处方点评 - 问题处方分析

1. 处方点评-问题处方分析 赵志刚 首都医科大学附属北京天坛医院药剂科 1022zzg@sina.com

5. 总则： 处方管理的一般规定 处方权的获得 处方的开具 处方的调剂 监督管理 法律责任 附则

6. 修订背景： 2002年3月起草处方管理办法 2004年8月颁布试行 提升为卫生部规范性文件 试行两年对《处方管理办法（试行）》评价 2006年初提出修订 2007年2月12日公布，5月1日起实施

7. 《处方管理办法》宗旨: 规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 • 是医师、药师基本职责 • 是医务人员职业道德集中体现

8. 《处方管理办法（试行）》不分章节28条 《处方管理办法》八章六十三条 并增加了两个附件：⑴处方标准 ⑵处方评价表 内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视

9. 第三十七条 “四查十对”

10. 查处方，对科别、姓名、年龄； • 查药品，对药名、剂型、规格、数量； • 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； • 查用药合理性，对临床诊断。

11. 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

12. （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定; （二）处方用药与临床诊断的相符; （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理; （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。

13. 对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：

14. 1．所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确1．所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确 2．处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用 3．了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）

15. 4．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）4．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测） 5．确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等） 6．了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理

16. 7．了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响7．了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响 8．病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量） 9．病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10．病人对处方所开药物和其他药物的过敏史

17. 11．病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病11．病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病 12．病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用） 13．病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）

18. 14．了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）14．了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用） 15．药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性） 16．药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）

19. 17．注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）17．注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等） 18．明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。

20. 加强学习，培育学习型团队 学习孕育观念，观念领导变革 观念改变，行动改变，行动改变，命运改变 杰克.韦尔奇说：关注学习力，否则就被淘汰 目的：巧用他人智慧 《诗经》云：“他山之石，可以攻玉”。古人强调集思广益，勤学好问，以便借用他人智慧。

21. 联合国科教文组织对“文盲”的新界定是：未来的文盲不是不识字的人，而是没有学会学习的人。联合国科教文组织对“文盲”的新界定是：未来的文盲不是不识字的人，而是没有学会学习的人。 从“干电池”成为“蓄电池”。

22. 12张问题处方处方点评

23. 处方1：男 年龄：23 单位：汽车运输公司病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多 • 阿莫西林/克拉维酸钾 [0.375*6] 0.375/Bid • 复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid • 复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在6个问题

24. 1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。 2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。 3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于4—5倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（ q8h）。

25. 4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。 5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。 6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息 。

26. 处方2：男 ８５岁 病情及诊断： 急性胃炎、心律失常 • 左氧氟沙星片 [0.1*12] 0.4 qd • 磷酸铝凝胶 [20g*4] 20g tid • 阿托品片 [0.3mg*20] 0.3mg tid • 普罗帕酮片 [50mg*100] 100mg tid 存在4个问题

27. 1．氧氟沙星片 服用方法为 一次0.2g 一日2次 对于老年人一日一次0.4g， 可增强肾脏的负担。 2．氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。 3．老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。 4．同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改为痛时半片到1 片。

28. 处方3：女 40岁 病情及诊断： 乳腺癌术后化疗 • 胸腺肽α1 5mg*10 5mg qd 肌内注 • 人血白蛋白 [50ml/12.5g*4] 25g qod 静脉注射 • 重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周皮下注射 存在5个问题

29. １．胸腺肽是细胞免疫调节剂，恶性肿瘤辅助治疗．该患者用药指证不明确（效果不十分确切）。１．胸腺肽是细胞免疫调节剂，恶性肿瘤辅助治疗．该患者用药指证不明确（效果不十分确切）。 ２．胸腺肽用药前须皮试验． ３．人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症（小于２５g/ml）才考虑应用。不应作为营养药使用。 ４．用前应以5%糖或0.9%氯化钠注射液稀释成10%静注，缓慢给药，不要剧烈振摇．不要过浓，防止盐析。 ５．重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hgb（血红蛋白）高于12g/L 时 易出现意外 。该患者用药指证不明确。

30. 处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发） • 枸橼酸铋雷尼替丁 [0.35g*6] 0.35g Bid 24粒 • 双氯芬酸缓释片 [75mg*10] 痛时 75mg Bid 30片 • 氨基葡萄糖胶囊 [0.24*42] 0.48g tid 42粒 　　　　　存在５个问题

31. 1．枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可。 　　　消化性溃疡易复发，初始治疗必须： 　　（1）抑酸药 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg Bid 或H2受体阻滞剂 法莫替丁 20mg Bid。 　　（２）二联抗幽门螺杆菌药 克拉霉素 0.5g tid + 阿莫西林0.5g qid 　　（３）胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果胶铋胶囊 50mg tid， 疗程6—8周。症状消失不能算病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段时间，应以复查胃镜为准．

32. 2．若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用．应选用COX—2（环氧化酶–2）选择性抑制剂如塞来西布等，以免损伤胃黏膜。2．若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用．应选用COX—2（环氧化酶–2）选择性抑制剂如塞来西布等，以免损伤胃黏膜。 ３．双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两次，一日150mg剂量过大，毒副作用强。 ４．可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副作用。 ５．双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服。

