23 janvier 2004

1. Agence régionale de l’hospitalisationd’Ile-de-FranceLa Seine Saint Denis et le SROS 3 23 janvier 2004 Philippe RITTERDirecteur de l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Ile-de-France

2. Sommaire ILa place de la Seine Saint Denis en Ile-de-France II Les évolutions depuis 1999 III La préparation du SROS 3

3. I LA PLACE DE LA SEINE- SAINT-DENIS en Île-de-France

5. L'offre hospitalière • 26 établissements de court séjour (4693 lits et places installés) • 23 établissements disposant de lits et places de soins de suite ou de réadaptation (1009 lits installés en soins de suite et 192 lits et places installés en réadaptation) • 5 établissements couvrant les besoins en psychiatrie pour une capacité de 1450 lits et places

6. La Seine-Saint-Denis et l’Île-de-France • 12.6% de la population (1 382 861 / 10 951 811) • une stabilité entre 1990 et 1999 • 9.7 % des capacités en médecine • 11.5 % des capacités en chirurgie • 9.9 % en soins de suite • 3.9 % en rééducation • 9 % en psychiatrie

7. La Seine-Saint-Denis et l’Île-de-France • 13 % des capacités en obstétrique • 12 % des capacités en néonatalogie • 10 % des capacités en réanimation néonatale • 14.8 % des naissances enregistrées • 14.4% des naissances domiciliées

8. La Seine-Saint-Denis et l’Île-de-France • Les IVG des femmes du département représentent 19.7% du nombre total d ’IVG de la région • L’activité d ’IVG des établissements du département représente 24% de l ’ensemble des IVG de la région

9. La Seine-Saint-Denis et l’Île-de-France (suite) • 13,4 % des structures d’urgences (5 SAU + 7 UP) • 4 SMUR + antenne pédiatrique du SMUR auCHI ANDRE GREGOIRE ( Montreuil) • 1 SAMU au sein des locaux de l ’Hôpital Avicenne • 13,7% des passages aux urgences • 10,7 % des scanners, 15.8 % des IRM • 15,8 % des postes de dialyse et 16 % pour l’auto dialyse

10. La Seine-Saint-Denis représente environ 11 % de l’activité en court séjour de la région

11. Les parts de marché en hospitalisation complète

12. Les parts de marché enhospitalisation incomplète

13. La couverture des besoins • Dans les activités de court séjour : • 3 patients sur 4 hospitalisés en Seine-Saint-Denis sont des séquano-dyonisiens • parmi les résidents de la Seine-Saint-Denis, 2 sur 3 sont hospitalisés dans le département • On constate donc : • une fuite non négligeable vers le centre de la région (Paris)

14. Quelques exemples de couverture des besoins en local • Chirurgie • Ophtalmologie 55,4 % • Chirurgie Digestive 67,8 % • Orthopédie 56,3 % • Médecine • Pneumologie 65 % • Cardiologie 68.5 % • Gastro-entérologie 66 % • La plus grande part de la prise en charge non locale se fait à PARIS

15. La démographie médicale

16. Les besoins • La Seine-Saint-Denis connaît les évolutions observées ailleurs : néanmoins plusieurs particularités existent • La présence en nombre plus important de certaines pathologies liées à la précarité ou au contexte socio-économique • Certaines habitudes de recourir plus fréquemment à l’hôpital pour des raisons culturelles ou économiques voire pour certains besoins ( prise en charge des enfants ) • Les difficultés d’exercice des professionnels • L’hétérogénéité des demandes induites par la diversité culturelle

17. Les résultats de santé • La Seine-Saint-Denis a un taux de mortalité supérieur à la moyenne régionale : • 12,42 pour 1 000 hommes contre 11,27 pour la région • 6,87 pour 1 000 femmes contre 6,74 pour la région • Il en va de même pour les tumeurs : • 4,13 décès pour 1 000 hommes contre 3,63 pour la région • 1,83 décès pour 1 000 femmes contre 1,75 pour la région

18. II Les évolutions depuis 1999

19. La situation de l’hospitalisation publique et privée : les atouts • Une couverture géographique satisfaisante • De grands hôpitaux ( le volume d’activité est sensiblement inférieur à des établissements de taille comparable en Ile-de-France) • Un développement de l’hospitalisation de proximité en psychiatrie ( Saint-Denis, Bondy et Aubervilliers ) • Un renforcement en matière d ’équipements lourds ( IRM, TEP, radiothérapie ) parfois en partenariat (Roseraie/ Avicenne pour la radiothérapie) • Un pôle cardiologique fort ( Centre cardiologique du nord, la Roseraie, l’hôpital Montfermeil - Le Raincy)

