中南大学湘雅二医院老年病科 教授 主任医师

1. 中南大学湘雅二医院老年病科 教授 主任医师 博士生导师 中华医学会老年医学分会 副主任委员 中华医学分会老年医学分会心血管病学组 副组长 中国药文化研究会老年医药委员会 副主任委员 湖南省医学会老年医学专业委员会 主任委员 湖南省老年药物安全评价专业委员会 主任委员 湖南省保健委员会 专家 湖南省医疗事故鉴定委员会 专家 《中华老年医学杂志》 编委 《中华老年心脑血管病杂志》 编委 《中华中西医杂志》 常务编委 《中国老年学杂志》 编委 《中国老年病杂志》 编委 《中国临床保健杂志》 编委 《国际老年医学杂志》 编委 《实用老年医学杂志》 常务编委 《继续医学教育杂志》 编委 蹇在金

2. 一、老年人相关知识 二、何谓合理用药 三、为何合理用药 四、怎样合理用药 五、药物不良反应的预防 六、合理用药相关知识

3. 医师治病三大武器 • 药物 • 手术刀 • 语言

4. 一、老年人相关知识 （一）衰老是一个极其缓慢的过程－１％规则 >１％　　　　 　　　　　　肾 　　　　　　免疫 <１％　　　 　　　　　　肝 　　　　　　骨髓 肺 心

5. （二）老年人特征 组织、器官退变 储备能力 衰老 内环境稳定性 适应能力 脆弱性 容易患病 免疫功能 抵抗能力 特殊性 表现不同 高危性 随时恶化 相同疾病发生于衰老的机体， 可在病因、临床表现、诊断、 治疗、预后等方面与成人不同 患病率高 并发症多 老年人 ADR常见 手术风险大 死亡率高

6. １、老年人对药物的作用 （三）药物在老年人体内有变化 代谢 排泄 吸收 分布(+)

7. 老年人药动学参数的影响因素

8. 2、药物对老年人的作用 疗效 老年人β阻滞剂、β激动剂、阿托品作用 老年人存在ADR危险因素 多药合用、女性、低体重、肝肾功能 老年人肝肾功能 、白蛋白 副作用 老年人内环境稳定功能 对多数药物敏感 安眠药、中枢镇痛药、抗精神病药、抗凝剂、茶碱、地高辛 药物与疾病：倍他乐克＋心传导阻滞 心传导阻滞加重 药物与药物：倍他乐克＋维拉帕米 心传导阻滞 心动过缓

9. 二、何谓合理用药 合理用药 安全、有效、适当、经济的使用药物 安全：合理用药的前提，风险愈小愈好 有效：合理用药的目的，以远期预后为中心 四大要素 适当：合理用药的要求，贯穿用药始终 适当病人， 适当药物，适当途径，适当时间， 适当剂量，适当疗程，适当目的 经济：坚持治疗的基础

10. 三、为何合理用药 （一）滥用药物已成为看病贵的重要原因 10年↑6+倍，远远超过国民生产总值的增长幅度 滥用药已成为我国医疗负担过重的主要原因 抗生素、解热镇痛药、中药、补药、激素

11. 上海 抗生素占总费用1/3 无证据、无适应症的滥用药占40~50% 抗生素使用率 门诊30~40% 住院50~70% WHO 一半的中国患者使用了抗生素，而真正需 要抗生 素者仅占1/4。就不必要使用的第三 代头孢菌素一项，每年浪费7亿元人民币 老年人ADR 住院时间比无ADR患者长2倍 病死率比无ADR者高2倍

12. 药物是一把双刃剑 （二）药源性疾病是当今人类主要死因 治疗疾病 占常见病8% 导致疾病→药原性疾病 轻者停药消失 重者导致死亡 全球每年死亡病例中，1/3与药物不良反应有关 美国每年10.6万人死于药源性疾病，居死因第四位 我国每年19.2万死于药源性疾病，比27种法定传染病死亡总数高10倍 ↓ 药物不良反应已成为全球的一大公害

13. 老年人 药物不良反应三大弱势群体 孕妇 儿童 （三）老年人是药物不良反应的主要受害者 • 就诊人数 50% • 住院人数 39% • 医疗费用 50% • 药物消耗 40% • 药物不良反应 1/3 • ADR入院15~30% • ADR致死者 51% 老年人占总人口的10+%，但占医院 医疗主要消费者 药物不良反应的主要受害者 老年人 住院时间比无ADR患者长2倍 病死率比无ADR者高2倍 老年人ADR

14. （四）老年人用药误区之一 —— 求新 疗效好 副作用少 使用方便 原料易得 工艺简便 价格便宜 与老药比较，新药总有某些优势

15. 国家批准 Ⅲ期临床试验已证明其安全性、有效性 上市 ↓ 时间有限、观察例数少 一些少见、迟发、特殊人群 ↓ 的毒副作用（2/3）难以发现 只发现1/3的毒副作用 ↓ 新药上市后继续监测5年 康泰克→脑出血 息斯敏→恶性心律失常 氨基比林→骨髓抑制 拜斯亭→肌溶解、急肾衰 淘汰

