第三节肾小球肾炎

第三节肾小球肾炎 肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN ）是一类以肾小球弥漫性损伤为主要病变的变态反应性炎症性疾病，分为原发性与继发性二种，主要学习原发性肾小球肾炎。一、急性肾小球肾炎二、急进性肾小球肾炎三、慢性肾小球肾炎返回退出

一、急性肾小球肾炎 ㈥治疗要点㈠概述㈦护理评估㈡病因及发病机制㈧护理诊断㈢临床表现㈨护理措施㈣实验室及其他检查㈤诊断要点㈩健康教育返回退出

㈠概述 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis ），简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组肾小球疾病。其特点为急性起病，出现水肿、血尿、蛋白尿和高血压为主要表现，且可有短暂性氮质血症。多见于链球菌感染后，或其他细菌、病毒和寄生虫感染后引起。好发于儿童，男性多于女性。冬、春季多见，多为散发，偶有小规模流行。返回退出

㈡病因及发病机制 本病常发生于β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染(多为扁桃体炎)或皮肤感染(多为脓疱疮)后，感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致，本病主要由感染所诱发的免疫反应引起。本病病理类型为毛细血管内增生性肾炎。双肾体积增大而光滑。返回退出

㈢临床表现 前驱感染后常有1～３周的潜伏期，起病较急，病情轻重不一，轻者仅尿一般检查及血清补体C3异常，重者可出现急性肾衰竭。本病有自愈倾向，常在数月内临床痊愈。 ⒈血尿、蛋白尿、管型尿 ⒉水肿 ⒊高血压 ⒋肾功能异常返回退出

⒈血尿、蛋白尿、管型尿 几乎全部病人均有肉眼或镜下血尿，约40％出现肉眼血尿，且常为首发症状或病人就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数有大量蛋白尿。尿沉渣可见白细胞和上皮细胞，以及颗粒管型和红细胞管型。返回退出

⒉水肿 约90％的病人有水肿，常伴少尿。典型表现为晨起眼睑水肿，或伴有下肢轻度凹陷性水肿，大量蛋白尿导致肾病综合征时可出现胸水、腹水等。返回退出

⒊高血压 约80％的病人因水、钠潴留可出现一过性轻、中度的高血压，经利尿后血压恢复正常。少数可出现严重高血压，甚至高血压脑病。返回退出

⒋肾功能异常 病人在起病早期因肾小球滤过率下降，钠水潴留而尿量减少。部分病人可出现一过性氮质血症。一般于1～2周后尿量增加，肾功能恢复正常，极少数可表现为急性肾衰竭。返回退出

㈣实验室及其他检查 ⒈尿液检查：均有镜下血尿，为多形性红细胞。尿蛋白多为十～十十，20％左右可有大量蛋白尿。尿沉渣中可有白细胞、管型如红细胞管型、颗粒管型、白细胞管型等。 ⒉血清补体C３及总补体：发病初期下降，8周内恢复正常，对本病诊断意义大。血清抗链球菌溶血素“O”可增高或正常，部分病人免疫复合物阳性。 ⒊肾功能检查：可有GFR降低，血BUN、血Cr升高。 ⒋Ｂ型超声波检查：双肾形状饱满、体积增大。返回退出

㈤诊断要点 ⒈链球菌感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿或一过性氮质血症。 ⒉血清补体C３降低（8周内恢复正常），即可临床诊断为急性肾小球肾炎。 ⒊若肾小球滤过率进行性下降或病情1～2个月尚未完全好转的应及时做肾活检，以明确诊断。 ⒋感染灶分泌物链球菌培养阳性，ASO升高，CIC阳性及补体降低等，诊断亦可成立。返回退出

㈥治疗要点 ⒈一般治疗 ⒉对症治疗 ⒊感染灶治疗 ⒋透析治疗返回退出

㈥治疗要点 急性期应卧床休息，给予低盐饮食，氮质血症时应限制蛋白质的摄入，并以优质动物蛋白为主。水肿与少尿时进水量以不超过前一天尿量加上显性失水为宜。 ⒈一般治疗 ⒉对症治疗 ⒊感染灶治疗 ⒋透析治疗返回退出