20. La situation de l’hospitalisation publique et privée : les fragilités • Un déséquilibre entre les grandes activités que sont : • le court séjour • les soins de suite et la réadaptation • Une accélération de la recomposition du secteur privé ( sept fermetures depuis 1999) qui fragilise le potentiel d’obstétrique • Un parc hospitalier qui a vieilli • Des établissements publics : • qui sont rarement des hôpitaux totalement polyvalents • qui ont une performance médico-économique inférieure à d’autres établissements comparables

21. La situation de l’hospitalisation publique et privée : les fragilités • Une certaine fragilité du secteur privé dans certaines zones ou activités (obstétrique) • Les exécutions budgétaires sont de plus en plus difficiles pour les établissements publics (report de charge ) • Des difficultés à organiser partout les liens avec la médecine de ville • Développement de projets de maisons médicales en partenariat entre la médecine de ville et les établissements de santé publics ou privés

22. Le développement des coopérations • Plusieurs réseaux se sont constitués : • Deux réseaux périnatals (Réseau Périnatalité Seine-Saint-Denis Ouest, Bien Naître dans l ’Est francilien + un réseau inter maternités) • Deux réseaux de soins palliatifs à domicile ( Océane et Arc en ciel) • Un réseau de cancérologie « mitoyen » avec le Val d’Oise, et un second en gestation • La mise en œuvre des fusions : • Hôpital Le Raincy/ Montfermeil • Entre les cliniques de Bois d’amour, Blanc Mesnil, Aulnay • Une amorce de collaboration entre établissements de court séjour, de soins de suite et de rééducation

23. La lenteur des évolutions en soins de suite et réadaptation • En soins de suite et rééducation : le rééquilibrage est amorcé (ouverture de plusieurs établissements privés dans ce domaine A. Paré à Bondy, Noisy-le-Sec, Blanc Mesnil notamment) mais il est lent à se concrétiser • La problématique réside dans l ’installation réelle de ces capacités : • 39.5% de capacités de réadaptation fonctionnelle ne sont pas installées dans les établissements publics et 86.66% dans le secteur privé • 23.1% des capacités de soins de suite ne sont pas non installées dans les établissements publics et 45.9% dans le secteur privé

24. Quelques problèmes nouveaux • Difficultés de recrutement en personnel soignant qualifié • Tensions sur certaines activités : • Réanimation adulte et réanimation néonatale • Urgences • Médecine • Obstétrique • Difficiles réorganisations médicales liées à la mise en œuvre du repos compensateur et à la réduction du temps de travail

25. Les ressources mobilisées – hors AP-HP-

26. Le diagnostic d’ensemble • Un déséquilibre dans l’offre de soins en défaveur des soins de suite et de réadaptation • Une couverture des besoins répartie de manière égale entre public et privé • Un poids dominant du secteur privé en soins de suite et réadaptation et en chirurgie • Une égalité du secteur privé et du secteur public en gynécologie obstétrique, la part du premier s’étant réduite, et celle du second a cru • Une difficulté à mettre en œuvre des coopérations entre secteurs : public/privé et public /public

27. III LA PREPARATION DU SROS 3

28. Plan du chapitre • Le nouveau cadre juridique • Les axes principaux • Les données nouvelles • Le renforcement de l’approche territoriale • La méthode • Le calendrier

29. Le nouveau cadre juridique Ordonnance du 4 septembre 2003 : • « Le SROS a pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs, afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale» • Le SROS comporte une annexe qui précise les objectifs quantifiés de l’offre de soins par territoires de santé, par activités de soins, y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation, et par équipements matériels lourds • Le nouveau SROS doit être arrêté dans les 2 ans suivant la publication de l’ordonnance, soit le 6 septembre 2005 au plus tard Le SROS actuel est prorogé jusqu’à la publication du nouveau SROS

