دومين همايش اعتباربخشي بيمارستان‌ها

1. دومين همايش اعتباربخشي بيمارستان‌ها 19 و 20 ارديبهشت 1389 بر اساس استاندارد اعتباربخشي JCI مسعود فخيمي بنياد توانمندسازي منابع انساني ايران

2. بهبود ميزان‌پيروي از دستورالعمل ترخيص بيماران نارسايي قلبيبا استفاده از استاندارد اعتباربخشي JCIاستاندارد ACC.3Access to care and continuity of careدسترسي به مراقبت و تداوم مراقبت

3. ACC.3 – خط مشي اي به عنوان راهنماي ترخيص يا ارجاع مناسب بيمار وجود دارد . منظور از اجراي استاندارد ACC.3 ارجاع يا ترخيص يك بيمار، به يك مركز تخصصي مراقبت از سلامتي خارج از سازمان، محيط‌هاي ديگر، منزل يا خويشاوندان، بستگي به وضعيت سلامتي بيمار و نياز او به خدمات يا تداوم مراقبت دارد. پزشك يا كسي كه مسئول مراقبت از بيمار است، تعيين مي‌كند كه بيمار آماده ترخيص است. ضوابط هم مي‌توانند نشان‌دهنده آمادگي بيمار براي ترخيص باشند. نياز به ادامه مراقبت، ممكن است به معني ارجاع (به فهرست اصطلاحات نگاه كنيد) به يك پزشك متخصص، يك توان‌بخش، يا حتي اقدامات پيشگيرانه هماهنگ شده در خانه و توسط خانواده بيمار باشد. يك فرآيند سازمان‌دهي شده مستلزم حصول اطمينان از اين موضوع است كه نياز به تداوم مراقبت، توسط متخصصين مناسب، يا در خارج از سازمان تامين شده است. اين فرآيند، در صورت لزوم، شامل ارجاع بيمار به مراكزي خارج از ناحيه هم مي‌شود. زماني كه ايجاب كند، سازمان شروع به طرح‌ريزي براي تداوم و مراقبت، در اولين فرصت ممكن مي‌نمايد. براي اين كه طرح‌ريزي با نيازهاي بيمار تطابق داشته باشد، خانواده او هم در برنامه‌ريزي روند ترخيص شركت داده مي‌شوند. هنگامي كه سازمان به بيمار اجازه مي‌دهد تا براي يك مقطع زماني، مثلاً آخر هفته، بيمارستان را ترك كند، براي اجراي اين كار، خط مشي و روش لازم تعيين شده است.

4. عناصر قابل اندازه گيري • براي راهنمايي ارجاع و يا ترخيص مناسب بيمار، خط مشي وجود دارد. • ارجاع يا ترخيص بيمار، بستگي به نيازهاي او به تداوم مراقبت دارد. (همچنين نگاه كنيد به استانداردهاي AOP.1.8.1 ، ME.1 ، GLD.6.1 و ME.3) • آمادگي بيمار براي ترخيص، تعيين شده است. • زماني كه ايجاب كند، برنامه‌ريزي براي ارجاع و يا ترخيص، در فرآيند مراقبت به موقع شروع شده و در صورتي كه مناسب باشد، شامل بستگان بيمار نيز مي‌شود. (همچنين نگاه كنيد به استانداردهاي AOP.1.8.1 و ME.2) • بيماران، به صورت مقتضي ارجاع و يا ترخيص مي‌شوند. • خط‌مشي سازمان، راهنماي فرآيند "براساس مجوز" بيماران، براي يك مقطع زماني تعريف شده است.

