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Evidence Based Medicine e Patologie dell’Apparato Urinario

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Evidence Based Medicine e Patologie dell’Apparato Urinario - PowerPoint PPT Presentation


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Evidence Based Medicine e Patologie dell’Apparato Urinario. Le sindromi disuriche nella donna. Le Sindromi Disuriche nella Donna. Infezione delle basse vie urinarie non complicata nella donna Cistiti, uretriti e ritenzione urinaria. Definizione.

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Presentation Transcript
le sindromi disuriche nella donna
Le Sindromi Disuriche nella Donna

Infezione delle basse vie urinarie non complicata nella donna

Cistiti, uretriti e ritenzione urinaria

definizione
Definizione
  • Infezioni delle vie urinarie senza coinvolgimento del parenchima renale (“basse”)
  • In assenza di alterazioni anatomo-funzionali delle vie urinarie clinicamente evidenti o di alterazioni delle difese immunitarie (“non complicate”)
  • Massima frequenza nella donna (nell’uomo adulto ogni infezione delle vie urinarie deve essere considerata complicata fino a prova contraria)
caratteristiche clinico microbiologiche
Caratteristicheclinico-microbiologiche
  • Disuria, pollachiuria, urgenza, dolore sovrapubico
  • Né febbre, né lombalgia
  • Non precedenti infezioni nell’ultimo mese
  • Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.
  • > 10 Globuli Bianchi/mm3
  • > 1.000-100.000 colonie/ml
agenti eziologici delle ivu non complicate nella donna
Gram negativi

Escherichia coli

Proteus spp.

Pseudomonas spp.

Klebsiella pneumoniae

Enterobacter cloacae

Serratia marcescens

Gram positivi

Streptococcus faecalis

Staphylococcus saprophyticus

Agenti eziologici delle IVU non complicate nella donna
principali microrganismi isolati
Principali microrganismi isolati (%)

Studi ICeA 2001 e ICeA 2002

E. coli

K. pneumoniae

P. mirabilis

E. faecalis

80

74,2

70

71,7

60

50

40

20

30

10

8,9

8,1

3,9

3,4

3,7

3,3

0

ICeA 2001

ICeA 2002

Speciale A, 2004

spettro dei patogeni delle ivu

Pseudomonas

Streptococchi

Stafilococchi

Altri

Klebsiella

Escherichia coli

Proteus

100

90

80

70

60

(%)

50

40

20

30

10

0

Non complicate

Complicate

Spettro dei patogeni delle IVU

Bauernfeind, 1987

patogenesi
Patogenesi
  • Sede anatomica e brevità dell’uretra femminile

Fimbrie

Tuba uterina

Intestino retto

Vescica

Ovaio

Sinfisi pubica

Fossa retro uterina

Utero

Vescicole seminali

Ampolle

Dotto deferente

Dotto eiaculatorio

Fornice

Vescica

Prostata

Uretra

Gjiandola bulbouretrale

Cervice

Sinfisi pubica

Ano

Uretra

Pene

Intestino retto

Ckitoride

Epididimo

Glande

Vagina

Piccole labbra

Testicolo

Prepuzio

Grandi labbra

Ano

Scroto

Orifizio vaginale

patogenesi1
Patogenesi
  • Via d’infezione ascendente
  • Sede e brevità dell’uretra femminile
  • Aderenza batterica(fimbriae P per recettori specifici-mannoso resistente MR, pili tipo 1 per uromucoide di Tamm-Horsfall-mannoso sensibile MS)
fattori di suscettibilit della donna alle ivu
Fattori di suscettibilitàdella donna alle IVU
  • Anatomia uretra femminile
  • Attività sessuale
  • Uso mezzi contraccettivi
  • Minore concentrazione di urea nelle urine
meccanismi di difesa
Meccanismi di difesa
  • Integrità mucosa uroteliale
  • Rivestimento mucopolisaccaridico urotelio (GAGs, THP)
  • Immunità umorale (Ig A)
  • Immunità cellulare
sensibilit a diversi antibiotici dei principali uropatogeni

100

100

100

98,2

96,4

95,4

92,3

82,4

77,3

72,7

70

70

Sensibilità (%) a diversi antibioticidei principali uropatogeni

Studio IceA 2002, Italia

E. coli

K. pneumoniae

P. mirabilis

100

90

80

70

60

Sensibilità (%)

