Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 6 Mart 2013 Dr. Aslı Ece Yakıcı

2. 4 yaş, erkek hasta Yakınma • Ateş yüksekliği • Sağ göz kapağında şişlik, kızarıklık

3. 10 gün önce ateş yüksekliği, öksürük şikayetleri ile bir dış merkeze götürülmüş • Pnömoni tanısıyla seftriakson tedavisi başlanmış.

4. Daha sonra sağ göz kapağında kızarıklık ve şişlik olmuş. • Yeniden doktora götürülmüş; alerjik bir reaksiyon olabileceği düşünülerek antibiyotik tedavisi değiştirilmiş ve göz damlası verilmiş.

5. Ateş yüksekliği devam etmiş. • Kasılma, ‘kafasında atma’ olarak tanımlanan nöbeti olması üzerine tekrar hekime başvurulmuş.

6. İncelemelerde; • BK 28.900/mm3 • Nötrofil 22.300/mm3 Trombosit 1.075.000/mm3 • CRP:22.60 mg/dL – mg/L ? bulunmuş.

7. Hasta ileri inceleme ve tedavi amacıyla hastanemize gönderilmiş.

8. Doğum öncesi: Annenin 3. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor ve ultrasonografi izlemi var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelikte sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü ya da ateşli hastalık öyküsü yok. • Doğum: Özel Boğaziçi Hastanesi'nde, miadında, normal yolla, 3.300 g olarak doğmuş. • Doğum sonrası: Doğar doğmaz ağlamış. Küvçz bakımı almamış. Sarılık nedeniyle izlenmiş. Siyanoz öyküsü yok. • Beslenme: Anne sütü anne almamış. D vitamini ve demir kullanılmış. • Büyüme-gelişme: Doğal. • Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam • Geçirdiği hastalıklar:Dudak ve damak yarıklığı nedeniyle 1,5 yaşında ameliyat olmuş. 1 yaşında bir kez febril konvülsiyon geçirmiş (39 C ateşi olmuş) • Alerji: Özellik yok. • Parazit: Özellik yok. • PİKA: Özellik yok.

9. Soygeçmiş: • Anne: 41 yaşında, ilkokul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı • Baba: 42 yaşında, lise mezunu, özel güv. görevlisi, sağ-sağlıklı • Anne ve baba arasında akrabalık yok. • 1. çocuk: 18 yaş, kız,sağ, sağlıklı (2 kez febril nöbet) • 2. çocuk: 16 yaş, erkek, sağ, sağlıklı • 3. çocuk:Hastamız • 4. gebelik: kürtaj • 5. gebelik: kürtaj Ailede sürekli hastalık: yok

10. Fizik muayene: • Ateş:38,9°C (KA) • Nabız: 144/dk • Solunum: 32/dk • KB: 110/60 mmHg • Boy: 112 cm (25-50p) • Ağ: 18 kg (25-50p)

11. Genel durum: Orta-kötü • Deri: Turgor doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. • Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Frontal bölgede2x2 cm apse(?) şişlik var. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: Işık refleksi +/+. Pupiller izokorik. Konjonktiva ve skleralar doğal. Göz kürelerinin her yöne hareketi doğal. Sağ göz kapağında şişlik ve kızarıklık mevcut, Sağ periorbital ödem var • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal • Dolaşım sistemi: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN +/+ Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. • Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Göğüs deformitesi yok. Çekilme yok. Ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. • Karın: Normal bombelikte. Bağırsak sesleri doğal. Defans, rebound, hepatomegali, splenomegali yok. Traube alanı açık. • Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda. • Sinir sistemi: Bilinç açık, huzursuz. Sağ gözde diplopi mevcut Ense sertliği var. Babinski, klonus negatif. DTR ler artmış. • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal.

14. Ön tanınız nedir?

15. BK 24.600/mm3 Nötrofil :22.300/mm3 Trombosit 953.000/mm3 Alyuvar çökelme hızı (sedim) 89 mm/st CRP 13.11 mg/dL Diğer laboratuvar incelemeleri normal. Laboratuvar

16. Çocuk enfeksiyon bilim dalına danışıldı: • Kraniyal MR çekilmesi • Göz hastalıkları anabilim dalına da danışılması önerildi.