5. ACC.3.1 : سازمان براي حصول اطمينان از ارجاع بموقع و مناسب بيمار ، با پزشکان مراقبت از سلامتي و مراکز ديگر همکاري مي کنند . • منظور از اجراي استاندارد ACC.3.1 • ارجاع به موقع به پزشك، سازمان يا موسسه‌اي كه بهترين پاسخ‌گوي نيازهاي برنامه‌ريزي شده بيمار محسوب مي‌شود. سازمان، با تامين‌كنندگان مراقبت از سلامتي در اجتماع خود آشنا مي‌شود تا از نوع خدمات و درماني كه ارائه مي‌كنند مطلع شود و ارتباطي رسمي و غيررسمي با تامين‌كنندگان برقرار سازد. هنگامي كه بيمار متعلق به جامعه‌اي متفاوت است، سازمان مي‌كوشد تا وي را به مركز يا فرد واجد صلاحيتي در جامعه اصلي‌اش ارجاع دهد. • همچنين، ممكن است بيمار هنگام ترخيص به خدمات پشتيباني و طبي نياز داشته باشد، براي مثال: نيازهاي اجتماعي، غذايي (به فهرست اصطلاحات نگاه كنيد)، مالي، روان شناختي يا ديگر حمايت‌ها. در دسترس بودن و استفاده درست از چنين خدمات حمايتي مي‌تواند تا حد زيادي نياز به تداوم خدمات طبي را تعيين كند. فرآيند برنامه‌ريزي ترخيص، نوع خدمات حمايتي مورد نياز و در دسترس بودن چنين خدماتي را در نظر مي‌گيرد.

6. عناصر قابل اندازه گيري ACC.3.1 • در فرآيند برنامه‌ريزي ترخيص، هر دو نوع نياز به خدمات حمايتي و پزشكي منظور مي‌شود. • سازمان، تامين‌كنندگان مراقبت از سلامتي، سازمان‌ها و افرادي كه بيشترين همكاري را با خدمات سازماني و جمعيت بيمار دارند، در اجتماع خود شناسايي مي‌كند. • براي مشخص كردن افراد و مراكزي در جامعه اصلي بيمار، در صورت امكان، از ارجاعات به بيرون از سازمان استفاده مي‌شود. • ارجاعات، هر گاه كه امكان‌پذير باشد، جهت تامين خدمات پشتياني آماده شده اند.

7. ACC.3.2 : در پرونده بيمار ، يک کپي از خلاصه پرونده وي موجود است . • منظور از اجراي استاندارد ACC.3.2 • هنگام ترخيص از سازمان، خلاصه‌اي از روند مراقبت از بيمار آماده شده است. هر فرد واجد صلاحيتي مي‌تواند خلاصه ترخيص (فهرست اصطلاحات را نگاه كنيد) را تنظيم كند: پزشك بيمار، پزشك سازماني رزيدنت يا يك كارمند. • خلاصه، شامل موارد زير مي‌شود: • علت پذيرش • يافته‌هاي با اهميت جسماني و ديگر يافته‌ها • تشخيص‌ها و ديگر وضعيت‌هاي غير عادي با اهميت • روش تشخيص و درمان اجرا شده • داروها و ديگر درمان‌هاي با اهميت • وضعيت بيمار هنگام ترخيص • داروهاي ترخيص، تمامي داروهايي كه بايد به منزل برده شود • دستورالعمل‌هاي مربوط به پي‌گيري • در صورتي كه اين موارد در خلاصه ترخيص هر بيمار موجود باشد، امتياز حاصل از آن‌ها در هر پرونده عناصر قابل اندازه‌گيري 2 محسوب مي‌شود. • كپي خلاصه ترخيص در پرونده بيمار قرار مي‌گيرد. در صورتي كه خط مشي يا كار معمول سازمان ايجاب كند و قانون و فرهنگ موافق باشند، يك كپي از خلاصه ترخيص به بيمار و در صورت مقتضي به خانواده او داده مي‌شود. يك كپي از خلاصه ترخيص نيز براي پزشكي كه مسئول ادامه مراقبت از بيمار يا پي‌گيري خواهد بود تهيه مي‌شود.

8. عناصر قابل اندازه گيري ACC.3.2 • هنگام ترخيص، فردي واجد صلاحيت، خلاصه ترخيص را آماده مي‌كند. • تمامي خلاصه ترخيص‌ها حاوي موارد هشت گانه ذكر شده در منظور از استاندارد مي‌باشند. • خلاصه، شامل دستورالعمل‌هاي لازم براي پي‌گيري است. • يك كپي از خلاصه ترخيص، در پرونده بيمار جاي مي‌گيرد. • به جز در مواردي كه مخالف خط مشي سازمان، قوانين يا فرهنگ باشد، به بيماران يك كپي از خلاصه ترخيص داده مي شود. • يك كپي از خلاصه ترخيص، در اختيار پزشكي كه مسئول ادامه يا پي‌گيري مراقبت مي‌باشد، قرار مي‌گيرد.