㈥治疗要点 利尿可以消除水肿，降低血压，常用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪25mg，每日2～3次，口服；必要时给予袢利尿剂，如呋塞米20～100mg／d，分次口服或静脉注射。利尿后高血压控制不满意时，可加用钙通道阻滞剂，如硝苯地平10mg，每日2～4次。少尿时慎用保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂，以防诱发高血钾。 ⒈一般治疗 ⒉对症治疗 ⒊感染灶治疗 ⒋透析治疗返回退出

㈥治疗要点 当病灶细菌培养阳性时，应使用青霉素或其他抗生素14天。对于反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后，可作扁桃体摘除。 ⒈一般治疗 ⒉对症治疗 ⒊感染灶治疗 ⒋透析治疗返回退出

㈥治疗要点 对于少数发生急性肾衰竭者，应予血液透析或腹膜透析治疗，直至肾功能恢复。 ⒈一般治疗 ⒉对症治疗 ⒊感染灶治疗 ⒋透析治疗返回退出

㈦护理评估 ⒈健康史 ⒉身体评估 ⒊辅助检查 ⒋社会、心理状况返回退出

㈦护理评估 询问病人发病前2周有无上呼吸道和皮肤感染史，起病急缓，就诊原因、尿量变化等。既往是否常有上呼吸道感染史。 ⒈健康史 ⒉身体评估 ⒊辅助检查 ⒋社会、心理状况返回退出

㈦护理评估 评估病人水肿的部位、程度、特点，生命体征，尤其血压增高程度，有无局部感染灶存在。 ⒈健康史 ⒉身体评估 ⒊辅助检查 ⒋社会、心理状况返回退出

㈦护理评估 血尿及尿蛋白的程度、肾功能状况、Ｂ超检查结果、肾病理活检情况如何。 ⒈健康史 ⒉身体评估 ⒊辅助检查 ⒋社会、心理状况返回退出

㈦护理评估 因病人多为儿童，对疾病的后果常不能理解，因而不重视疾病，不按医嘱注意休息，家属则往往较急，过分约束病人，年龄较大的病人因休学、长期休息而产生焦虑、悲观情绪。尤其当水肿加重、血尿明显时，焦虑、恐惧心理更加明显。评估病人及家属对疾病的认识，目前的心理状态等。 ⒈健康史 ⒉身体评估 ⒊辅助检查 ⒋社会、心理状况返回退出

㈧护理诊断 ⒈体液过多　与肾小球滤过率下降、尿量减少、水钠潴留有关。 ⒉活动无耐力　与疾病处于急性发作期、水肿、低盐饮食和并发症等有关。 ⒊潜在并发症高血压脑病、心力衰竭、急性肾衰竭。返回退出

㈨护理措施 ⒈病情观察 ⒉生活护理 ⒊用药护理 ⒋对症护理 ⒌心理护理返回退出

㈨护理措施 ⑴密切观察生命体征的改变，一般每日测血压2次，共 2周，准确记录24h的出入液量。观察尿色、性质和量；每周作尿一般检查2次。注意体重的变化，每日至少测体重1次。密切观察水肿发生的部位、程度、范围、特点及水肿的消长情况。 ⑵若血压突然升高、呕吐、头痛、复视及躁动等，提示高血压脑病，及时报告医师。 ⒈病情观察 ⒉生活护理 ⒊用药护理 ⒋对症护理 ⒌心理护理返回退出

㈨护理措施 ⑴当病人出现水肿、高血压时，应给予低盐饮食。肾功能正常时，应给予正常量的蛋白质摄入。出现氮质血症时，应限制蛋白质的摄入，仅给优质蛋白质。明显少尿时限制液体摄入量。 ⑵休息与活动：起病1～2周内应绝对卧床休息。待水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后方可下地活动；血沉正常后可恢复上学、工作，应避免剧烈活动，一年后运动量才能恢复正常。 ⒈病情观察 ⒉生活护理 ⒊用药护理 ⒋对症护理 ⒌心理护理返回退出

㈨护理措施 遵医嘱使用利尿剂和降压药时，注意观察药物的疗效及不良反应，根据病情随时调整药物的剂量、方法、途径等。 ⒈病情观察 ⒉生活护理 ⒊用药护理 ⒋对症护理 ⒌心理护理返回退出

㈨护理措施 注意保护皮肤，尽量避免肌肉和皮下注射，因水肿常致药物滞留而吸收不良。注射后需按压较长时间，以免药液自针孔处向外溢出，并注意局部清洁。皮肤组织有渗出液或皮肤有破损时，局部用无菌棉垫或纱布覆盖，防止继发感染。每日2～3次口腔护理；避免受凉，以免引起上呼吸道感染或加重病情。 ⒈病情观察 ⒉生活护理 ⒊用药护理 ⒋对症护理 ⒌心理护理返回退出

