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肝衰竭诊治指南的热点问题

肝衰竭诊治指南的热点问题. 第三军医大学西南医院 感染病专科分院 全军感染病研究所 王宇明. 概述. 肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较. 肝脏是人体 最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到 肝脏解毒、生物合成及生物转换 三大功能的变化 病因众多 与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单 - 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）. 定义和分型诊断. 定义和分型诊断. 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因. 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致

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肝衰竭诊治指南的热点问题

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  1. 肝衰竭诊治指南的热点问题 第三军医大学西南医院 感染病专科分院 全军感染病研究所 王宇明

  2. 概述 肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较 • 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” • 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 • 病因众多 • 与其他器官及组织关系密切 • 其他器官功能衰竭相对简单 - 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）

  3. 定义和分型诊断

  4. 定义和分型诊断 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 • 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致 -欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 -我国：以病毒（主要是HBV）为主 • 命名角度不一 - 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或 无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎） - 功能诊断（欧美）：肝衰竭

  5. 定义和分型诊断 其他 乙酰氨基酚 未定 特应性药物反应 病毒 Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.

  6. 定义和分型诊断 诊断着眼点 欧美 中日 肝衰竭 Hepatic failure 剧症肝炎（暴发性肝炎） Fulminanthepatitis

  7. 定义和分型诊断 图 日本重症肝炎分型意见

  8. 定义和分型诊断 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 • 对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一 - 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑 病纳入是必要的 - 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后 有显著差异

  9. 定义和分型诊断 严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征 临床特征 严重急性肝炎 FHF SFHF 肝性脑病 无 有 有 肝性脑病发作时间 无关 ≤2周 >2周 非OLTx者存活率 预后良好 40% 20% 慢性肝病 罕见 罕见 常见 脑水肿 无 +++ +++ 感染 罕见 常见 常见 低血糖 可能 +++ +++ 心血管系统衰竭 无 +++ +++ 多器官功能不全 无 +++ +++ OLTx：原位肝移植 Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.

  10. 定义和分型诊断 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 • 对过去肝病史的认识不一 • 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎） - 我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV 携带史） - 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计

  11. 定义和分型诊断 急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国） • HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares） • CHB再活化（reactivation） • 从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化 • 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）

  12. 定义和分型诊断 肝衰竭范畴认识的差异：病史 • 国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 • 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程 Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.

  13. 定义和分型诊断 表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率 ※ 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴

  14. 定义和分型诊断 不同肝衰竭的起病形式 • 肝炎病毒 - 甲型、戊型──急性 - 乙型、丙型、丁型──慢加急性 • 酒精性肝损害──慢加急性 • 自身免疫性肝损害──慢加急性 • 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）──慢加急性 • 药物──急性 • 急性妊娠脂肪肝──急性

  15. 定义和分型诊断 急、慢性器官衰竭的区别 • 急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作 • 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现

  16. 定义和分型诊断 肝衰竭发病形式与病理分类 • 无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类 - 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝 细胞非坏死性功能不全） - 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代 偿为主

  17. 定义和分型诊断 肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 • 按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭≠慢性肝衰竭≠我国的慢性重 型肝炎=急性失代偿性肝硬化 • Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化

  18. 定义和分型诊断 表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同 王宇明. 中国实用内科杂志, 2005, 25（9）：印刷中

  19. 0 2w 24w China ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS 0 7d 4w 12w London HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE) Paris FLF SFLF 0 4w 24w(6M) India FHF SHF（HE） International Nomenclature of Severe Hepatitis & Acute Liver Failure 定义和分型诊断

  20. 定义和分型诊断 表 肝衰竭的分型（方案一） * 根据有无慢性肝病基础，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：无慢性肝病基础；Ⅱ型：有慢性肝病基础） 问题： （1）国内外学者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型; （2）临床判断慢性肝病常有一定困难

  21. 定义和分型诊断 表 肝衰竭的分型（方案二） 问题： （1）国内外学者接受ACLF的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难

  22. 定义和分型诊断 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Wasmuth等 • 有肝硬化的组织学 • 室验室或超声证据 • 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 • 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等 • 在近3月内未用免疫抑制治疗

  23. 定义和分型诊断 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Jalan等 • 有代偿性慢性肝病 • 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化 • 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现 Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252

  24. 定义和分型诊断 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Schmidt等：8例MARS • 酒精性肝硬化：6例 • 酒精性脂肪肝：1例 • Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例 Schmidt, et al. Liver Transpl, 2001, 7:1034

  25. 定义和分型诊断 表 肝衰竭的分型（方案三） * 分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主， II型以肝功能失代偿为主 问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义 （2）I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难

  26. 定义和分型诊断 表 肝衰竭的分型（方案四） *慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型 问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响, 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计

