第 20 回禁煙医師連盟学術総会　シンポジウム１職場の健康診断及び自院の診療で役に立つニコチン依存に対する心理的アプローチ認知行動療法の保険適用 2011 年 2 月 11 日

第20回禁煙医師連盟学術総会　シンポジウム１職場の健康診断及び自院の診療で役に立つニコチン依存に対する心理的アプローチ認知行動療法の保険適用2011年2月11日第20回禁煙医師連盟学術総会　シンポジウム１職場の健康診断及び自院の診療で役に立つニコチン依存に対する心理的アプローチ認知行動療法の保険適用2011年2月11日　　本日のアジェンダ１．保険適用の内容（２分）２．マニュアルの内容（１分）３．禁煙指導における有用性（３分）４．当院での実施例（２分）５．研修の方法（１分）鵬友会新中川病院加濃正人医師／臨床心理士日本人生哲学感情心理学会認定REBT心理士

狭義の 認知行動療法認知行動療法（CBT）の概念の整理行動療法認知療法論理療法（REBT）

認知療法・認知行動療法の保険適用 • 保医発0305第1号（平成22年3月5日） • 【新設】I003-2 認知療法・認知行動療法　420点/日 • 認知の偏りを修正し、問題解決を手助けすることで治療することを目的とした精神療法 • 対象疾患は気分障害 • うつ病、双極性障害、気分変調症等 • 治療計画を作成し、説明を行った上で実施 • 精神科を標榜する医療機関以外でも算定可能 • 研修を受けるなど習熟した医師による • 1回30分以上、一連の治療は16回まで • 厚生労働科学研究班作成のマニュアルに準ずる • レセプト：初回算定日と初回からの回数を記入

厚生労働科学研究班作成うつ病の認知療法・認知行動療法マニュアル厚生労働科学研究班作成うつ病の認知療法・認知行動療法マニュアル • 慶応大学認知療法研究会グループ（大野裕教授ら）が中心になって作成 • 構成 • 治療者用マニュアル • 簡易抑うつ症状尺度（QIDS-J）とその解説 • 認知再構成技法用コラム表 • 患者さんのための資料 • 厚生労働省「心の健康」HPに公開

治療者用マニュアルの内容 • 総論 • 認知行動療法とは • 治療全体の流れ • セッションの流れ • アジェンダ設定の方法 • 各段階での具体的な手順 • 治療目標の設定 • 症例の概念化 • 介入技法 • 自動思考の検証（認知再構成） • スキーマの同定（論理療法） • 問題解決法 • 対人関係改善（アサーション）マニュアル作成グループによる市販版書籍（DVD付録）星和書店

禁煙外来における有用性 • 定式的な認知行動療法が実施できる有用性 • 気分障害を有する禁煙希望者に対して、禁煙困難と気分障害の両方に共通する認知パターンを自己コントロールできるようになることで、両方の問題を改善できる • 薬物療法によって禁煙導入できる患者であっても、将来の再喫煙を予防するスキルトレーニングになる • 認知行動療法の保険診療枠を利用する有用性 • 精神科以外でも、一定の面接時間に対する診療報酬を算定できる（時間をかけられる） • ニコチン依存症管理料の算定よりも制限が少ない（回数、再治療） • ニコチン依存症管理料算定と併用（並列または順次）できる

考え得る実施パターン

事例（Hさん）　プロフィール • 30歳代　女性　未婚　両親と兄と４人暮らし • 基礎疾患：気分変調性障害、強迫性障害、糖尿病 • 受診までの経過 • 2010年5月、他院禁煙外来にてニコチンパッチ処方される • 希死念慮が強まり２日で禁煙挫折 • ２回目の受診後も禁煙できる気がせず、受診を中断 • １か月後、保健所の禁煙相談で当院を紹介され、精神科主治医と相談の上、自費での禁煙治療を希望して申し込み • ガイダンス面接時所見 • TDS=10、FTND=7、KTSND=23、１日本数=33本プライバシー保護のため、趣旨に支障ない範囲で改変してある

