ความสำคัญของการควบคุมสหปัจจัยต่อ การเกิดปัญหาหลอดเลือดแดง

1. ความสำคัญของการควบคุมสหปัจจัยต่อการเกิดปัญหาหลอดเลือดแดงความสำคัญของการควบคุมสหปัจจัยต่อการเกิดปัญหาหลอดเลือดแดง นพ.ฆนัท ครุธกูล ศูนย์โรคหัวใจหลอดเลือด และเมตาบอลิก โรงพยาบาลรามาธิบดี

2. คำจำกัดความ โรคหลอดเลือดแดง (Atherosclerosis) หลอดเลือดแดงแข็งหรือเสื่อม • Complex inflammatory-fibroproliferativeresponse to retention of plasma-derivedatherogenic lipoproteinsin thearterial intima.

3. การแสดงทางคลินิกของโรคหลอดเลือดแดงการแสดงทางคลินิกของโรคหลอดเลือดแดง • โรคหลอดเลือดหัวใจ • เจ็บหน้าอก, ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย, เสียชีวิตกะทันหัน • โรคหลอดเลือดสมอง • หลอดเลือดสมองแตก หรือ ตีบ  อัมพาตชั่วคราว หรือ ถาวร • โรคหลอดเลือดส่วนปลาย • แผลที่ขาเรื้อรัง, ไตวาย

4. Diarrhea Malaria CHD CA TB Typhoid Epidemiologic Transition, MexicoDecline in Communicable, Rise of NCDs

5. สาเหตุการเสียชีวิตของประเทศไทยตั้งแต่ พ.ศ2510-2540 Death rate per 100,000 90 80 2007 ? CVD 70 Accident Cancer 60 AIDS 50 Pneumonia Diarrhea 40 30 20 10 1967 1977 1997 Year Bureau of Health Policy and Plan and Division of Epidemiology, MOPH

6. Lifestyle Factors “Genes load the gun.Lifestyle pulls the trigger” Dr. Elliot Joslin

7. Risk Factors Atherosclerosis

8. Risk factors

9. ปัจจัยเสี่ยง I N I T I A T O R (S) การเปลี่ยนแปลงของโรคหลอดเลือดแดง (ใช้เวลานานหลายปี

10. การป้องกันโรคหลอดเลือดแดงการป้องกันโรคหลอดเลือดแดง ปัจจัยและพฤติกรรมเสี่ยง:หัวใจสำคัญของการป้องกันโรค ปัจจัยที่ไม่สามารถปรับเปลี่ยนได้: อายุ, เพศ, ประวัติครอบครับ • ปัจจัยเสี่ยงทางคลินิและชีวเคมี: • ความดันโลหิตสูง • ไขมันในเลือดผิดปกติ • เบาหวาน • อ้วน ภาวะแทรกซ้อนของ โรคหลอดเลือดแดง: กล้ามเนื้อหัวใจตาย อัมพาต ไตวาย ฯลฯ ปัจจัยที่สามารถปรับเปลี่นได้: การสูบบุหรี่, การบริโภคที่ไม่เหมาะสม, การขาดกิจกรรมทางกาย สภาพเศรษฐกิจสังคม และวัฒนธรรม วิถีชีวิตและการดำรงชีพ *Modifiable

11. Cardiovascular Risk LipidsHTNDiabetes Behavioral HemostaticThrombotic Inflammatory Genetic Beyond Cholesterol: Predicting CV Risk In the 21st Century

12. ความเสี่ยงรวม (%) ความดัน 165/95 mgHg ความดัน 165/95 mgHg อายุ 56 ปี ความดัน 165/95 mgHg LDL155 mg/dl ความดัน 165/95 mgHg LDL155 mg/dl สูบบุหรี่ ความเสี่ยงรวมจากปัจจัยเสี่ยงหลายชนิดของโรคหลอดเลือดแดง

13. Hypertension Abdominal obesity Atherosclerosis Hyperinsulinaemia Diabetes Hypercoagulability EndothelialDysfunction Dyslipidaemia • high TGs • small dense LDL • low HDL-C The Metabolic Syndrome andAssociated CVD Risk Factors InsulinResistance Deedwania PC. Am J Med 1998;105(1A);1S-3S.

