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Ataque cerebrovascular. Dr. Gonzalo Klaassen. El ataque cerebrovascular (ACV) se refiere a un déficit neurológico focal, de inicio en pocas horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas de evolución, originado en una patología vascular cerebral. Epidemiología.

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Presentation Transcript
ataque cerebrovascular

Ataque cerebrovascular

Dr. Gonzalo Klaassen

slide2
El ataque cerebrovascular (ACV) se refiere a un déficit neurológico focal, de inicio en pocas horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas de evolución, originado en una patología vascular cerebral.
epidemiolog a
Epidemiología
  • Es la patología neurológica más prevalente de la población adulta mayor de 65 años . 75% sobre los 65 años
  • Prevalencia: 800/100.000 habs.
  • Incidencia anual: 150/100.000 habs(pob. general). En >75 años 300/100.000
  • Incidencia: se duplica c/10 años a partir de los 45 años.
  • 25.000 casos nuevos por año en Chile.
  • 7.455 fallecimientos por AVE año 2000 (9.4% del total).
acv en chile
ACV en Chile
  • 6% de todas las hospitalizaciones de los adultos, excluidas las maternales
  • 50% de todas las afecciones neurológicas que son hospitalizadas
  • 2ª causa de hospitalización en adultos mayores de 65 años
  • 3ª causa de muerte en la población general
  • 2ª causa de muerte en los mayores de 85 años
  • 20% mortalidad intrahospitalaria
  • 2/3 secuelados (incapacidad moderada o severa)
factores de riesgo
Factores de riesgo

I. Epidemiológicos

  • Edad
  • Sexo
  • Raza
  • Región geográfica
  • Historia familiar
factores de riesgo1
Factores de riesgo

II. Otros (Potencialmente modificables)

  • Hipertensión arterial
  • Diabetes mellitus
  • Hipercolesterolemia
  • Factores cadíacos
  • Angiopatía amiloidea
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Drogas ilícitas
  • Hiperhomocistinemia
  • Estados protrombóticos
  • Anticonceptivos
  • Embarazo
  • Migraña
hipertensi n arterial
Hipertensión arterial
  • Factor de riesgo más importante
  • Aumenta el riesgo 3 a 5 veces
  • Mecanismos:
    • ateroesclerosis de grandes vasos
    • degeneración lipohialina de la pared de arteriolas penetrantes  microaneurismas (hemorragias)

 enfermedad de pequeño vaso (infartos lacunares)

  • HTA y DM:  riesgo 12 – 15 veces
diabetes mellitus
Diabetes Mellitus
  •  riesgo 2 – 4 veces
  •  gravedad y mortalidad del infarto cerebral
  • Mecanismo: daño macro y microvascular
clasificaci n
Clasificación

Trombótico

Oclusivos Lacunares

(Infarto) Embólicos

AVE

Intraparenquimatosa

Hemorrágicos

Subaracnoidea

frecuencia seg n tipo harvard 756 casos
Frecuencia según tipo(Harvard; 756 casos)
  • Trombosis 244 (32%)
  • Embolía 244 (32%)
  • Lacunares 129 (18%)
  • Hemorragias

hipertensivas 84 (11%)

  • HSA (aneurismas y

MAV) 55 (7%)

* Chile: los hemorrágicos constituyen aproximadamente 1/3 de los AVE

acv en paciente joven
ACV en paciente joven
  • 4% de todos los AVE
  • Isquémicos: 90 – 95%

Hemorrágicos: 5 – 10%

  • Causas:
    • Aterotrombóticos: 20%
    • Embólicos: 25%

(foramen oval permeable)

    • Disección arterial: 20 – 25%
    • Estados protrombóticos: 5%
    • Desconocida: 20 – 25%
causas de ataque cerebrovascular
Causas de ataque cerebrovascular
  • Trombosis ateroesclerótica
  • Hemorragia intracerebral
  • Crisis isquémica transitoria
  • Embolía
  • Infarto lacunar
  • Disección arterial
  • Rotura aneurisma o MAV
  • Arteritis
  • Trombosis venosa cerebral

10. Trastornos hematológicos

11. Angiopatía amiloidea

s ntomas y signos de un acv
Síntomas y signos de un ACV
  • Alteraciones motoras y/o sensitivas
  • Alteraciones del lenguaje (afasia, disartria)
  • Otras alteraciones cognitivas (amnesia, apraxias)
  • Compromiso de conciencia
  • Vértigo, mareo o alteración del equilibrio
  • Cefalea
  • Compromiso de pares craneanos
  • Signos meníngeos