事例（Hさん）　経過 • ガイダンス（2010年6月）・・・50分 • 治療目標の設定：禁煙達成のための感情コントロール（気分障害の治療でもある） • 認知行動療法の説明と開始の同意（病名：気分変調症） • #1～#5（6～8月）・・・#1：120分　#2以降：50分 • 精神科基礎疾患と禁煙困難に共通する認知パターンを検討 • 希死念慮増大時の緊急対処法を検討 • #6～#7（8～9月）・・・50分 • 認知行動療法の具体的方法について心理教育 • #8～#9（10～11月）・・・50分 • 日常生活の問題を認知行動療法で整理 • #10～#13（11月～2011年1月）・・・50分 • 禁煙挫折状況について認知行動療法で整理 • 宿題として認知行動療法手順の部分練習

研修の方法 • 明確な規定はなし • 米国認知療法アカデミー • 最低限の初期トレーニングは40時間 • 洗足ストレスコーピングサポートオフィス • 入門：６時間×１日間 • 実践：６時間×３日間 • 日本認知療法学会・日本行動療法学会 • 年次大会時に３時間単位のテーマ別研修 • 日本人生哲学感情心理学会（論理療法） • 入門：６時間×１日間 • 基礎：６時間×３日間 • スキルアップ：６時間×10日間 • 東京認知行動療法アカデミー • 年４回程度３時間単位のテーマ別研修 • 保険適用に伴い、常設の通信研修システムも計画中

以降　予備スライド

薬物療法 （医学に基づく治療）心理的支援（心理学に基づく治療）依存症に対する２つのアプローチニコチン依存心理的依存身体的依存

← 問題焦点型対処 ← 認知焦点型対処 ← 感情焦点型対処ストレスとは？　　ストレッサー ↓ 　　認知的評価 ↓ 　　感情的混乱 ↓ 　　ストレス反応（生理的失調・免疫系失調・精神的失調）根本的解決につながるが不可能なこともコツが必要だが慣れれば適用範囲が広い効果は一時的で新たな問題を引き起こすことも

矛盾の拡大 （状況の正確な評価）こだわりの再検討（状況の正確な評価）重大性認識と問題解決能力問題解決能力ピーク重大性認識の度合いヤーキーズ・ドッドソンの法則

収益上の問題の回避 • 選定療養費としての予約料の設定 • 保医発第0313003号（平成18年3月13日）「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「選定療養及び特定療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について • 10分程度以上の診療時間確保に努める • 医師１人につき診察する患者の数は概ね40人を限度とする • 各診療科で予約料を徴収しない外来時間を２割程度確保 • 予約時間から30分程度以上患者を待たせない • 予約料の額は社会的に見て妥当適切なものであること • 該当事項について院内に分かりやすい掲示と窓口での説明 • 予約料の設定・変更の場合は所定の様式で地方社会保険事務局に報告

禁煙外来で行える精神療法の枠組み

認知行動療法とは？Cognitive Behavior Therapy；CBT. • 個人の抱える身体-心理-社会的問題を「認知」と「行動」の側面から解消しようとする体系的な心理療法 • 認知：頭に浮かぶ考えやイメージ • 行動：客観的な把握が可能な動作や行為 • 特徴１：起こっている問題状況を図や表に整理する • 特徴２：治療者と患者で問題解決チームを作る • 特徴３：問題解決スキルの習得が最終目標 • 特徴４：行うことの手順を計画的にマネジメントする

喫煙者によく見られる認知の歪み（推論の誤り）喫煙者によく見られる認知の歪み（推論の誤り） • 感情的決めつけ（～と感じるから～に決まっている） • タバコなしの生活なら死んだ方がましだ • 自分だけは肺がんにならない • 過度の一般化（どうせ～に決まっている） • 友人はパッチを使って禁煙できなかったから、パッチなど意味がない • 何度も禁煙に失敗しているから、どうせ今度も失敗する • 全か無か思考（～でなければ～だ） • パッチを貼っても吸いたくなるから、パッチは役に立たない • イライラしていたら何もできない • レッテル貼り（・・・は～というものなのだ） • 私はタバコがやめられない人間なんだ