14. Estimated Proportion of CHD Events Preventable by Control of Blood Pressure, HDL-C, LDL-C, and All 3 Factors to “Optimal” Levels in Persons with the Metabolic Syndrome (Wong et al., Am J Cardiol, June 15, 2003) ** * * p<0.05, ** p<0.01 compared to men

15. 60 P=0.007 50 Conventional therapy 40 Intensive therapy 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Months of Follow-up No. at Risk Conventional Intensive Rx 80 72 70 63 59 50 44 41 13 80 78 74 71 66 63 61 59 19 Steno 2: Effects of Intensive Therapy on Combined CV Outcomes Primary composite endpoints From P Gaede, et al. NEJM 348:383-393, 2003

16. การป้องกันโรคหลอดเลือดแดงการป้องกันโรคหลอดเลือดแดง

17. การป้องกันโรคหลอดเลือดแดงการป้องกันโรคหลอดเลือดแดง ปัจจัยและพฤติกรรมเสี่ยง:หัวใจสำคัญของการป้องกันโรค ปัจจัยที่ไม่สามารถปรับเปลี่ยนได้: อายุ, เพศ, ประวัติครอบครับ • ปัจจัยเสี่ยงทางคลินิและชีวเคมี: • ความดันโลหิตสูง • ไขมันในเลือดผิดปกติ • เบาหวาน • อ้วน ภาวะแทรกซ้อนของ โรคหลอดเลือดแดง: กล้ามเนื้อหัวใจตาย อัมพาต ไตวาย ฯลฯ ปัจจัยที่สามารถปรับเปลี่นได้: การสูบบุหรี่, การบริโภคที่ไม่เหมาะสม, การขาดกิจกรรมทางกาย สภาพเศรษฐกิจสังคม และวัฒนธรรม วิถีชีวิตและการดำรงชีพ *Modifiable

18. การป้องกันโรคหลอดเลือดแดงการป้องกันโรคหลอดเลือดแดง แบ่งการดำเนินงานออกเป็น 2 ระดับ 1. ระดับประชากรหรือระดับชุมชน มุ่งลดความเสี่ยงของประชากรทั้งหมด ไม่เลือกคนใดคนหนึ่ง เน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม หรือ วิถีชีวิต ผ่านรูปแบบการดำเนินการทางกฎหมาย (ห้ามสูบบุหรี่ในที่สาธารณ) หรือ การรณรงค์ต่าง ๆ (การลดการบริโภคเกลือ, การออกกำลังกาย) 2. เฉพาะเฉพาะกลุ่มเสี่ยงหรือรายบุคคลที่มีความเสี่ยง เป็นการค้นหาและรักษาในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง โดยเน้นที่การควบคุมปัจจัยต่าง ๆ ร่วมกัน

19. การป้องกันโรคหลอดเลือดแดงกลุ่มเสี่ยงการป้องกันโรคหลอดเลือดแดงกลุ่มเสี่ยง • Primary prevention :ในผู้ที่ยังไม่เคยเป็นโรคหัวใจมาก่อน • Secondary prevention :ในผู้ที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดแดงแล้ว

20. การลดความเสี่ยงระดับประชาชน VS การลดความเสี่ยงเฉพาะกลุ่ม

21. การลดความเสี่ยงระดับประชาชน VS การลดความเสี่ยงเฉพาะกลุ่ม ระดับประชาชน • ได้ประโยชน์ต่อสังคมและชุมชนโดยรวม • คุ้มค่าในเชิงนโยบาย • สามารถกำหนดประชากรเป้าหมาย ข้อจำกัด • การสื่อสารความเข้าใจต้องใช้งบประมาณสูง ยากต่อการปฏิบัติ • เห็นประโยชน์ในแต่คนน้อยต้องดูในภาพรวม • ต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายหน่วยงานและต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่องจึงจะเห็นผล เฉพาะกลุ่มเสี่ยง • ในแต่ละคนเห็นผลลัพธ์หรือประโยชน์สูง • มีความสนใจและตั้งใจสง เนื่องจากเป็นประโยชน์สำหรับตัวเอง ข้อจำกัด • ผลต่อภาพรวมน้อย • ค่าใช้จ่ายในการคัดกรองผู้ป่วยสูง • มีการใช้ผิดกลุ่มหรือไม่ตรงกลุ่มเป้าหมายได้