16. 美国安全用药研究所（Arch Inter Med 2007；167；1752） FDA1998-2005年476809例严重ADE 1200种老药 60415例（13%） 289种新药 407389例（87%） 新药是引起严重ADE的主要原因 1489种药物

17. 老年人易发生药物不良反应 新药品≠新成份 假新药 新药不良反应了解不全面 用药潜在危险 老年人 对新药要慎重，不要充当新药试验者 新药上市半年至1年后才用于老年人 久经考验的老药（硝酸甘油）

18. （四）老年人用药误区之二—— 求洋 崇拜洋药的心理，国家进出口政策→洋药大量涌入 1. 剂量存在种族差异 国人用洋药→重新摸索适当剂量 口服心得安100mg 2. 假洋药 我国是药品原料生产出口大国，国外加工，高价返回

19. 药物价格 （四）老年人用药误区之三——求贵 • 市场经济条件下→华丽包装≠高质量 • 阿司匹林，地高辛，硝酸亚油，青霉素 质优价廉，久盛不衰 研制费用，生产成本等因素有关 疗效无关→贵药不一定是好药

20. 医师开药愈多 （四）老年人用药误区之四——求多 多科就诊 一大堆药 老年病或全科医师 愈好→误区 药物不良反应愈多 ↓ 医术精湛，医德高尚的医师开药是少而精

21. 药物说明书中列举的毒副作用 （四）老年人用药误区之五——求少 少→好药 一分为二的观点观察事物→正确对待药物不良反应 药物不良反应多少 药物不良反应多→用药人数多，时间长，责任感强 药物不良反应少→用药人数少，时间短，责任感弱 多→毒药 用药人数 用药时间 社会责任感

23. （四）老年人用药误区之六——求补 补药不可滥用 药补不如食补 缺什么补什么 气虚补气，血虚补血 脾虚补脾，肾虚补肾 不可滥补、过补 “ 一日过补，十日不复”。

24. 4300万美元 芬兰 　　　　大型维生素试验 　　　　　　　　维生素（Ｃ、E）组　　　　 29000人　　　　　　　　　　　5-8年 　　　　　　　　对照组 死于癌症　　　维生素组比对照组高18% 结果 　　　　　死于心脏病　　维生素组比对照组高50% 　　　　　　天然维生素Ｃ　　抗氧化　　预防心脏病、癌症 　　　结论　合成维生素Ｃ　　促氧化　　引发心脏病、癌症 化学合成维生素Ｃ≠天然维生素Ｃ

25. 维生素需要量少（Ｃ50mg/天,E2~5mg/天) 消化功能正常 　　　　　　　　　　不需补维生素 不偏食 　　　　　　 Ａ　　骨质疏松 长期大量服用 C胃酸 、尿路结石、深静脉血栓形成 维生素　　　　E 　　恶心、乏力、头痛、 视力模糊、血压 D 　 高血钙、肾结石、心律失常、肾损害 人参 益气健脾　　虚症　 久用　　　腹胀、失眠、激动、鼻衄

26. （四）老年人用药误区之七——中药无毒 中药应用有几千年的历史，对中华民族繁衍昌盛做出了重大贡献。但人们对中医药有一种误解，认为长期服用中药有益无害。 请牢记，是药三分毒！

27. 中成药所致不良反应 活络丹、补心丹、朱砂安神丸、冠心苏 合丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、 冰硼散、磁朱丸、玉枢丹、牛黄清心丸 均含有硃砂成分，含汞量超过食用标准 对心脏、肾脏有一定毒性

28. 中药所致不良反应 　　肾损害　　　　　　雷公藤、马兜铃、山兹姑、关木通 （马兜铃酸肾病）　　　牵牛子、胖大海、大麻、苍耳子 　　　　　　　　　　　使君子、益母草、云南白药 　强心甙中毒　　　　　附子、乌头、万年青、 　　　　　　　　　　　八角枫、雪上一枝蒿等 　心肌毒性　　　　　　洋金花、甜瓜蒂、六神丸 　致心律失常　　　　　罗布麻、夹竹桃

29. 200余家中药厂 龙胆泻肝丸 肾损害超过10万人 北京140例龙胆泻肝丸所致肾损害 北京同仁堂 2003年4月国家药监局 停止使用关木通做为药材原料 2005年《中国药典》 删除关木通 2004年5月

30. 雷公藤 白细胞 再障、肾衰 180 10＋ 茵栀黄注射液 休克、心动过缓 104 2 双黄连注射液 心律不齐、哮喘 104 4 复方丹参注射液 休克、药物热、皮疹 123 3 感冒通片 血尿、消化道出血 92 0 消渴喘 过敏性休克 6 1 柴胡注射液 皮疹、休克 10 1 葛根素注射液 溶血、 肝损伤、高热 25 0 近年来报道的中药不良反应 药品 不良反应 例数 死亡数