50

40

20

30

10

0

CIP

AMC

COT

FOS

CIP=ciprofloxacina, AMC=Amoxicillina/clavulanato, COT=Cotrimoxazolo, FOS=Fosfomicina

Speciale A, 2004

antibiotico resistenza dei principali uropatogeni comunitari
Antibiotico-resistenza (%)dei principali uropatogeni comunitari

ECO-SENS Project, Europa

* linee guida svedesi;

AMP=ampicillina; AMC=amoxicillina/clavulanato; SXT=cotrimoxazolo; CIP=ciprofloxacina; NIT=nitrofurantoina; FOS=fosfomicina

G Kahlmeter et al. 2003

diagnosi
Diagnosi
  • Anamnesi
  • Esame obiettivo
  • Diagnostica per immagini
  • Laboratorio
anamnesi
Anamnesi
  • Anamnesi fisiologica
    • Oligodipsia
    • Diseducazione minzionale (minzioni distanziate)
    • Rapporti sessuali (“cistite da luna di miele”)
    • Alvo (stipsi)
  • Anamnesi patologica remota
    • Patologie intestinali (diverticolosi colon)
    • Patologie ginecologiche
    • Patologie urologiche
    • Immunodepressione (età avanzata,diabete,cirrosi, malattie ematologiche, tumori, farmaci immunosopressivi)
sintomi segni
IVU basse

Disuria

Pollachiuria

Stranguria

Tenesmo vescicale

Dolore sovrapubico

Prurito vulvare

Ematuria

IVU alte

Iperpiressia (remittente/intermittente)

Brivido

Sudorazione

Dolore lombare irradiato (talvolta addominale)

Urine torbide

Giordano +++

Sintomi/segni
esami di laboratorio 1
Esami di laboratorio/1
  • Esame urine
    • pH alcalino (ceppi ureasi-produttori)
    • Lieve proteinuria (lisi cellulare)
    • Proteinuria > 0,5 g/die (danno tubulare)
  • Sedimento urinario
    • Leucocituria
    • Eritrocituria
    • Cilindruria (leucocitaria)
esami di laboratorio 2
Esami di laboratorio/2
  • Urinocoltura da mitto intermedio
    • Identificazione agente infettante
    • Carica batterica
    • Antibiogramma
esami di laboratorio 3
Esami di laboratorio/3
  • Diagnosi differenziale alte/basse
    • Ricerca anticorpi specifici
    • Test di Thomas
    • Prot C reattiva (siero)
    • Proteinuria tubulare (beta2microglobulina)
    • Cellule di Sternheimer-Malbin
    • Scintigrafia 67gallio
diagnostica per immagini
Diagnostica per immagini
  • Scopi
    • Esclusione di patologie urologiche associate
    • Esclusione di segni di danno parenchimale
  • Quali
    • Ecografia renale/vescicale
    • Urografia (opzionale)
    • Cistografia (opzionale in caso di sospetto di reflusso)
terapia ivu bassa non complicata
Terapia IVU bassa non complicata
  • TMP-SMX (Cotrimossazolo) per 3 gg
  • Fluorochinoloni per 3 gg (se la prevalenza locale di resistenza per cotrimossazolo è superiore al 10-20%)

IDSA Gudelines 1999; EAU Guidelines 2001

sensibilit agli antibiotici dei patogeni urinari responsabili di ivu non complicate
Sensibilità agli antibioticidei patogeni urinari responsabili di IVUnon complicate

Studio ICEA 2

Speciale A, 2004

terapia ivu bassa non complicata1
Terapia IVU bassa non complicata
  • Alternative
    • Pivmecillinam per 7 gg**
    • Nitrofurantoina per 7 gg*
    • Fosfomicina trometamolo dose singola*

* Necessari studi su più ampia scala di confronto con cotrimossazolo o fluorochinoloni

** Non commercializzato in Italia

EAU Guidelines 2001

condizioni particolari
Condizioni particolari
  • Età > 65 anni
  • Sintomatologia > 7 giorni
  • Reinfezione
  • Terapia prolungata per 7 giorni
ebm the cochrane database of systematic reviews
EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews
  • 32 studi su 9.605 pazienti
  • Topic: confronto tra terapia per 3 giorni vs terapia per 5-10 gg nel trattamento delle IVU non complicate nella donna
  • Nessuna differenza nel successo clinico a breve (RR 1,06) e a lungo (RR 1,09) termine
  • Minor efficacia della terapia breve nel successo microbiologico a breve (RR 1,37) e a lungo (RR 1,43) termine
  • Minor incidenza di effetti collaterali (RR 0,83) con la terapia breve