9. ACC.3.3 : به بيمار و در صورت مقتضي خانواده او هنگام ترخيص يا ارجاع ، يک دستورالعمل قابل فهم براي پي گيري داده مي شود . • براي بيماراني كه مستقيماٌ به مركز مراقبت از سلامتي ديگري، ارجاع يا منتقل نمي‌شوند، ارائه دستورالعمل‌هاي روشن در مورد مكان و چگونگي دريافت تداوم و مراقبت ضروري است تا اطمينان حاصل شود كه بهترين نتايج از مراقبت و نيازهاي مربوط به آن به دست آمده است. • دستورالعمل‌ها شامل نام و محل اماكني است كه براي تداوم مراقبت منظور شده، هر گونه بازگشت به سازمان براي پي‌گيري و زماني كه مراقبت اضطراري بايد اجرا شود. در صورتي كه وضعيت يا توان بيمار اجازه ندهد كه او دستورالعمل‌هاي لازم براي پي‌گيري درمان را متوجه شود، خويشاوندان بيمار در فرآيند پي‌گيري منظور مي‌شوند. همچنين، زماني كه خانواده بيمار در روند تداوم مراقبت از او شركت دارند نيز در فرآيند منظور مي‌شوند. • سازمان، براي بيمار و در صورت لزوم خانواده او دستورالعملي ساده و قابل درك فراهم مي‌كند. دستورالعمل به صورت كتبي يا به هر شكلي كه براي بيمار قابل فهم تر باشد، ارائه مي‌گردد.

10. عناصر قابل اندازه گيري ACC.3.3 • دستورالعمل پي‌گيري به روش و شكلي قابل درك تنظيم مي‌شود. • دستورالعمل، شامل هر گونه مراجعه براي مراقبت پي‌گيرانه است. • دستورالعمل، شامل مواقعي است كه به مراقبت اضطراري نياز مي‌باشد. • در صورتي كه وضعيت بيمار اقتضا كند، براي خانواده او دستور العملي آماده مي‌شود.

11. براي رسيدن به الزامات تعيين شده توسط JCI نيازمند ابزار مناسبي هستيم .

12. تعريف شش سيگما : • شش سيگما يعني رسيدن به سطحي از كيفيت ارايه خدمات كه خطاي فرآيندهاي كاري به ميزان 3/4 در يك ميليون موقعيت كاهش يابد .

13. «شكل 3- چرخهDMAIC - D(Define) M(Measure) A(Analyze) I(Improve) C(Control)» چرخه DMAIC روش سيستماتيك و منظمي ست براي حل مسائل و پيشبرد پروژه هاي شش سيگماست .

14. Defect Per Million Opportunities) DPMO جدول ذيل ، مقادير خطا را بر حسب واحد بيان مي دارد :

18. صداي مشتري - VOC : صداي مشتري (voice of customer) ، براي توضيح نيازهاي مشتري (داخل بيمارستان و خارج بيمارستان) و دركي كه مشتري از خدمت ارائه شده توسط بيمارستان دارد به كار مي رود . صداي مشتري براي شناسايي عوامل كليدي اثر گذار در رضايت مشتري مورد استفاده قرار مي گيرد . • درخت - CTQ : مشخصه هاي بحراني كيفيت (Critical To Quality ) ابزاري است كه صداي مشتري را به نيازمندي هاي كيفي خدمت تبديل مي كند

19. بيان مشكل • بيمارستان Moolchand دهلي ،دريافت كه ميزان تبعيت از كيفيت مراقبت‌هاي باليني از بيماران بستري با مشكل نارسايي قلبي (HF-1)به طور مداوم كمتر از استاندارد ملي آن است . • در سال مالي 2009 ، متوسط ميزان پيروي 45.3 بود كه در صورت عدم تطابق با اين استاندارد ، بيمارستان ملزم به بازپرداخت وجه دريافتي از شركت بيمه و خدمات درماني مي‌بود . • و همچنين بيمارستان مي‌بايست به دليل كاهش رضايت بيماران متحمل هزينه‌هاي اضافي نيز مي‌شد .