17. GÖZ KONSÜLTASYONU • Gözdibi incelemesi normal • Sağ gözde -2 kadar yukarı bakma kısıtlılığı var.

18. ORBİTA MR • Sağda preseptal yumuşak doku kalınlığında artış • Sağ orbita tavanında apse

19. KRANİAL MR • ‘’Sağ temporalde orbita ve temporal kemiğe dayanan ve sağ orbita tavanında ekstraaksiyel alanda apse formasyonu, • Orta hatta epidural mesafede para-sagittal alanda bilateral ve solda ekstra-aksiyel mesafede multipl epidural apse formasyonları, • Frontalde orta hat sağ yarıda cilt altında apse formasyonu; apse formasyonu ile intrakraniyal alan arasında ince bir bağlantı mevcuttur. • Frontalde yaygın cilt-cilt altı dokuda ödem ve kontrastlanma, • Frontalde belirgin meninkslerde yoğun kontrastlanma, • Sol frontalde kortekste ödem ve sulkuslarda silinme, • Solda sublentiküler dilate perientriküler aralık ile uyumlu lezyon, • Ethmoid ve maksiller sinüzit’’

23. LOMBER PONKSİYON BOS • Görünüm berrak • Protein 32 mg/dL • Şeker 57 mg/dL (EKŞ 82 mg/dL) • Direk bakıda 620 hücre /mm3 • Hücre sayımında bol eritrosit • Gram boyamada bakteri ve lökosit görülmedi. • (BOS kültüründe üreme olmadı.) ----------- • İV. Sefotaksim + klindamisin başlandı.

24. Beyin cerrahisi anabilim dalına danışıldı: • Sağ frontaldeki lezyondan örnek alındı; Kültür, Gram boyama, metilen mavisi boyaması için örnekler gönderildi. • ‘Kitle etkisi yaratacak bir lezyon varolmadığı için’ antibiyotik tedavisiyle izlem önerildi.

25. Frontal bölgedeki ‘apse’den alınan örneğin Gram boyamasında nadir lökosit, bol eritrosit görüldü, bakteri görülmedi.

26. İntrakranial apseleri olduğu için immün yetmezlik açısından; • İmmünglobulinleri çalışıldı; Normal bulundu. • Karın USG’si çekildi. Normal sınırlarda değerlendirildi. • PA akciğer grafisinde özellik görülmedi.

27. İntrakraniyal apseleri olduğu için Antibiyotik tedavisi • Vankomisin + meropenem + metronidazol olarak değiştirildi.

28. 25.02.2013 MR • Sağ temporalde orbita ve temporal kemiğe dayanan ve sağ orbita tavanında ekstraaksiyel alanda apse formasyonu, • Orta hatta epidural mesafede parasagittal alanda bilateral ve solda ekstra-aksiyel mesafede multipl epidural apse formasyonları, • Frontalde orta hat sağ yarıda cilt altında apse formasyonu; apse formasyonu ile intrakraniyal alan arasında ince bir bağlantı mevcuttur. • Frontalde yaygın cilt-cilt altı dokuda ödem ve kontrastlanma, • Frontalde belirgin meninkslerde yoğun kontrastlanma, • Sol frontalde kortekste ödem ve sulkuslarda silinme, • Solda sublentiküler dilate perientriküler aralık ile uyumlu lezyon, • Ethmoid ve maksiller sinüzit. • 13/02/2012 tarihli MR incelemesi ile karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı.

29. 05.03.2013 BT Kontrol BT radyoloji konseyinde değerlendirildi. • Sağ temporalde orbita ve temporal kemiğe dayanan ve sağ orbita tavanında ekstraaksiyel alanda apse formasyonu, • Orta hatta epidural mesafede para-sagittal alanda bilateral ve solda ekstraaksiyel mesafede multipl epidural apse formasyonları, • 13-02-2013 tarihli MRG ile karşılaştırıldığında yukarıda apse formasyonlarının belirgin gerilediği frontaldeki apse formasyonlarınınsa kaybolduğu izlenmiştir.; • Parankim içi lezyon yok • Sol frontaldeki yoğun kontrast tutulumu önceki filmlere göre azalmış

30. Hastanın • yürürken sekmesi, • derin tendon refleksleri ve klonusun sağda daha belirgin olmak üzere artmış olması nedeniyle çocuk nöroloji bilim dalımızca fizik tedavi desteği önerildi.

32. Preseptal ve orbital sellülitler • çocuklarda sık görülen • acil tedavi gerektiren enfeksiyonlardır. • Sıklıkla yakın bir ‘’üst solunum yolu enfeksiyonu’’ odağından yayılımla gelişirler.