認知行動療法の歴史 • 【1950年代】旧来の心理療法（精神分析など）に疑問をなげかける形で行動療法が生まれる • 【1960年代】認知療法（ベック）、論理療法（エリス）等の認知的アプローチが生まれる • 【1970年代】これらが自然な形で融合、認知行動療法として主要な心理療法理論になっていく • 【1980年代】各種コンポーネントを組み合わせ、さまざまな治療パッケージが開発される • 【1990年代】科学的な評価によって疾患別の適用基準が提唱される坂野雄二　こころの科学 121:26-30,2005 の記述より

禁煙に対する認知行動療法（CBT）の効果 • RCT（ランダム化比較試験）によるエビデンス • Patten CA et al（1998） • うつ病/アルコール依存既往の喫煙者；RCT；追跡１年 • [行動療法　12.5%]vs[行動療法+認知行動療法　46.2%]（p=0.04） • Burling TA et al（2001） • 薬物依存/アルコール依存既往の喫煙者；RCT；追跡１年 • [通常ケア　0%]vs[認知行動療法　12%]（p<0.0001） • Alterman AI et al（2001） • DSM-IV診断のニコチン依存症；RCT；追跡１年 • [パッチ+指導　12.0%]vs[パッチ+指導+認知行動療法　34.7%] • 米国精神医学会治療ガイドライン（2006） • 「心理-社会的治療もニコチン依存の治療に効果的であるが、これには認知行動療法（CBT）[I]、行動療法[I]、短期介入[II]、動機強化療法（MET）[II]がある」 • [I] 確固たる臨床的信頼性とともに推奨される • [II] 中程度の臨床的信頼性とともに推奨される • [III] 個々の状況に基づいて推奨されるかも知れない

禁煙に対する認知行動療法（CBT）の効果

新中川病院禁煙外来の治療スケジュール • ガイダンス（15～50分）：内科診療として算定 • プログラム内容とスケジュールの説明と合意、保険か自費の選択 • 初回（1～4週後；90～120分）：ニコチン管理料（#1）算定 • 性格傾向テスト、リセット禁煙式面接、禁煙補助薬選択と使用法説明 • ２回目（1週後；15～50分）：再診料のみ算定 • 禁煙時の生活指導 • ３回目（1週後；15～50分）：ニコチン管理料（#2）算定 • 初回性格傾向テストの結果説明 • ４回目（1週後；15～50分）：再診料のみ算定 • 認知行動療法（論理療法）ガイダンス • ５回目（1週後；15～50分）：ニコチン管理料（#3）算定 • 患者の実際の問題に則して論理療法面接（1回目） • ６回目（2週後；15～50分）：再診料のみ算定 • 患者の実際の問題に則して論理療法面接（2回目） • ７回目（2週後；15～50分）：ニコチン管理料（#4）算定 • 患者の実際の問題に則して論理療法面接（3回目） • ８回目（2週後；15～50分）：再診料のみ算定 • 患者の実際の問題に則して論理療法面接（4回目） • 最終回（2週後；15～50分）：ニコチン管理料（#5）算定 • 性格傾向テスト、初回からの変化を説明、修了証授与 • 緊急の問題があるときはその相談を優先、毎回呼気測定と動機づけ面接法を施行

新中川病院禁煙外来受診者の治療成績（2008年１月～）新中川病院禁煙外来受診者の治療成績（2008年１月～）禁煙外来データ

認知行動療法施行者の終了時アンケート 　　「禁煙に役立った順番を教えてください」禁煙外来データ

第 20 回禁煙医師連盟学術総会　シンポジウム１職場の健康診断及び自院の診療で役に立つニコチン依存に対する心理的アプローチ認知行動療法の保険適用 2011 年 2 月 11 日