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角 膜 病

角 膜 病. 姚玉峰 浙江大学医学院附属邵逸夫医院眼科. 正常眼前节照相及眼球示意图. 角膜的形状特性. 类椭圆形：横径 12 mm ，垂直径 11 mm 前曲率半径 7.8 mm ，后曲率半径 6.8 mm 中央部厚度 0.52 mm ，周边厚度 0.65 mm. 角膜形状的基本数据. 角膜的组织构造. 5∼6 层非角化鳞状上皮 和球结膜相延续，细胞表型和结膜上皮不同 角膜缘的上皮干细胞维持脱落和生长的平衡 缺损愈合后不留疤痕 持续缺损导致角膜炎症、基质溶解、穿孔. 角膜各层组织的特征 — 上皮层. 角膜各层组织的特征 — 前弹力膜.

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角 膜 病

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Presentation Transcript

  1. 角 膜 病 姚玉峰 浙江大学医学院附属邵逸夫医院眼科

  2. 正常眼前节照相及眼球示意图

  3. 角膜的形状特性 类椭圆形：横径12 mm，垂直径11 mm 前曲率半径7.8 mm，后曲率半径6.8 mm 中央部厚度0.52 mm，周边厚度0.65 mm

  4. 角膜形状的基本数据

  5. 角膜的组织构造

  6. 5∼6层非角化鳞状上皮 和球结膜相延续，细胞表型和结膜上皮不同 角膜缘的上皮干细胞维持脱落和生长的平衡 缺损愈合后不留疤痕 持续缺损导致角膜炎症、基质溶解、穿孔 角膜各层组织的特征—上皮层

  7. 角膜各层组织的特征—前弹力膜 厚：10 m左右 无特殊构造 主要作用：维持角膜上皮的稳定性

  8. 厚度占整个角膜厚度的90% 由胶原纤维、透明质酸和恒定的水份组成 胶原走行与角膜表面平行，呈层薄叶状排列 薄叶间散在基质细胞 角膜各层组织的特征—基质层

  9. 角膜基质的超微构造 基质细胞

  10. 厚度： 5 ∼ 10 m 无特殊构造 坚韧致密富有弹性 角膜各层组织的特征—后弹力膜

  11. 单层六角形细胞 成人不会生长 通过移行扩大进行损伤后修复 主要作用：离子泵，维持角膜内水份恒定 角膜各层组织的特征—内皮层

  12. 角膜内皮和后弹力膜的超微结构

  13. 角膜透明性的决定因素 规律排列的基质胶原纤维 恒定的水份 无血管

  14. 角膜的营养来源 角膜缘血管网 泪膜 房水 丰富的神经末梢（三叉神经眼支） 空气

  15. 提供角膜血供 上皮干细胞所在 常用手术切口 眼球容易破裂的部位 角膜缘的特殊作用

  16. 角膜的知觉 身体感觉最敏感的部位 感觉神经：三叉神经眼支

  17. 正常的角膜防御机制 眼睑运动 泪膜 角膜上皮的紧密连接结构 粘蛋白、多糖复合物 正常菌群 非特异性炎症反应 特异性炎症反应）

  18. 细菌性角膜炎

  19. 引起细菌性角膜炎的两个条件—— →正常防御机制的破坏→细菌的侵入并在组织内增殖引起细菌性角膜炎的两个条件—— →正常防御机制的破坏→细菌的侵入并在组织内增殖

  20. 美国引起细菌性角膜炎的诱发因素 引自ICO眼科诊疗PPP08版

  21. 我院引起细菌性角膜炎的主要诱发因素 植物性外伤——最常见 角膜异物（金属、、砂石等） 不明原因 角膜接触镜 化学伤

  22. 美国引起细菌性角膜炎常见的病原菌 引自ICO眼科诊疗PPP08版

  23. 我院细菌性角膜炎分离到的常见病原菌

  24. 临床进程 • 起病快 • 进展迅速

  25. 症状 异物感 疼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛

  26. 非特征性的体征 结膜充血及或水肿 角膜后沉淀物 (KP) 前房渗出及或前房积脓 眼睑水肿

  27. 特征性体征 • 角膜内化脓性浸润灶或化脓性溃疡 • 发生机理：病原菌侵入及繁殖，炎症趋化及多和白细胞浸润，组织破坏及坏死 • 临床表现 • 角膜内出现灰白色或灰黄色、边界不清的浸润病灶或溃疡，密度高而均匀，越离病灶中心越浓，犹如烂泥抛入水中慢慢溶开的感觉