31. 长寿冠军——法国女士詹妮·路易·卡门 122岁 + 164天（Jeanne Louise Calment） （1875.2.21—1997.8.4） 85岁 学剑 100岁 能骑单车 110岁 养老院 121岁 “时间主妇”唱片

32. 女儿（1934） 她送走了她 丈夫（1942） 孙子（1963） 1965年(90岁)与一位律师(47岁)签署一项协议 (每月给她500美圆生活费,死后财产归他) 1995年律师77岁去世,已支付184000美圆 律师家属继续支付费用

33. 四、怎样合理用药 针对老年人容易发生药物不良反应的特点， 根据临床用药环节 老年人用药六大原则 用不用药？ 受益原则用几种药？ 五种药物原则用多大量？ 小剂量原则何时用药？ 择时原则出现不适？ 暂停原则用药多久？ 及时停药原则

34. （一）受益原则 1、为什么要采用受益原则 发生率高 老年人用药必须 危害大 权衡利弊，遵守 死亡率高 受益原则 老年人ADR

35. 2、如何执行受益原则 （1）要有明确的适应证 （2）要求用药的受益/风险>1 只有药物治疗的好处>风险的情况下 才可用药 有适应证而用药的受益/风险＜1者 不用药 （3）选择疗效确切而毒副作用小的药物 （4）避免应用老年人不宜使用的药物

36. 老年人避免应用的药物（Beers，2003）

39. 老年特定病症避免应用的药物（Beers，2003）

41. （二）五种药物原则 经济负担 老年人多病共存 多药合用依从性 药物相互作用 2种药→6% 5种药→50% 8种药→100% 并非所有药物的相互作用都能引起不良反应，但这种潜在的危险性无疑是增加的。 平均6种 平均9.1种 多达25种 多达36种

42. 1.为什么要采用五种药物原则 老年人 用药数目越多，ADR发生率越高 用药数目越少，ADR发生率越低

43. 2.怎样执行五种药物原则 （1）了解药物的局限性 （2）一种疾病给一种药物一天一次的原则 高血压 √ 冠心病 √ 一人5种病 糖尿病 √ 胆石症（无症状） × 前列腺增生（无症状） ×

44. 2.怎样执行五种药物原则 （3）抓主要矛盾，选主要药物治疗 提高生活质量药物 抗抑郁药、止痛药 改善预后药物 倍他乐克（心梗）、华法林（房颤）、 ACEI(心衰) （4）选一箭双雕的药物 β阻滞剂、钙抗剂 高血压+心绞痛 α阻滞剂 高血压+前列腺肥大 （5）重视非药物治疗 饮食 运动 心理

45. （三）小剂量原则 1、为什么要小剂量 老年人肝肾功能 药物代谢、排泄 小剂量可 药物不良反应 2、怎样确定老年人剂量 患者 年龄与健康状态 体重 医师 白蛋白 肝肾功能 药物 高危药物 3、小剂量形式 多数药物（倍他乐克）：开始小剂量 接近成人量（小 大） 少数药物（可达龙）： 接近成人剂量 小剂量（大 小）

46. >成年人剂量→松果体素 40~50岁 1~3mg/d 51~65岁 3~4.5mg/d > 65岁 4.5~6mg/d 老年人药物剂量 =成年人剂量→维生素、微量元素、 消化酶类、微生态制剂 <成年人剂量→其他所有药物

47. （四）择时原则 择时原则→根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适 的用药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。 1. 为什么要采用择时原则 (1)疾病昼夜节律的变化 夜间→变异型心绞痛、脑血栓、哮喘 清晨→晨僵、死亡 发作前给药 上午→心绞痛、AMI、脑出血 有利于控制病情的发展

48. (2)药动学昼夜节律的变化 铁剂在19:00吸收率最高→中、晚餐后用药 ASP在上午T1/2长，血药浓度高→早餐后用药 DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高→7:00用药 (3)药效学昼夜节律的变化 4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用 药高10~20倍。 胰岛素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最强。 硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午>下午 度冷丁的镇痛作用6:00~10:00>18:00~23:00

49. ２、怎样择时 （１）餐前用药 　　降搪药、胃动力药、健胃药、助消化药、抗酸药、利 　　　胆药及收敛药等对胃肠道无刺激性药物→ 餐前　 15~30min 用药，充分发挥药物作用 （２）餐中用药 赛尼可、拜糖平、伊曲康唑 （３）餐后用药 NSAID、硫酸亚铁、氯化胺、稀盐酸等胃肠道刺激性 　　　药物→餐后30min用药，↓对胃肠道粘膜的损害

50. （４）空腹用药 　　　　人参、峰乳→↑吸收和疗效 　　空腹用　硫酸镁、驱虫药　快速达到肠道发挥作用 （５）睡前用药 他汀类 → 夜间ch合成>白天 H2阻滞剂 → 夜间胃酸分泌多 α阻滞剂 → 前列腺症状夜间突出，OH 脑白金 → 有催眠作用 果 导 → 起效慢(8~12h)，次晨排便