10. Trastornos visuales

diagnostico del acv
Diagnostico del ACV
  • Inicio brusco del episodio
  • Déficit neurológico localizado
diagn stico diferencial
Diagnóstico diferencial
  • Procesos expansivos intracraneanos (tumor, hematoma subdural, quistes parasitarios, nódulos)
  • Parálisis post-ictal (parálisis de Todd)
  • Hipoglicemia
  • Jaqueca complicada
  • Lesión desmielinizante
  • Encefalitis
  • Crisis epiléptica focal
  • Hasta un 15 % de los casos no es un ACV
acv hemorr gico
ACV hemorrágico
  • comienzo brusco
  • compromiso de conciencia precoz y prolongado
  • hemorragias retinianas
  • déficit no sigue pattern anatómico de una arteria

ACV isquémico

  • deterioro escalonado o progresivo
  • signos neurológicos focales según la distribución anatómica de una arteria
acv isqu mico pacientes de alto riesgo
ACV isquémicoPacientes de alto riesgo
  • Fibrilación auricular
  • Crisis isquémica transitoria
  • Estenosis carotídea asintomática
  • AVE previo
infarto cerebral s ntomas y signos de hemisferio cerebral
Infarto cerebralSíntomas y signos de hemisferio cerebral
  • Hemisferio izquierdo

- hemiparesia derecha (FBC)

- hemihipoestesia derecha

- hemianopsia homónima derecha

- disartria

- afasia

- alexia

- agrafia

- acalculia

-apraxia ideatoria e ideomotora

infarto cerebral s ntomas y signos de hemisferio cerebral1
Infarto cerebralSíntomas y signos de hemisferio cerebral
  • Hemisferio derecho

- hemiparesia izquierda (FBC)

- hemihipoestesia izquierda

- hemianopsia homónima izquierda

- disartria

- negligencia izquierda

- apraxia constructiva

infarto cerebral s ntomas y signos de cerebelo y tronco cerebral
Infarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y tronco cerebral
  • Compromiso de conciencia
  • Compromiso motor:

- paresia contralateral

- tetraparesia

- paresia cruzada

- disartria

- disfagia

- ataxia ipsilateral

- inestabilidad de tronco o marcha

infarto cerebral s ntomas y signos de cerebelo y tronco cerebral1
Infarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y tronco cerebral
  • Compromiso sensorial

- hipoestesia unilateral o bilateral FBC

- dolor facial o disestesias

-  o ausencia de reflejo corneal

  • Alteración de movimientos extraoculares

- nistagmus

- neuropatía aislada

- paresia mirada conjugada

- oftalmoplejia internuclear: déf. add. y Ng

- desviación “skew”

infarto cerebral s ntomas y signos de cerebelo y tronco cerebral2
Infarto cerebralSíntomas y signos de cerebelo y tronco cerebral
  • Síndrome de Horner
  • Vértigo
  • Pérdida auditiva unilateral
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor occipital o cervical
acv isqu mico evaluaci n
ACV isquémicoEvaluación
  • Hospitalización
  • Historia clínica
  • Examen físico y neurológico
  • TAC cerebro, sin contraste
  • Evaluación de laboratorio
  • ECG
  • Ecodopler carotídeo y vertebral
  • RNM
  • Ecocardiograma (ETT – ETE)
acv isqu mico evaluaci n1
ACV isquémicoEvaluación

Escala de coma de Glasgow

Descripción Puntaje

Apertura ocular espontánea 4

estímulo verbal 3

estímulo doloroso 2

nula 1

Respuesta verbal orientada 5

desorientada 4

inapropiada 3

ininteligible 2

nula 1

Respuesta motora obedece 6

localiza 5

flexión normal 4

decorticación 3

descerebración 2

nula 1

Total 15

acv isqu mico tratamiento
ACV isquémicoTratamiento

Penumbra

Infarto

0-8 ml/100 grs.

