém além de 34 semanas, eles não devem ser incluídos nas análises para além das suas IG limite para a randomização
  • O benefício do MgSO4 além de 32-34 semanas para neuroproteção fetal não está comprovado
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Somatório de estudos relatando o efeito da exposição pré-natal de MgSO4 em menos de 32-34 semanas de gestação em caso de:

Morte ou paralisia cerebral

Redução significativa da

Paralisia cerebral

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Somatório de estudos relatando o efeito da exposição pré-natal de MgSO4 em menos de 32-34 semanas de gestação em caso de:

Morte

Redução significativa da Paralisia cerebral

moderada a grave

Redução significativa da Morte ou paralisia

cerebral moderada

a grave

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Somatório de estudos relatando o efeito da exposição pré-natal de MgSO4 em menos de 30 semanas de gestação em caso de:

Morte ou paralisia cerebral

Redução significativa da

Paralisia cerebral

Morte ou paralisia cerebral moderada

a grave

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Somatório de estudos relatando o efeito da exposição pré-natal de MgSO4 em menos de 30 semanas de gestação em caso de:

Redução significativa da Paralisia cerebral

moderada a grave

Redução significativa da Morte ou

paralisia cerebral moderada

a grave

somat rio de estudos relatando o efeito da exposi o pr natal de mgso 4 em caso de
Somatório de estudos relatando o efeito da exposição pré-natal de MgSO4 em caso de:

Redução significativa da Morte ou paralisia cerebral

Redução significativa da Paralisia cerebral

Morte

limita es
LIMITAÇÕES
  • O regime de administração do MgSO4 diferiu entre os ensaios (apenas bolus, bolus seguido de manutenção, repetição ou não do tratamento) e a dose variou entre os pacientes em cada estudo
  • Embora a maioria dos estudos tenha incluído mulheres com parto antecipado em 24 horas, nem todas as pacientes tiveram o mesmo prazo
sulfato de magn sio
Sulfato de Magnésio...
  • O magnésio ultrapassa a placenta e pode ser detectado no plasma fetal com uma hora da infusão materna e no líquido amniótico com três horas
  • A dose total apropriada, o período de infusão, a necessidade de retratamento e a janela terapêutica para a neuroproteção não são conhecidas
coment rios4
COMENTÁRIOS
  • Existem diferenças entre as características dos pacientes entre os estudos
  • Todos os pacientes do estudo Magpie foram selecionados com diagnóstico de pré-eclâmpsia. Nos outros quatro ensaios, trabalho de parto prematuro (TPP) e rotura prematura de membranas (ROPREMA) em pré-termos foram os principais indicadores para admissão/parto
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COMENTÁRIOS
  • É plausível que o impacto do MgSO4 na neuroproteção deva ser diferente de acordo com a indicação para o parto prematuro
  • Entretanto, os estudos que foram dominados por pacientes com ROPREMA e TPP demonstraram efeitos neuroprotetores da exposição ao MgSO4 pré-natal
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COMENTÁRIOS
  • A eficácia da MgSO4naprevenção do partopré-termo tem sidoquestionada
  • Estametanálisenãoabordaestaquestãopois a maioria dos pacientesincluidosnosestudosoriginaisnãoforamcandidatas à tocólise
  • Além disso, nemosensaiosoriginais, nemestametanáliseabordam a combinação deMgSO4 com outrostocolíticos
  • A combinação com tocólisepodeestarassociada a graves efeitoscolateraismaternos
coment rios7
COMENTÁRIOS
  • O NNT para prevenir um episódio de eclâmpsia é 400 para mulheres com pré-eclâmpsia leve e 71 para mulheres com pré-eclampsia grave
  • Baseado nos resultados desta metanálise calculamos que 46-56 fetos (IC 95% 26-187) teriam que ser expostos ao MgSO4 intra-útero antes de 30 ou 32-34 semanas de gestação, respectivamente, para prevenir um caso de PC
coment rios8
COMENTÁRIOS
  • O NNT paraprevenir um caso de PC parecejustificável, dada a relativasegurançadessetratamentopara a mãe, a suadisponibilidade e a falta de riscoevidente de morteinfantil
  • Empaísesnãoindustrializados, osrecursos e a viabilização do MgSO4 sãofrequentementelimitados (erros de administração, superdosagem, falta de pessoal de enfermagemparasupervisãoadequada). Portanto, a aplicaçãodessesresultadosdeve ser balanceada com a disponibilidade, uso de MgSO4comoanticonvulsivantenapré-eclâmpsia e as práticas de segurança individual
conclus o
CONCLUSÃO
  • Confirmam-se osresultados do maiorestudo (BEAM), queavaliou o benefícioneuroprotetor do MgSO4
  • Juntosfornecemfortes evidências de que a exposição fetal intra-úteroaoMgSO4nasmães com risco de partoprematuroreduz o risco de PC semafetar o índice de mortalidade perinatal ouinfantil
  • A seleção das pacientes com indicaçãoadequada e o regime de dose ideal aindasãoincertos e requeremmaispesquisas
obrigado
OBRIGADO!

Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Mariana, Sofia e Débora