Milo G et al., 2005

ebm the cochrane database of systematic reviews1
EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews
  • Conclusione: nonostante la maggior incidenza di effetti collaterali il trattamento prolungato di 5-10 giorni dovrebbe essere consigliato nel sottogruppo delle pazienti in cui l’eradicazione dell’infezione è più importante

Milo G et al., 2005

terapia ivu ricorrenti non complicate
Terapia IVU ricorrentinon complicate
  • Profilassi low-dose (bedtime o postcoitale)
  • Acidificanti, succo mirtillo, uva ursina, lattobacilli per via vaginale, estratti di Escherichia coli (urovaxom)
  • Diuresi, norme igieniche
ebm the cochrane database of systematic reviews2
EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews
  • 19 studi clinici randomizzati con 1.120 pazienti
  • Topic: profilassi antibiotica (6-12 mesi) vs placebo per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie non complicate
  • Recidive microbiologiche/anno terapia 0-0,9 vs placebo 0,8-3,6

Albert X et al., 2005

ebm the cochrane database of systematic reviews3
EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews
  • Rischio relativo recidive microbiologiche durante trattamento (RR) 0,21
  • Rischio relativo recidive cliniche durante trattamento (RR) 0,21
  • Rischio relativo recidive dopo trattamento (RR) 0,82
  • Rischio effetti collaterali (RR 1,58)(candidiasi vaginale o orale, disturbi gastrointestinali)

Albert X et al., 2005

ebm the cochrane database of systematic reviews4
EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews
  • Somministrazione settimanale di pefloxacina più efficace di somministrazione mensile
  • Somministrazione post-coitale di ciprofloxacina altrettanto efficace di somministrazione continua (consigliata nelle donne con disuria post-coitale)

Albert X et al., 2005

ebm the cochrane database of systematic reviews5
EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews
  • Topic: efficacia del succo di mirtillo nel prevenire le infezioni delle vie urinarie
  • Nessun studio randomizzato per confermare l’efficacia di questo trattamento

Jepson RG et al., 2005

ebm the cochrane database of systematic reviews6
EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews
  • 11 studi eterogenei e di qualità non ottimale
  • Topic: efficacia della metenamina nel prevenire le infezioni delle vie urinarie
  • Evidenze insufficienti per stabilire l’efficacia del trattamento, che potrebbe essere efficace solo in assenza di fattori complicanti e con minimi effetti collaterali

Lee B et al., 2005

definizione1
Definizione
  • Sintomatologia disurica in assenza di batteriuria significativa (< 100.000 colonie/ml)
eziopatogenesi
Eziopatogenesi
  • IVU batterica
    • In presenza di chiara sintomatologia disurica associata a batteriuria > 1000 colonie/ml)
  • IVU sostenuta da patogeni esigenti che richiedono terreni di coltura specifici (piuria senza batteriuria)
    • Chlamydia, Mycoplasma, Candida, Micobacterium TBC, Trichomonas
eziopatogenesi1
Eziopatogenesi
  • Disuria non correlata a infezione
    • Deficit estrogenico
    • Cistite allergica
    • Cistite chimica (bagno schiuma, creme spermicide, etc)
uretriti
Uretriti
  • Gonococcica
    • Secrezione mucopurulenta
    • Esame microscopico secreto (diplococchi gram negativi intraleucocitari)
  • Non gonococciche
    • Scarsa secrezione mucoide
    • Colture cellulari, test PCR
uretriti terapia
Uretriti: terapia
  • Gonococcica
    • Penicillina/cefalosporina dose unica
  • Non gonococcica
    • Tetracicline
    • Macrolidi
    • Fluorochinoloni per 7-10 gg