㈨护理措施 告知病人及家属该病的病因、预后，配合治疗的重要性。帮助病人及家属解除焦虑等不良情绪。 ⒈病情观察 ⒉生活护理 ⒊用药护理 ⒋对症护理 ⒌心理护理返回退出

㈩健康教育 ⒈急性肾炎恢复可能需l～3年，临床症状消失后，蛋白尿、血尿等可能仍然存在，故应定期随访。积极预防感染，特别是链球菌感染，可有效地减少急性肾炎的发生。 ⒉在幼儿园及小学等儿童集中的场所，特别要注意预防呼吸道感染，注意口腔清洁，保持皮肤的卫生。 ⒊慢性感染病灶如慢性扁桃体炎，最好能及时作摘除术。 ⒋告知病人及家属急性肾炎的预后良好，仅少数病人可演变为慢性肾炎，帮助患者树立战胜疾病的信心。 ⒌出院后遵医嘱定期复查，告诉病人及家属急性期卧床休息及恢复期限制运动的重要性。出院早期注意适当休息，注意劳逸结合，逐步增加活动量。返回退出

二、急进性肾小球肾炎 ㈠概述㈥治疗要点㈡病因及发病机制㈦护理评估㈢临床表现㈧护理诊断㈣实验室及其他检查㈨护理措施㈤诊断要点㈩健康教育返回退出

㈠概述 急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulone -phritis ），本病起病类似急性肾炎，但其病情进展快，临床是以血尿、蛋白尿、高血压及肾功能急剧恶化为主要表现的一组肾小球疾病。病理呈新月体性肾炎。本病可分为原发性和继发性，本节着重讨论原发性急进性肾小球肾炎。返回退出

㈡病因及发病机制 本病病因不明确，是由多种原因所致的一组疾病。包括： ⒈原发性急进性肾小球肾炎； ⒉继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎； ⒊由原发性肾小球病的基础上形成广泛新月体，即病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎。根据免疫病理分为三型： I型为抗肾小球基膜型肾小球肾炎； Ⅱ型为免疫复合物型，该型常有前驱上呼吸道感染，提示可能与细菌或病毒相关； Ⅲ型为非免疫复合物型，可能与肾微血管炎有关。下一页返回退出

㈡病因及发病机制 我国以Ⅱ型为主，I型好发于青、中年，Ⅱ、Ⅲ型常见于中、老年病人，男性居多。本病病理类型为新月体性肾炎，光镜下50％以上的肾小球的肾小囊中有新月体形成，早期为细胞新月体，后期为纤维新月体；Ⅱ型常伴有肾小球内皮细胞及系膜细胞增生；Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。上一页返回退出

㈢临床表现 ⒈起病急，常有呼吸道前驱感染，病情急骤进展。 ⒉表现为急进性肾炎综合征即以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为表现，并持续4～8周以上，病情不断恶化。病人还常伴有中度贫血和肾病综合征。返回退出

㈣实验室及其他检查 ⒈尿液检查：尿蛋白常呈阳性，尿蛋白定量的变化范围较大，从微量到大量蛋白尿。几乎全部病人均有血尿、肉眼血尿常见，可见红细胞管型。尿白细胞可增多。 ⒉血液检查：可见中重度贫血，血脂升高，白细胞可轻度增高。 ⒊肾功能检查：血肌酐、尿素氮进行性升高。 ⒋免疫学检查：可有血循环免疫复合物阳性，血清补体C３降低，I型有血清抗肾小球基膜抗体阳性，Ⅲ型可有血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。 ⒌B超检查：先有双肾增大，后可逐渐缩小。返回退出

㈤诊断要点 ⒈病人以蛋白尿、血尿、高血压表现为主、且迅速出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化；无论是否达到少尿性急性肾衰竭，应考虑本病，并及时进行肾活检。 ⒉组织活检证实病理类型为新月体性肾炎，排除继发因素，即可确诊本病。返回退出