22. Characteristics of the Levels of Prevention • Well-defined target population • Well-defined objectives and goals • Consistent with AHA/ACC definitions and guidelines for primary & secondary prevention • Consistent with Healthy People 2010 goals and objectives for heart disease and stroke focus area

24. Health Promotion Primary Prevention Secondary Prevention Persons with no clinical CVD or stroke but who have one or more RFs Entire population regardless of disease or risk factor (RF) status Persons with established clinical CVD, stroke, or a CHD equivalent (diabetes) Prevent development of the first clinical CVD or stroke . Prevent RF development; reduce average risk of the entire population Prevent recurrent events of CVD or stroke . • AHA/ACC Primary Prevention Guidelines • Healthy People 2010 • AHA & CDC Community Level Guidelines • Healthy People 2010 • AHA/ACC Secondary Prevention Guidelines • Healthy People 2010 Prevention and Control of Heart Disease and Stroke:A Summary Scheme and Characteristics of Prevention Levels Level of Prevention Target Population Goals of Prevention Published Guides

25. Secondary Prevention Secondary Prevention Assessment Assurance Policy Primary Prevention Primary Prevention Health Promotion Health Promotion Levels of Prevention and theCore Functions of Public Health

26. Public Health Roles in Comprehensive CVD Prevention www.health.gov/phfunctions/public.htm

27. Percentage change in CVD death rates in people aged 35-74 y 1988-1998 Denmark Australia Luxembourg Sweden Netherlands USA Portugal Greece Hungary Japan Romania Ukraine Belarus Kazakhstan Croatia

28. ลดการบริโภค เค็ม มัน หวาน บุหรี่, เพิ่ม กิจกรรมทางกาย-ใจ Policy, Environment Legislation, taxation City planning Education Social marketing and advocacy, mass media Specific settings Technology Agriculture Food industry การป้องกันระดับประชาชน

29. Relative Roles of Education and Regulation Within Different Levels of Government “ Top down ” REGULATIONS AND LAWS INTERNATIONAL COUNTRY PROVINCE / REGION COUNTRY COMMUNITY EDUCATION “ Bottom up ” Catalonia Declaration : Investing in Heart Health. Department of Health and Social Security, Autonomous Government of Catalonia ,1996

30. ตรวจคัดกรองผู้ป่วย ประเมินความเสี่ยงรวมเพื่อระบุผู้ที่ต้องดูแลและควบคุมปัจจัยเสี่ยงอย่างเข้มงวด การให้การป้องกันและรักษาผู้ป่วย คำแนะนำ การรักษา (ยา) การประเมินและติดตามผู้ป่วย การป้องกันระดับบุคคลในกลุ่มเสี่ยง

31. Cholesterol and CHD: Seven Countries Study Northern Europe United States Southern Europe, Inland Southern Europe, Mediterranean Siberia Japan 30 25 20 CHDmortality rates(%) 15 10 5 0 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 350 (2.60) (3.25) (3.90) (4.50) (5.15) (5.80) (6.45) (7.10) (7.75) (8.40) (9.05) TC mg/dL (mmol/L) Verschuren WMM et al. JAMA. 1995;274:131-136.

32. การคัดกรอง • แนวทางการคัดกรองปัจจัยเสี่ยง ผู้ที่มีอายุตั้งแต่อายุ 20 ปี ควรคัดกรองปัจจัยเสี่ยงดังนี้ • ตรวจสอบประวัติครอบครัวว่ามีบิดามารดาหรือพี่น้องเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือด • ประวัติการสูบบุหรี่ ระดับกิจกรรมทางกาย การรับประทานอาหารและการดื่มสุรา • ดัชนีมวลกายและวงรอบเอวล่าง • จังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจ • ระดับความดันโลหิต • ตรวจหาอาการแสดงของภาวะไขมันในเลือดสูง เช่น เอ็นร้อยหวายหนา ก้อนไขมันที่บริเวณข้อ • หากไม่พบความผิดปกติพิจารณาตรวจคัดกรองซ้ำทุกปี ถ้าพบความผิดปกติใดเกิดขึ้นให้ทำการตรวจซ้ำหรือปฏิบัติตามแนวทางการควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่จะกล่าวต่อไปตามความเหมาะสม