20. اهداف پروژه • هدف پروژه افزايش ميزان پيروي از دستورالعمل ترخيص بيماران نارسايي قلبي از 45.3 تا حداقل 90 درصد تا سال 2010 بود . • راهنما ترخيص بيماران نارسايي قلبي شامل : • دستورالعمل‌ها • مواد آموزشي با مدنظر قرار دادن سطح هوشياري بيمار ، رژيم غذايي ، داروهاي ترخيص ، ويزيت‌هاي آينده ، پايش وزن بيمار ، و اين كه بيمار در صورت وخيم‌تر شدن وضع بيماري چه كاري بايد انجام دهد و ... . • پروژه همچنين دريافت وجوه از شركت‌هاي بيمه و دولت را بدون هيچ بازپرداختي را مدنظر قرار مي‌دهد.

21. دستورالعمل ترخيص بيماران با عارضه قلبي (HF-1) به عنوان پروژه Y انتخاب شد . به اين دليل كه 49 درصد خطاها در دسته بيماران نارسايي قلبي قرار داشت . نرخ خطاهاي نارسايي قلبي در نمودار پارتو زير نشان داده شده است . HF-1 داراي بالاترين ميزان خطا در مقايسه با سه مقياس كيفي نارسايي قلبي بود .

22. Business case • مدير امور مالي پس از تحليل هزينه كيفيت پايين تعيين مي‌كند كه آيا سازمان مي‌تواند سالانه 68000 دلار به بيمه پرداخت كند در صورتي كه ميزان تبعيت از دستورالعمل زير 45 درصد باقي بماند .

23. پروژه • تيم پروژه توسط مسئول مديريت پيامدها هدايت مي‌شدند • سرپرستار به عنوان راهبر (Champion) پروژه انتخاب مي‌شود . • تيم شامل افراد مختلفي از كاركنان درماني و ستاد بود . • اعضاء تيم پروژه شامل مديريت پيامدها، پرستاري ، كاركنان پزشكي ،دفتري و مالي مي‌باشند . • پروژه Y درصد پيروي درست از دستورالعمل ترخيص بيماران نارسايي قلبي بود . • پروژه از زماني كه بيمار در بيمارستان پذيرش مي‌شود آغاز و زماني كه بيمار از بيمارستان مرخص مي‌شود پايان مي‌پذيرد . - افرادي با بيماري قلبي که مستقيم از واحد اورژانس مرخص مي شوند و يا تنها براي Check upبه بيمارستان مي آيند از اين پروژه خارج هستند .

24. فرآيندDMAIC • تيم در نهايت فرآيند شش سيگما DMAIC را به عنوان روش بهبود انتخاب نمود. • پروژه شش سيگما به عنوان پروژه‌اي براي حذف كردن مشكلات مزمن كه موجب نارضايتي بيماران ، افزايش خطاها ،افزايش هزينه‌ها بدليل كيفيت پايين و ديگر ناكارآمدي‌ها در عملكرد مي‌شود .

25. صداي مشتري و ماتريسCTQ • صداي مشتري هسته اصلي فرآيند شش سيگما DMAIC – يك رويكرد نظام‌مند براي درك نيازهاي مشتري مي‌باشد . شناسايي مشتريان داخلي و خارجي مشتريان اصلي خارجي : - بيماران ، خانواده ها ، همراهان بيمار ، شرکت هاي بيمه و ... . مشتريان اصلي داخلي : - پزشکان ، پرستاران ، مديريت پيامدها • تيم پروژه با هر يک از اعضاء گروه مصاحبه انجام مي دهد.

26. نکات کليدي صداهاي مشتري بدست آمده از طريق مصاحبه ها دسته بندي مي شود . • به عنوان مثال : پرستار : ما هيچ فرآيندي براي دستورالعمل ترخيص بيماران قلبي نداريم . نکته کليدي مرتبط : خطاهاي دستورالعمل ترخيص مرحله بعدي ، دسته بندي نکات کليدي به نيازهاي مشخصه هاي بحراني کيفيت CTQ (Critical-to-Quality) است . CTQ براي مثال قبل ، داشتن يک فرآيند تعريف شده براي دستورالعمل ترخيص بيماران قلبي است . • Y پروژه براي اين مشخصه بحراني کيفيت به صورت زير است : تطابق با فرآيند استاندار ترخيص .