㈥治疗要点 治疗原则：本病应明确病理类型后尽快强化治疗。 ⒈ 强化疗法 ⒉替代疗法　返回退出

⒈ 强化疗法 ⑴强化血浆置换疗法 ⑵肾上腺皮质激素及免疫抑制剂返回退出

㈥治疗要点 治疗原则：本病应明确病理类型后尽快强化治疗。凡急性肾衰竭病人已达透析指征，应及时透析。上述强化治疗无效的慢性肾衰竭病人，应长期维持透析或在病情稳定一年后作肾移植。 ⒈ 强化疗法 ⒉替代疗法　返回退出

⑴强化血浆置换疗法 ①方法：应用血浆置换机分离病人的血浆和血细胞，弃去血浆以等量正常人的血浆和病人的血细胞重新输入体内。一般每日或隔日１次，每次置换血浆2～4Ｌ，直至血清抗体或免疫复合物转阴。病情好转，一般需10次左右。该法需配合糖皮质激素及细胞毒药物，以防止机体在大量丢失免疫球蛋白后大量合成而致反跳。 ②适应症：适用于各型急进性肾炎，主要适用于Ｉ型。返回退出

⑵大剂量肾上腺皮质激素及免疫抑制剂 可抑制炎症反应，减少抗体生成。为强化治疗之一，用甲基强的松龙0.5～1.0g溶于5％葡萄糖液中静滴，每日或隔日1 次，3次为一疗程，间隔3～5天后开始下一疗程，一般不超过3 个疗程。该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，对I型无效。返回退出

㈦护理评估 ⒈健康史 ⒉身体评估 ⒊辅助检查 ⒋社会、心理状况返回退出

㈦护理评估 询问病人起病急缓，有无呼吸道前驱感染，病情进展是否迅速，尿量如何等。 ⒈健康史 ⒉身体评估 ⒊辅助检查 ⒋社会、心理状况返回退出

㈦护理评估 评估病人有无水肿、高血压。 ⒈健康史 ⒉身体评估 ⒊辅助检查 ⒋社会、心理状况返回退出

㈦护理评估 尿一般检查尿蛋白是否为阳性，有无血尿、肉眼血尿，显微镜下有无红细胞管型，白细胞是否增多。血液检查有无中重度贫血表现，血脂、白细胞有无变化。血肌酐、尿素氮是否进行性升高。有无血循环免疫复合物阳性，血清补体C３降低与否，抗体阳性与否。B超检查有无双肾外形改变。 ⒈健康史 ⒉身体评估 ⒊辅助检查 ⒋社会、心理状况返回退出

㈦护理评估 本病因发病急，病情迅速恶化，因此病人常有焦虑、恐惧等不良心理反应。应评估病人及家属对疾病的认识及家属对病人的支持系统如何。 ⒈健康史 ⒉身体评估 ⒊辅助检查 ⒋社会、心理状况返回退出

㈧护理诊断 ⒈有感染的危险　与激素、细胞毒药物的应用、血浆置换、机体抵抗力下降有关。 ⒉潜在并发症　急性肾衰竭。 ⒊焦虑　与疾病进展快、预后差有关。返回退出

㈨护理措施 ⒈病情观察 ⒉生活护理 ⒊用药护理 ⒋对症护理 ⒌心理护理返回退出

㈨护理措施 ⑴密切观察病人的生命体征，注意有无感染灶的出现。 ⑵密切观察病人水肿的部位、范围、程度有无变化，观察病人有无出现左心衰竭、腹水、胸腔积液等的表现，如心悸、气促、腹胀、胸闷等。 ⑶监测病人尿量的变化，记录24h出入液量。尿量迅速减少，往往提示急性肾衰竭的发生。 ⑷尤其注意肌酐、尿素氮的变化。 ⒈病情观察 ⒉生活护理 ⒊用药护理 ⒋对症护理 ⒌心理护理返回退出

㈨护理措施 ⑴休息与活动：指导病人尽量卧床休息，不宜进行较重的体力活动。定期进行病室空气的消毒，减少探访人数和次数，病人应避免去公共场所和人多聚集的地方，以免发生交叉感染。 ⑵饮食：给予低盐、优质低蛋白饮食。对于因急性肾衰竭而进行透析的病人，蛋白质则不宜限制过严，一般1～⒈2g／(kg•d)，以增加机体营养和抵抗力，必要时静脉补充营养。 ⒈病情观察 ⒉生活护理 ⒊用药护理 ⒋对症护理 ⒌心理护理返回退出

第三节 肾小球肾炎