30. Le nouveau cadre juridique (suite) Les principales novations : • L’abandon des indices et de la carte sanitaire et le remplacement par des objectifs quantifiés de l’offre • Des autorisations définies par contrat pour cinq ans • La suppression des secteurs sanitaires et le remplacement des conférences sanitaires de secteur par des conférences sanitaires de territoire • L’extension du champ de compétence de l’ARH dans le domaine des équipements lourds (TEP), et des activités antérieurement de compétence ministérielle, (diagnostic anténatal, procréation médicale assistée, etc…) • Le groupement de coopération sanitaire

31. Les axes principaux La plupart des orientations antérieures restent valables. Pour la plupart des thématiques, il s’agit de les poursuivre, parfois de les infléchir • Poursuivre le rééquilibrage : - géographique intra-régional (sans mettre en cause le rôle d’excellence de l’AP-HP) - entre activités : MCO - SSR - Psychiatrie • Développer l’organisation graduée de l’offre pour assurer la sécurité et la qualité des soins • Maintenir un maillage géographique satisfaisant pour assurer l’égalité d’accès aux soins

32. Les axes principaux (suite) • Anticiper les évolutions démographiques (augmentation de la population, vieillissement) et adapter l’offre en conséquence • Accompagner l’évolution des techniques médicales et des besoins de la population • Garantir la continuité de la prise en charge des malades en renforçant l’articulation entre l’amont (médecine libérale) et l’aval (médico-social et social) : ex. des personnes âgées, des urgences

33. Les données nouvelles • Les évolutions de la démographie des professionnels médicaux et paramédicaux : - effets de la RTT et du repos compensateur - moindre attractivité de l’Île-de-France C’est l’un des sujets majeurs déterminant l’évolution de l’offre : baisse durable du temps médical disponible.

34. Les données nouvelles (suite) • La réforme du financement des établissements publics et privés : mise en place de la tarification à l’activité (T2A). Convergence à terme des règles de financement pour le public et le privé. C’est l’activité des établissements qui déterminera leurs recettes. • La T2A est une opportunité et une incitation au dynamisme. Elle met fin à la péréquation interrégionale subie par l’Île-de-France. Il y a des risques : . faible réactivité de certains . sélection d’activités « rentables » Dans ce contexte, la planification est plus que jamais nécessaire : on ne peut laisser faire le simple jeu du marché.

35. Le renforcement de l’approche territoriale • Les secteurs sanitaires sont supprimés par l’ordonnance du 4/9/03.Les 14 conférences sanitaires de secteur seront remplacées par des conférences sanitaires de territoire, nouveau cadre de concertation institutionnelle : 1 par département en Ile-de-France.

36. Les 3 secteurs actuels

37. Le renforcement de l’approche territoriale (suite) • Les objectifs de la planification devront être définis par territoire de santé : ces territoires pourront être différents selon la nature des activités. • Les territoires de base seront constitués à partir des bassins de vie du SROS 2, qui seront peu modifiés, sauf à Paris. Des modifications mineures pour la Seine-Saint-Denis portant sur un seul bassin le 5 qui devient le territoire 93-1 avec le départ de deux communes vers le Val de Marne ( Le Perreux et Nogent)

39. Le renforcement de l’approche territoriale (suite) • L’annexe opposable du SROS définira l’organisation de l’offre avec des objectifs quantifiés (remplaçant la carte sanitaire et les indices) : projet médical de territoire précisant les évolutions à prévoir, les coopérations et les complémentarités. • La contractualisation entre l’ARH et les établissements prendra une dimension nouvelle. Chaque établissement devra définir ses objectifs en fonction de son environnement, dans le cadre du projet de territoire. Sur cette base, le contrat fixera la nature et les objectifs quantifiés de l’activité et les équipements autorisés pour chaque établissement public et privé.

40. La méthode • Le comité de pilotage régional associera : • Élus • Professionnels • Usagers • Dans chaque bassin • Un groupe de coordination et des groupes thématiques conduiront la réflexion • La cohérence d’ensemble sera assurée au plan régional : groupes experts thématiques et synthèse

41. Le calendrier • Janvier 2004 : information des élus par département • D’ici mars : travaux préparatoires • Mars / Avril : - présentation et lancement • nouvelle sectorisation : définition des territoires • Mars 2004 / Mars 2005 préparation du schéma • Avril 2005 - Juin 2005 : consultation des conférences sanitaires départementales et du CROSS, notamment) • Septembre 2005 : publication du schéma