28. هزينه بدليل کيفيت پايين • محاسبه هزينه ها بدليل کيفيت پايين توسط مدير امور مالي بيمارستان • تعداد بيماران قلبي بيمارستان در يک سال : 1214 • متوسط ميزان باپرداخت به شرکت هاي بيمه : 561754 دلار • بازپرداخت کل : 681969350 دلار • بازپرداخت 1 درصد بدلبل عملکرد ضعيف : 6819694 دلار - (زير استاندارد ملي و وب سايت JCI براي دستورالعمل ترخيص بيماران قلبي) • تعداد خطا در هر يک مليون فرصت (DPMO) : 546787 • سطح سيگما : 1.38

29. طراحي فرآيندها • فهم ، درک و آناليز فرآيند فعلي توسط تيم پروژه و تکميل فرم هاي دستورالعمل ترخيص بيماران قلبي. چندين ايراد بالقوه در فرآيند شناسايي شد ، که شامل : • قرار ندادن فرم دستورالعمل ترخيص درست در جدول مرتبط با بيمار • عدم دسترسي به فرم هاي ترخيص بيماران قلبي در موقع نياز • فرمها در موقع ترخيص پر نمي شدند . • گم شدن فرم ترخيص بيمار قلبي از جدول مخصوص بيمار • دور انداختن فرم دستورالعمل ترخيص بيمار قلبي توسط پزشکان

30. دياگرام علت و معلول • تيم پروژه با استفاده از دياگرام علت و معلول ، اقدام به شناسايي علت هاي بالقوه عدم تطابق با دستورالعمل بيماران قلبي مي کند . • کمبود فرآيندهاي مشخص براي تکميل دستورالعمل ترخيص بيماران قلبي . • تعداد پزشکان و پرستاران درگير در فرآيند • نسبت کارکنان به بيماران • دستورالعمل فرآيند تکميل فرم هاي ترخيص بيماران قلبي . • سطح آموزش و توجيه بودن کارکنان • مستندسازي

31. تجزيه و تحليل عوامل شکستFMEA • تجزيه و تحليل عوامل شکست، ابزاري براي شناسايي شکستهاي ممکن در فرآيند است . • تيم پروژه شکستهاي زير را در فرآيند شناسايي کرد : • هيچ فرم ترخيص بيماران قلبي در دسترس نيست . • نامناسب بودن فرآيند ترخيص . • وجود چندين نوع مختلف از فرم ترخيص . • صاحب فرآيند مشخص نيست . • فرآيند استانداردي وجود ندارد . • پزشکان توجهي به دستورالعمل ترخيص بيماران قلبي ندارند . • هيچ مسئول يا پاسخگويي براي بررسي ميزان تطابق فرآيندها وجود ندارد .

32. جاري سازي و کنترل • تيم پروژه راهبردهايي را جهت بهبود ايجاد کرد ،که شامل : • استانداردسازي فرآيند ترخيص براي همه واحدهاي پرستاري • استانداردسازي موثرترين نوع دستورالعمل ترخيص • بهبود سطح دانش ارکان دستورالعمل ترخيص بيماران قلبي ، واحد به واحد و فرد به فرد • استانداردسازي و تسهيل کردن فرآيند دستورالعمل ترخيص بيماران قلبي

33. خلاصه اي از نتايج • پس از 3 ماه تلاش تيم پروژه به هدف خود که رسيدن به 90 درصد ميزان تطابق با دستورالعمل ترخيص بيماران قلبي بود دست يافت . • يک طرح کنترلي ايجاد شد که بوسيله آن ميزان تطابق با دستورالعمل و ميزان و چگونگي استفاده از فرم هاي ترخيص بيماران قلبي بصورت ماهانه پايش مي شد . • رسيدن به الزامات استاندارد JCI با استفاده از رويکرد شش سيگما

34. تعريف پروژه بهبود بعدي براي بيمارستان بر اساس استاندارد JCI با تشکر fakhimi@iran-hre.com WWW.IRAN-HRE.COM Iranian Foundation for Human Resource Empowerment