33. 处方5：男 40岁病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎 • 噻吗络尔滴眼液 [5ml/25mg] 2支 q2h 滴眼 • 利巴韦林滴眼液 [0.1% 10ml] 2支 q8h 滴眼 存在5个问题

34. 1．噻吗洛尔点眼后20min起效 1—2小时达最大效应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫眼底，反而不利于降低眼压，用药一日1次即可． 2．应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙 0.5g tid ． ３、DM应写成2TDM或2型糖尿病． ４．滴眼指明：左眼 右眼 双眼． ５．利巴韦林滴眼液应每小时1次；好转后每2小时1次。

35. 处方6：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症 • 华法林钠 [2.5mg*80] 10mg qd 80片 • 氟伐他汀 [40mg*7] 40mg qd 28片 • 普罗帕酮 [50mg*100] 100mg qd 100片 存在3个问题 INR（国际标准化比值）正常范围2—3，现监测不稳定升高，有出血倾向：皮肤有青紫，鼻出血一次

36. 1. 氟伐他汀是细胞色素P450 （CYP2C9）的抑制剂。华法林是CYP2C9作用底物，通过CYP2C9代谢。2药竞争,易导致毒、副作用增加。 2、房颤必应选用华法林，但华法林剂量过大.避免冲击疗法，维持量为2.5-5mg. 3、具体年龄未写。

37. 处方7:男 20岁，行左手中指屈肌松解术，术后处方如下： • 依替米星 0.2 • 0.9％生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天 • 克林霉素 1.8 • 5％GS 500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题

38. 1．选药不合理：该手术为Ⅰ类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。1．选药不合理：该手术为Ⅰ类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。 2．给药时间不合理：Ⅰ、Ⅱ类切口预防用药应在术前30分钟～1小时内给药一次，术后应用1～2天结束，应用5天不合理

39. 3．联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。3．联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。 4．用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。 5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。

40. 处方8 : 男 10Y 急性扁桃体炎 10%葡萄糖注射液 500mLx2天 青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮试） 阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg×8片 ：po,625mg，bid 泛昔洛韦片 300mg×2片，po,150mg，bid

41. 1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40~50%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40~50%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果; 2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。

42. 3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d； 4.溶媒选择不当,溶媒量过大； 5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。

43. 处方9：男 年龄：17Y，感冒，发烧，喘咳 5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd 左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴注 qd 阿奇霉素胶囊 0.25g × 6 500mg po qd 复方甲氧那明胶囊18粒 2# po tid 氯苯那敏片 4mg×3片 4mg po 每晚一次

44. 1.处方中没有退热药品; 2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物; 3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复 ； 4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。 5.左旋氧氟沙星的疗程不够。

45. 处方10：女 年龄：35Y，妊娠高血压（３月），高脂血症，感冒伴通风 阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时 依那普利10mgx20 20mg po tid 可乐定75ugx20 75ug po qd 辛伐他汀20mgx30 20mg po qd

46. 1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度；1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度； 2.妊娠高血压禁用ACEI类、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如阿替洛尔）,可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片）、有内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如氧烯洛尔、拉贝洛尔）、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等； 3.依那普利开始剂量为一日5～10mg，分1～2次服 ，一般有效剂量为一日10～20mg，一日最大剂量不宜超过40mg。 4.可乐定作用持续时间6～8小时，应75ug po bid-qid； 5.辛伐他汀应避免应用。

47. 处方11：女 年龄：75Y，急性细菌性咽炎,痰多 米诺环素 50mgx20 50mg po bid 红霉素 250mgx6 250mg 静脉滴注 bid 10%葡萄糖 500mlx6 500ml 静脉滴注 bid 氨溴索注射液 15mgx5 15mg 雾化吸入,tid

48. 1.急性细菌性咽炎病原菌主要为A组β溶血性链球菌, A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见,不宜选用米诺环素。 2.米诺环素成人首次剂量为0.2g，以后每12小时或24小时再服用0.1g，或每6小时服用50mg。 3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d

49. 4.红霉素用量和溶媒选择不当，静脉滴注：成人一次0.5～1.0g，每日2～3次。剂量偏小。配制时先加注射用水10ml至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中或20ml至1g乳糖酸红霉素粉针瓶，用力摇匀至溶解,然后加入氯化钠或5%葡萄糖注射液中稀释，缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度在5%以内。但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。4.红霉素用量和溶媒选择不当，静脉滴注：成人一次0.5～1.0g，每日2～3次。剂量偏小。配制时先加注射用水10ml至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中或20ml至1g乳糖酸红霉素粉针瓶，用力摇匀至溶解,然后加入氯化钠或5%葡萄糖注射液中稀释，缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度在5%以内。但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。 5.氨溴索注射液 不应雾化吸入，可用专用的雾化吸入溶液。

50. 处方12：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质 阿奇霉素250mgx12 500mg 静脉滴注 bid 5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid 头孢美唑钠 1gx6 2g 静脉滴注,tid 注射用水 100mlX6 200ml 静脉滴注 tid