8-18 ml/100 grs

Hiperemia

Normal: 50-55 ml/100 grs.

acv isqu mico tratamiento1
ACV isquémicoTratamiento

I. Medidas generales

1. Vía aérea. Oxígeno

2. Presión arterial

3. Control de glicemia

4. Control de temperatura

5. Hidratación y electrolitos

6. Cambios de posición

7. Elevación cefálica

8. Nutrición

9. Sonda Foley o preservativo

10. Prevención trombosis venosa profunda

11. Protección gástrica

acv isqu mico
ACV isquémico
  • II. Tratamiento antitrombótico

Antiagregantes plaquetarios: Acido acetil salicílico 250-325 mg/día

acv isqu mico tratamiento2
ACV isquémicoTratamiento

III. Edema cerebral

  • Inicio en primera horas
  • Peak entre las 24 y 96 hrs.
  • Citotóxico  vasogénico
  • Signos precoces: compromiso de conciencia, asimetría pupilar, cambios en el pattern respiratorio
  • Manitol
  • Control: ELP y creatinina
acv isqu mico tratamiento3
ACV isquémicoTratamiento

IV. Neuroprotección

V. Anticoagulación

1. Heparina o heparinas de bajo peso molecular

2. Indicaciones:

  • Infarto cardioembólico (FA, infarto, prótesis valvular)
  • Infartos progresivos del territorio posterior
  • Disección
  • Trombosis senos venosos cerebrales

3. Contraindicaciones:

  • Infarto extenso
  • HTA severa
  • Infarto séptico
  • Generales

VI. Trombolisis

trombolisis ev en infarto cerebral agudo
Trombolisis EV en infarto cerebral agudo
  • Antes de 3 horas del inicio de los síntomas
  • rtPA ( recombinant tissue plasminogen activator)
  • Aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal precoz y de la mortalidad a las 36 horas
  • Disminuye riesgo de discapacidad a los 3 meses a un nivel mínimo o nulo, sin diferencias en la mortalidad entre los grupos
  • Requerimientos: neurólogo, NC, UCI, laboratorio y TAC 24 horas
trombolisis ev
Trombolisis EV
  • Criterios de inclusión:

ACV isquémico de menos de 3 horas

Momento del inicio claramente definido

Déficit medible y no leve ( escala de NIH > de 4 y < de 23 )

TAC sin hemorragia

trombolisis ev1
Trombolisis EV
  • Criterios de exclusión:

Uso concurrente de anticoagulantes orales ( INR > 1.7 )

Uso de heparina las 48 horas previas

Recuento de plaquetas inferior a 100.000

Antecedente de ACV o TEC en los 3 meses previos

Cirugía mayor en los 14 días previos

PAS > de 185 mm hg, PAD > de 110 mm hg

Signos neurológicos rápidamente regresivos

Déficit neurológico leve

Antecedente de hemorragia cerebral, neoplasia cerebral, aneurismas

Glicemia < 50 o superior a 400 mg/dl

Convulsiones al inicio del ACV

Hemorragia digestiva o urinaria en los últimos 21 días

Infarto agudo al miocardio reciente

trombolisis ev2
Trombolisis EV
  • Criterios de exclusión tomográfica:

Hemorragia o transformación hemorrágica precoz

Signos precoces de infarto cerebral extenso: borramiento de los surcos corticales, efecto de masa, edema cerebral, signo de la arteria cerebral media hiperdensa, pérdida de definición a nivel de núcleos basales