  28. 病例1：初诊时临床表现

  29. 病例2：初诊时临床表现

  30. 实验室检查技巧 • 标本取材部位：炎症最活跃的部位→靠近溃疡的边缘 • 染色：革兰氏染色 • 直接接种到血、巧克力、沙保氏培养基中

  31. 治疗 • 启动时机 • 标本采集后立即启动 • 无需等待实验室检查结果 • 药物选择 • 选择光谱抗菌药

  32. PPP诊疗规范推荐首选的抗菌药物

  33. PPP诊疗规范推荐首选的抗菌药物（续）

  34. http://www.icoph.org/guide/guidebac.html （08）PPP诊疗规范——细菌性角膜炎用药方法 • 局部抗菌药滴眼，在组织内能够达到有效的高浓度，是绝大多数病人的首选治疗方法(A:III），如果是淋球菌角膜炎，需要联合全身使用抗菌药（A:II） • 对严重的细菌角膜炎，第1～3小时使用负荷剂量，每5-15分滴眼，然后继续频繁滴眼[30分钟或每小时滴眼]（A:III） • 初始48小时左右治疗后，感染未能改善或稳定，需要考虑更改药物（A:III） • 当感染控制后，上皮缺损持续不愈，需采取辅助措施（A:III）

  35. 我院采用的抗菌药物治疗方法 • 首选药物：0.5%左旋氧氟砂星（可乐必妥）滴眼液 • 药物用法： • 第一小时，每5分钟滴眼 • 第二小时，每15分钟滴眼 • 之后半小时滴眼 • 减药指征根据临床征象的改善程度决定

  36. 病例1 • 男性，69岁 • 我院初诊日期：2005 年4月27日 • 病史： • 右眼被竹叶划伤，出现异物感、流泪、疼痛、进行性视力下降4天

  37. 初诊时临床表现

  38. 治疗经过展示 05年4月 27日 05年4月28日 05年6月8日 --治疗40 天后

  39. 病例2 • 女性，17岁 • 我院初诊日期：2006年1月11日 • 病史： • 双眼配戴软性隐性眼镜3年 • 左眼出现明显疼痛、畏光、流泪、视力急剧下降3天

  40. 初诊时临床表现

  41. 治疗经过展示 06年1月11日 06年1月12日 06 年4月4日 —— 治疗月3个月后

  42. 病例讨论

  43. 病史 • 男，43岁 • 主诉：右眼红、疼痛明显、视力急剧下降12天 • 到我院就诊日期：2009年6月12日上午。 • 到我院就诊理由：当地医院治疗后，病情加重转诊 • 当地医院诊断：“细菌性角膜炎”。当地医院治疗： • 国产左旋氧氟沙星眼水频点右眼 • 国产左旋氧氟沙星针剂：200mg/次，静滴，Bid • 其他用药：迪非眼水滴眼、贝复舒眼水滴眼、小牛血清滴眼，等

  44. 初诊时眼前节照相

  45. 讨论的要点 • 该病例的病史和临床特征符合什么诊断？ • 当地医院医生做对了什么？不恰当在哪里？ • 这个病例的诊断还存在哪几种可能性？如何检验诊断的正确性？ • 临床观察的安排和过程变化的设想是什么？

  46. 我的诊断、治疗及观察方案 • 诊断：细菌性角膜炎 • 治疗前措施：角膜刮片病原培养 • 治疗方案：按诊疗规范启动 • 0.5%左旋氧氟沙星（可乐必妥）滴眼液 • 第一小时：每5分钟滴眼 • 第二小时：每15分钟滴眼 • 接下来每三十分钟滴眼 • 住院严密观察

  47. 治疗6个小时后的变化 09-06-12 (9 AM) 09-06-12 (4 PM)

  48. 09-06-12 (9am) 09-06-13 09-06-17 09-07-08 09-06-26 09-07-20 整个治疗过程展示

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