IDSA Gudelines 1999

tbc urinaria
TBC urinaria
  • Recrudescenza di TBC in Italia (8000 casi nel 1988, 20.000 nel 2000)
  • Considerarla sempre nella d.d., in particolare in caso di “piuria sterile” e scarsa risposta agli antibiotici
  • Bacilli acido-resistenti
  • Ricerca nel sedimento, coltura, PCR
  • Urografia
  • Terapia specifica (isoniazide,rifampicina, etambutolo)
miceturia
Miceturia
  • 10% donne in età adulta
  • 22-39% soggetti sottoposti a terapia antibiotica
  • In particolare in soggetti immunodepressi (diabete, cirrosi, cortisone)
  • Bassa carica, lenta crescita
  • Alcalinizzazione (pH>8,5), lavaggi vescicali con amfotericina B, derivati imidazolici
definizione2
Definizione
  • Incapacità allo svuotamento completo della vescica dopo la minzione
  • Un volume residuo di urina in vescica > 60-100ml è considerato patologico
  • La ritenzione urinaria è più frequente nell’uomo
cause di ritenzione urinaria
Cause di ritenzione urinaria

Comuni

  • Ipertrofia prostatica maligna o benigna
  • Farmaci colinergici (stabilizzatori della vescica, antidepressivi)
  • Calcolo uretrale
  • Ipertrofia del collo vescicale
  • Prostatite e ascesso prostatico
  • Denervazione vesicale post-chirurgia pelvica

Occasionali

  • Costipazione
  • Congestione prostatica
  • Massa pelvica (gravidanza o utero fibrotico)
  • Herpes genitale
  • (Dissinergia detrusoriale)
  • Prolasso vescicale, cistocele

Rare

  • Sistema Nervoso centrale (compressione spinale, sclerosi multipla, ictus)
  • Tumore peduncolato della vescica
  • Rottura traumatica dell’uretra
  • Corpo estraneo nell’uretra anteriore
  • Fimosi

www.doctorupdate.net 2006; Rocco F et al., 2004

elementi utili per la diagnosi di ritenzione urinaria
Elementi utili per la diagnosi di ritenzione urinaria
  • Esame delle urine
  • Emocromo con formula
  • Azotemia e creatininemia
  • PSA (uomo)
  • Esami per immagini (ecografia renale e vescicale, uretrografia, ecc)

www.doctorupdate.net 2006; Rocco F et al., 2004

sintomi di ritenzione urinaria
Sintomi di ritenzione urinaria
  • Dolore sovrapubico in fase di minzione
  • Disuria fino all’anuria
  • Ematuria
  • Febbre
  • Stranguria
  • Dolore lombare
  • Le forme croniche di ritenzione urinaria sono paucisintomatiche

in caso di infezione urinaria

terapia della ritenzione urinaria
Terapia della ritenzione urinaria
  • Ritenzione urinaria acuta
    • Drenaggio immediato con catetere di Foley
    • La rimozione del catetere può avvenire immediatamente dopo il drenaggio dell’urina o può essere mantenuto in sede per garantire il drenaggio continuo
    • La decisione di rimuovere il catetere deve essere presa sulla base della quantità di urina drenata e dalle possibilità di ottenere una regressione dei sintomi
    • Se a causa di un’ostruzione uretrale il catetere non potesse raggiungere la vescica il catetere sarà inserito per via cutanea sovrapubica
    • Esistono anche dilatatori uretrali per facilitare il passaggio del catetere
terapia della ritenzione urinaria1
Terapia della ritenzione urinaria
  • Ritenzione urinaria cronica
    • Eliminazione della causa di ostruzione delle basse vie urinarie
    • Cateterismo intermittente
    • Terapia farmacologica
    • Chirurgia (uretrotomia, TUR-P, adenomectomia, cistopessi)
    • Riabilitazione neurologica
    • In caso di rilassamento della vescica, devices impiantabili per stimolare le fibre nervose che controllano la vescica
raccomandazioni per la terapia antibiotica nel paziente anziano
Raccomandazioni per la terapia antibiotica nel paziente anziano
  • Ridurre il dosaggio degli antibiotici escreti per via renale o nefrotossici (aminoglicosidi, vancomicina) fino al 40-50% della dose raccomandata per l’adulto
  • Valutare le possibili interazioni con altri farmaci
  • Controllo attento dei valori di crasi ematica, coagulazione, funzionalità renale ed epatica
ebm the cochrane database of systematic reviews7
EBM – The Cochrane database of systematic reviews
  • Non dimostrato beneficio per cateteri rivestiti di ossido argento (RR 0,89)
  • Minor incidenza di batteriuria asintomatica (RR 0,36) e sintomatica (RR 0,60) per cateteri rivestiti di lega di argento per periodi inferiori a 7 gg, beneficio meno evidente per periodi oltre i 7 gg (RR 0,67)
  • Minor incidenza di batteriuria per cateteri impregnati di antibiotico (minociclina + rifamicina) a breve termine (RR 0,36), non a lungo termine (RR 0,90)