acv isqu mico complicaciones no neurol gicas
ACV isquémico Complicaciones no neurológicas
  • Arritmias (FA)
  • Neumonia aspirativa
  • Alteraciones hidroelectrolíticas: hiponatremia, hipernatremia, deshidratación y el SIHAD
  • Infección urinaria
  • Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
acv isqu mico1
ACV isquémico
  • Recurrencia
    • 1er año: 4 – 14%
    • 5 años: 30%
  • Mortalidad
    • Evento agudo: 25%
    • 5 años: 60%
  • Secuelas
    • 25 – 50%
  • Demencia
    • 30%
acv isqu mico prevenci n 2a
ACV isquémico. Prevención 2a
  • ACO en FA u otra fuente cardioembólica. INR 2.0-3.0. Antiagregantes plaquetarios en infartos cerebrales o CIT sin fuente cardioembólica y sin estenosis carotídea significativa. Endarterectomía carotídea en infartos cerebrales o CIT y con estenosis carotídea significativa (70-99 % ).Estatinas, probablemente útiles en CIT o infarto cerebral y enfermedad coronaria y colesterol total elevado o LDL elevado.
s ndromes lacunares
Síndromes lacunares
  • Hemiparesia motora pura: cápsula interna
  • Hemihipoestesia pura: tálamo, protuberancia
  • Disartria
  • Ataxia y paresia crural homolateral
  • Localización:ganglios basales, sustancia blanca periventricular, tronco cerebral
embol a cerebral causas card acas
Embolía cerebralCausas cardíacas
  • Fibrilación auricular
  • Lesiones de ventrículo izquierdo
  • Lesiones auriculares
  • Lesiones valvulares
  • Procedimientos cardíacos
causas de hemorragia cerebral espont nea
Causas de hemorragia cerebral espontánea
  • Hipertensión arterial: 60% ; 45 – 65 años
  • Otras causas: 40%
    • Angiopatía amiloidea 2 – 17% ; > 65 años
    • Tumores 2 – 10%
    • Malformaciones vasculares 4 – 8% ; < 45 años
    • Alteraciones de la coagulación 3 – 21%
    • Drogas < 45 años
    • Vasculitis
hemorragia cerebral s ntomas y signos
Hemorragia cerebralsíntomas y signos
  • Cefalea
  • Náuseas y vómitos
  • Rigidez de nuca
  • Hemorragias retinianas
  • Déficit neurológico focal
  • Compromiso de conciencia
hemorragia putaminal
Hemorragia putaminal
  • Hemiparesia contralateral
  • Hemihipoestesia contralateral
  • Paresia de la mirada conjugada
  • Hemianopsia homónima contralateral
  • Afasia o negligencia
hemorragia tal mica
Hemorragia talámica
  • Hemihipoestesia contralateral
  • Hemiparesia contralateral
  • Paresia de la mirada conjugada
  • Desviación ocular hacia abajo
  • Pupilas pequeñas
  • Compromiso de conciencia
hemorragia lobar
Hemorragia lobar
  • Hemiparesia o hemihipoestesia contralateral
  • Paresia de la mirada conjugada
  • Hemianopsia homónima contralateral
  • Abulia
  • Afasia o negligencia
hemorragia de tronco cerebral
Hemorragia de tronco cerebral
  • Tetraparesia
  • Coma
  • “Locked-in syndrome”
  • Paresia de la mirada horizontal bilateral
  • Pupilas puntiformes
  • Hipertermia, hiperventilación
hemorragia de cerebelo
Hemorragia de cerebelo
  • Ataxia de la marcha o tronco
  • Ataxia ipsilateral
  • Desviación ocular “skew”
  • Pupilas pequeñas reactivas
  • Coma y tetraparesia tardíos
crisis isqu mica transitoria tia
Crisis isquémica transitoria (TIA)

“Episodio transitorio de disfunción neurológica focal, secundario a isquemia en alguno de los territorios vasculares del cerebro”.

Debe tener una duración menor a 24 hrs. Habitualmente dura entre 2 y 20 mts.

Es un factor de riesgo para un infarto cerebral. A los 5 años de un TIA, un 25% de los pacientes presenta un infarto cerebral. Hasta un 50% de los infartos aterotrombóticos, un 30% de los cardioembólicos y un 15% de los lacunares tienen antecedentes de un TIA.

crisis isqu mica transitoria s ntomas
Crisis isquémica transitoria Síntomas

I Circulación carotídea

- amaurosis fugax ipsilateral

- paresia contralateral

- parestesias contralaterales

- disartria

- afasia, alexia

- hemianopsia homónima

crisis isqu mica transitoria s ntomas1
Crisis isquémica transitoria Síntomas

II Circulación vertebrobasilar

- pérdida visual binocular (uno o ambos campos)

- diplopia

- vértigo

- paresia o parestesias uni o bilaterales

- ataxia

- disartria

- disfagia

- pérdida de la audición

- drop attack

- cefalea y TIA (20 – 25%)

crisis isqu mica transitoria diagn stico diferencial
Crisis isquémica transitoria Diagnóstico diferencial
  • migraña con síntomas neurológicos focales
  • crisis epiléptica parcial
  • amnesia global transitoria
  • hipoglicemia
  • trastornos electrolíticos
  • crisis de pánico
  • trastorno de somatización / conversivo
crisis isqu mica transitoria que no es
Crisis isquémica transitoria QUE NO ES
  • síndrome confusional
  • pérdida de conciencia, desvanecimiento
  • vértigo (sólo), mareo
  • movimientos involuntarios
crisis isqu mica transitoria
Crisis isquémica transitoria

I. Evaluación

II. Tratamiento

- médico

- quirúrgico

acv tratamiento
ACV. Tratamiento
  • Prevención primaria
      • Control de factores de riesgo
      • Tratamiento médico o quirúrgico de los pacientes de alto riesgo
  • Sospecha y derivación
  • Manejo del cuadro agudo
  • Prevenir o controlar complicaciones neurológicas o médicas
  • Rehabilitación
  • Prevención secundaria: limitar el daño neurológico y prevenir recurrencias