  27. 定义和分型诊断 方案四的优点和问题 优点 • 符合国内外学者的最新认识 • 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF - 二者以2周为界 • 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF - ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil≥171μmol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil＜171μmol/L ） 问题 • 我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点

  28. 治 疗

  29. 治疗 一般支持治疗 • 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 • 加强病情监护 • 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量 • 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 • 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 • 注意消毒隔离，预防医院感染发生

  30. 治疗 针对病因的治疗 病因治疗 • 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗 • 肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗 • 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫调节剂

  31. 治疗 针对发病机制的治疗 • 促肝细胞生长素和前列腺素E1等 • 使用乳果糖或拉克替醇 • 选用改善微循环药物 • 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）

  32. 治疗 并发症的防治：肝性脑病 • 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 • 限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别） • 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 • 选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 • 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等 • 人工肝支持治疗

  33. 治疗 并发症的防治：脑水肿 • 高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用 • 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用 • 人工肝支持治疗

  34. 治疗 并发症的防治：肝肾综合征 • 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入 • 限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h • 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF） • 液体负荷试验 • 人工肝支持治疗

  35. 治疗 并发症的防治：感染 • 常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等 • 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 • 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 • 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药

  36. 治疗 定义和分型诊断 并发症的防治：门脉高压性出血 • 降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物 • 用三腔二囊管压迫止血 • 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 • 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 • 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板

  37. 《急性肝衰竭的处理》指导意见 Polson J, Lee WM. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Hepatology, 2005,41(5): 1181-1197.

  38. 指导意见 导言 • 《急性肝衰竭（ALF）的处理》的推荐意见建立在一种证据分级的标准上 • 采用了下列证据 - 世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正式 观点和分析结论（从Medline搜寻） - 美国内科医师学院健康评定和实践指导手册 - 指导方针，包括AASLD和AGA的实践指南 - 本领域专家意见和作者经验 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181

  39. 指导意见 说明 • 推荐意见主要集中在ALF的诊断、治疗和预防方面，供内科医生参考使用 • 不是标准方案，推荐意见有相当的灵活性，具体到每个病例都要灵活运用 • 特殊的推荐意见都是依据相关的文献而来，含更多的专家意见而不是随机对照试验的结论 • 不应因该文为实践指南而过分肯定或强调 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181

  40. 指导意见 推荐意见的证据分级 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181

  41. 指导意见 绪论和定义 • ALF的最新定义：发生于正常个体的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致精神异常及凝血障碍 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181

  42. 指导意见 绪论和定义 • ALF的标准 - 凝血障碍，INR≥1.5 - 精神异常即肝性脑病 - 无肝硬化 - 起病26周内 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181

  43. 指导意见 绪论和定义 • 过去超急性（＜7日）、急性（7～21日）和亚急性（＞21日但<26周）等用于区分病程长短的名词已经主张不用，因为这种方法并无比病因更好的预后判断价值 • 超急性的病例预后可能更好，但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒造成的 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181

  44. 指导意见 绪论和定义：述评 • 未强调黄疸的原因是起病早期可不明显 • 母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管有肝硬化可能，只要本次起病<26周，仍可诊断ALF • 慢性乙型肝炎的再活化所致ALF 亦可纳入 • 谓ALF应发生于“正常个体”，应理解为指其原有肝病处于相对静止阶段 王宇明. 中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中

  45. 指导意见 诊断和初始评估 • ALF患者应收治入院，并经常监测病情，最好住ICU病房（Ⅲ） • 在初始评估过程的早期就应与移植中心联系和计划转送合适的ALF患者（Ⅲ） • 应该查找ALF的准确病因以指导更进一步的处理策略（Ⅲ） Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181

  46. 毒素检测 • 病毒性肝炎血清学检测 • 抗HAV IgM、HBsAg、抗HBc IgM、抗HEV§、抗HCV* • 血浆铜蓝蛋白水平# • 妊娠试验（女性） • 血氨（尽可能用动脉血） • 自身免疫标志 • ANA、ASMA、免疫球蛋白水平 • HIV状态‡ • 淀粉酶和脂肪酶§ 表 初始实验室分析 • 凝血酶原时间（PT）/INR • 生化检查 • 钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐、磷酸盐 • 葡萄糖 • AST、ALT、ALP、GGT、T.Bil、Alb • Cr、BUN • 动脉血气分析 • 动脉乳酸盐 • 全血细胞计数 • 血型 • 乙酰氨基酚水平 注：*检测可能的感染 #只在考虑Wilson病时（如患者<40岁，无其他原因解释的ALF）； 这种患者的尿酸水平和胆红素/碱性磷酸酶比值也有助于诊断 ‡对有可能进行肝移植的病人需要进行此项检查 §如果有临床指征

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