The Cochrane data base of systematic review 2004

ebm the cochrane database of systematic reviews8
EBM – The Cochrane database of systematic reviews
  • Su 400 studi nessun studio randomizzato
  • Topic: Differenze dell’impiego di differenti tipi di cateteri nei pazienti con vescica neurologica
  • Non valutabile

The Cochrane data base of systematic review,Maguire JJ 2004

terapia delle batteriurie da catetere
Terapia delle batteriurieda catetere
  • Cateterismo breve
    • Urinocoltura dopo 24-72 ore dalla rimozione
    • Terapia in caso di batteriuria persistente o sintomatica
terapia delle batteriurie da catetere1
Terapia delle batteriurie da catetere
  • Cateterismo prolungato
    • Non irrigazioni antibiotiche
    • Non trattare batteriuria asintomatica
    • Non terapia antibiotica profilattica cronica
    • Trattare forme sintomatiche (IVU sintomatica o batteriemia)
    • Cambio di catetere
linee guida eau 2001 per il trattamento delle infezioni urinarie nosocomiali nauti
Linee guida EAU 2001per il trattamento delle infezioniurinarie nosocomiali (NAUTI)
  • Fluorochinoloni
  • Aminopenicillina/inibitore beta-lattamasi
  • Cefalosporine 2a-3a generazione
  • Aminoglicosidi

Fino a 3-5 giorni dopo la defervescenza

EAU Guidelines 2001

linee guida eau 2001 per il trattamento delle infezioni urinarie nosocomiali nauti1
Linee guida EAU 2001per il trattamento delle infezioniurinarie nosocomiali (NAUTI)

Urosepsi

  • Fluorchinoloni
  • Cefalosporina 3° generazione
  • Acilaminopenicillina/Inibitore delle beta-lattamasi
  • Carbapenemici +/- Aminoglicosidi
  • Per 3-5 giorni dopo la defervescenza

EAU Guidelines 2001

terapia profilattica
Terapia profilattica
  • Protezione per un periodo limitato di tempo (4-7 giorni)
  • Rischio selezionare ceppi batterici resistenti
  • Rischio candiduria (C. albicans o glabrata)
ebm the cochrane database of systematic reviews9
EBM – The Cochrane database of systematic reviews
  • 18 studi (1.964 pazienti)
  • Topic: modalità di rimozione del catetere dopo cateterismo a permanenza a breve termine

The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005

ebm the cochrane database of systematic reviews10
EBM – The Cochrane database of systematic reviews
  • 13 studi clinici randomizzati (1.020 pz)
  • Rimozione alle ore 24 vs Rimozione durante le ore diurne
  • Maggior volume alla prima minzione, più lungo intervallo alla prima minzione, periodo di ospedalizzazione più breve
  • Non dimostrato con chiarezza un minor tasso di ricateterizzazione

The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005

ebm the cochrane database of systematic reviews11
EBM – The Cochrane database of systematic reviews
  • 7 studi clinici randomizzati (SCRs) con gruppi paralleli (3) e cross-over (4)
  • Topic: strategie di prevenzione delle infezioni in pazienti cateterizzati

The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG 2005

ebm the cochrane database of systematic reviews12
EBM – The Cochrane database of systematic reviews
  • Profilassi antibiotica continua vs trattamento antibiotico degli episodi di batteriuria/infezione clinica
  • Non dimostrato alcun beneficio in caso di cateterismo intermittente
  • Modeste evidenze di beneficio in caso di cateterismo a permanenza
  • Maggior rischio effetti collaterali/emergenza resistenze

The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG 2005

ebm the cochrane database of systematic reviews13
EBM – The Cochrane database of systematic reviews
  • 8 studi clinici randomizzati (822 pz)
  • Rimozione precoce vs rimozione ritardata
  • Tendenza non ben documentata alla più breve ospedalizzazione

The Cochrane data base of systematic review,Griffiths et al. 2005

ebm the cochrane database of systematic reviews14
EBM – The Cochrane database of systematic reviews
  • 3 studi clinici randomizzati (SCRs) (234 pz) su clampaggio del catetere prima della rimozione
  • Insufficienti a dimostrare differenze

The Cochrane data base of systematic review,Griffiths et al. 2005