33. การคัดกรอง • ผู้ที่มีอายุตั้งแต่อายุ 35 ปี ควรตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมตามหลักเกณฑ์ดังนี้ • โปรตีนในปัสสาวะ • ระดับน้ำตาลในเลือด • ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 อย่าง ควรตรวจ lipid profile (Total cholesterol, TG, HDL-C) และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพิ่มเติม • หากไม่พบความผิดปกติพิจารณาตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการซ้ำทุก 5 ปี ถ้าพบความผิดปกติใดเกิดขึ้นให้ทำการตรวจซ้ำหรือปฏิบัติตามแนวทางการควบคุมปัจจัยเสี่ยงตามความเหมาะสม

34. การคัดกรอง • ผู้ที่มีอายุตั้งแต่อายุ 45 ปี ควรตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมดังนี้ • โปรตีนในปัสสาวะ • ระดับน้ำตาลในเลือด • ตรวจ lipid profile (Total cholesterol, TG, HDL-C) และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพิ่มเติม • หากไม่พบความผิดปกติพิจารณาตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการซ้ำทุก 3 ปี ถ้าพบความผิดปกติใดเกิดขึ้นให้ทำการตรวจซ้ำหรือปฏิบัติตามแนวทางการควบคุมปัจจัยเสี่ยงตามความเหมาะสมต่อไป

35. การประเมินความเสี่ยง • การประเมินความเสี่ยงรวม (Rama-EGAT score) • การพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยง ระดับความเสี่ยงแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม • ผู้ที่มีความเสี่ยงต่ำ มีปัจจัยเสี่ยงน้อยกว่าหรือเท่ากับ 1 อย่าง • ผู้ที่มีความเสี่ยงปานกลาง มีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ 2 อย่างขึ้นไป • ผู้ที่มีความเสี่ยงสูง มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างที่ไม่สามารถควบคุมได้หรือเป็นเบาหวาน

36. แบบประเมินปัจจัยเสี่ยงรวมสำหรับบุคคลากรทางการแพทย์แบบประเมินปัจจัยเสี่ยงรวมสำหรับบุคคลากรทางการแพทย์

38. การแปรผล

39. หมายเหตุและคำแนะนำ • คำจำกัดความของโรคหลอดเลือดหัวใจที่สำคัญ 1.1 การเสียชีวิตจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 1.2 กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่ไม่เสียชีวิต 1.3 การทำ Balloon ขยายเส้นเลือดหรือผ่าตัดต่อเส้นเลือดหัวใจ • การดื่มแอลกอฮอล์เล็กน้อยอาจลดการเกิดโรคหลอดหัวใจได้บ้าง แต่การดื่มสุรามากจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุโดยรวมเพิ่มขึ้นเป็น 2เท่าตัว • ผลที่ได้จากแบบประเมินนี้ห้ามนำไปใช้อ้างอิงในการประกันชีวิต • ผู้ที่มีคะแนนความเสี่ยงรวมตั้งแต่ 6-10 คะแนนควรปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และควรไปปรึกษาแพทย์เพื่อคำแนะนำที่ถูกต้องต่อไป • ผู้ที่มีคะแนนความเสี่ยงรวมตั้งแต่11 คะแนนขึ้นไปควรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามข้อ4 และรีบไปปรึกษาแพทย์เพื่อคำแนะนำที่ถูกต้องโดยเร็ว

40. คำแนะนำและการติดตามประเมินผลคำแนะนำและการติดตามประเมินผล

41. Result of Risk Reduction Strategies in Patients with Establish Cardiovascular Disease Intervention Cardiovascular Event Reduction (%) Total Mortality Reduction (%) Smoking cessation Lipid lowering Exercise Aspirin therapy Anticoagulant therapy ACE inhibitor therapy Beta- blocker therapy Blood pressure control • - • 42 • 25 • 30 • 53 • 25 • 26 • 21 • 43 • 30 • 20 • 15 • 10 • 20 • 27 • 12

42. สถานการณ์และปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดแดงในประเทศไทยสถานการณ์และปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดแดงในประเทศไทย

43. ความสำคัญของโรคหัวใจและหลอดเลือดความสำคัญของโรคหัวใจและหลอดเลือด • อัตราตายสูงติดอันดับ 1 ใน 3 • ส่วนใหญ่ระยะเวลาในการเกิดโรคนาน • ทำให้ตายเฉียบพลัน หรือพิการ • เกี่ยวข้องกับวิถีชีวิต และพฤติกรรมเสี่ยง • การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตสามารถลดอัตราป่วยตายได้

44. สาเหตุการเสียชีวิตของประเทศไทยตั้งแต่ พ.ศ2510-2540 Death rate per 100,000 90 80 2007 ? CVD 70 Accident Cancer 60 AIDS 50 Pneumonia Diarrhea 40 30 20 10 1967 1977 1997 Year Bureau of Health Policy and Plan and Division of Epidemiology, MOPH

45. ชาย สาเหตุการตาย จำนวน % 1. เอดส์ 37545 16 2. หลอดเลือดสมอง 21043 9 3. อุบัติเหตุ 19851 8 4. มะเร็งตับ 16613 7 5. ถุงลมโป่งพอง 12262 5 6. หลอดเลือดหัวใจ 11238 5 7. มะเร็งปอด 7622 3 8. เบาหวาน 7282 3 9. ตับแข็ง 6552 3 10.วัณโรค 6473 3 หญิง สาเหตุการตาย จำนวน % 1. หลอดเลือดสมอง 25053 15 2. เอดส์ 13707 8 3. เบาหวาน 12784 8 4. หลอดเลือดหัวใจ 8597 5 5. มะเร็งตับ 8162 5 6. ปอดบวม 5530 3 7. ถุงลมโป่งพอง 5494 3 8. วัณโรค 4615 3 9. อุบัติเหตุ 4585 3 10.โรคไต 4272 3 สาเหตุการเสียชีวิต 10 อันดับของประเทศไทย แหล่งข้อมูล: สำนักนโยบายและแผนยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ปี 2542

46. ชาย สาเหตุการตาย จำนวน % 1. เอดส์ 960 ,086 17 2. อุบัติเหตุ 510 ,909 9 3.หลอดเลือดสมอง 271 ,009 5 4. มะเร็งตับ 248 ,083 4 5. เบาหวาน 168 ,594 3 6. หลอดเลือดสมอง 159 ,188 3 7. ถุงลมโป่งพอง 156 ,861 3 8. ถูกทำลาย 156 ,853 3 9. ฆ่าตัวตาย 147 ,988 3 10. ยาเสพติด 137 ,703 2 หญิง สาเหตุการตาย จำนวน % 1. เอดส์ 372 ,956 10 2. หลอดเลือดสมอง 282 ,509 7 3. เบาหวาน 267 ,155 7 4. ซึมเศร้า 145 ,336 4 5. มะเร็งตับ 118 ,384 3 6. ข้อเสื่อม 117 ,994 3 7. ซีด 112 ,990 3 8. อุบัติเหตุ 108 ,449 3 9. หลอดเลือดหัวใจ 102 ,863 3 10. ต้อกระจก 96,091 2 สาเหตุการตายก่อนเวลาอันควรและทุพลภาพ แหล่งข้อมูล: สำนักนโยบายและแผนยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ปี 2542

47. Crude death rates, Thailand, 1999 ปรับจากข้อมูล สำนักงานแผนและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

48. ปี 2542 • คนไทยตายด้วยโรคหลอดเลือดสมอง วันละ 126 คน ชั่วโมงละ 5.3 คน • ตายด้วยหลอดเลือดหัวใจ วันละ 54 คน ชั่วโมงละ 2.3 คน • ตายด้วยเบาหวาน วันละ 55 คน ชั่วโมงละ 2.3 คน • โดยรวม คนไทยตายด้วย กลุ่มโรคหลอดเลือดสมอง, หัวใจหลอดเลือด, และเบาหวาน วันละ 236 คน หรือชั่วโมงละ 10 คน หรือ ทุกๆ 6 นาทีมีคนตายจากโรคกลุ่มนี้ 1 คน ปรับจากข้อมูล สำนักงานแผนและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

49. การเสียชีวิตของโรคหัวใจและหลอดเลือดของประเทศไทย 4 Cohort study

50. Crude death rates (per 1,000),among EGAT employees aged 35-64,yr1985-1997 Modified from: Int Epid J 2003;32:461-468