33. Preseptal sellülit orbital sellülite göre daha az şiddetli bir durumdur ve tıbbi olarak tedavi edilir. • Orbital sellülitin yüksek morbiditesi vardır. Daha yoğun tedavi, kimi zaman da cerrahi girişim gerektirir.

34. Orbitanın ön kısmında (preseptal olarak) başlayan enfeksiyon uygun tedavi edilmezse; • postseptal tutulma, • subperiostal apse • orbital apse • kavernoz sinus trombozu • intrakranial enfeksiyonlar • görme kaybı yapabilir. Bu nedenle hızlı tanı ve tedavi önemlidir

35. Periorbital inflamasyon yerine ve şiddetine göre sınıflandırılır. • Anatomik belirleyici, önden arkadaki orbitaya yayılımı önleyen orbital septumdur

36. Orbital septum önündeki dokuların enfeksiyonu olan • Preseptal (periorbital) sellülit; konjunktiva, göz kapağı ve komşu dokulardaki lokalize enfeksiyon, travma, nazofaringeal patojenler ya da akut sinüzit etkenlerinin yayılımı sonucu gelişir.

37. Septumun arkasındaki bölümün, yani orbitanın enfeksiyonu ise; akut sinüzite bağlı orbital selülit, orbita apsesi, subperiostal apse, kavernöz sinus trombozu, hematojen yayılım ya da travmatik inokulasyona bağlı endoftalmit şeklinde olabilir.

38. ORBİTAL SELÜLİT • Çocuklarda erişkinlere göre sıktır. • Görülme yaşı ortalama 7 yaş olmak üzere 1 ay-18 yaş arasında değişir.

39. Viral üst solunum yolu enfeksiyonundan birkaç gün sonra gelişen ani başlangıçlı, gözde şiddetli ağrı, eritem ve şişme ateş, baş ağrısı, toksisite belirtileri ile birliktedir. • Proptosis (göz küresinin öne ve aşağı yer değiştirmesi) orbita enfeksiyonunu düşündürmelidir.

40. Başlıca etkenleri • Streptokok türleri, S. aureus, pnömokoktur. • H. influenzae tip b, Pseudomonas, Klebsiella, Eikenella, anaeroplar da rol oynayabilir. • Olguların %90’ında kaynak etmoid sinüzittir.

41. En sık klinik bulgusu izole kapak şişliğidir. Fizik muayenede • göz kapağında ödem, • kemozis, • görmede azalma, • göz hareketlerinde ağrı, • oftalmopleji, • prostrasyon, • intraokuler basınç artması, • orbital ağrı ve hassasiyet (erken belirti), • göz kapaklarında koyu kırmızı renk değişikliği vardır.

42. Pupiller optik sinir disfonksiyonu bakımından muayene edilmelidir. • Hastanın ateşi yüksektir. • Sepsis ve menenjit yönünden klinik değerlendirme gereklidir.

43. Tanı • Laboratuvar bulgusu olarak kan sayımında lökositoz, sola kayma vardır. Kan kültürü ve sinüslerden alınan örnekten Gram boyama, kültür yapılmalıdır.

44. Görüntüleme incelemesi olarak • kontraslı BT (aksiyal ve koronal) ya da • MR çekilmelidir.

45. Artsorunlar • Subperiorbital ya da orbital apse, • kalıcı görme kaybı (kornea hasarı, intraokuler doku hasarı, sekonder glokom, optik nörit, santral retinal arter tıkanıklığı) orbital komplikasyonlardır. • İntrakranial komplikasyonlar: menenjit, kavernoz sinus trombozu, apse (intrakaranial, epidural, subdural) olabilir

46. Kültürler alındıktan sonra hızla damariçi antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. • Antibiyotik tedavisi ampiriktir ve sinüzitten sorumlu olabilen aerobik ve anaerobik bakterilere ve S. aureus’a yönelik olmalıdır. • Tedavi süresi en az 3 haftaya tamamlanmalı, her hasta için bireysel değerlendirme yapılmalıdır.

47. Preseptal selülit • Ampisilin-sulbaktam Orbital selülüt • Ampisilin-sulbaktam ya da Seftriakson ya da Sefotaksim ya da Piperasilin –tazobaktam +/- Vankomisin

48. Kafa içi yayılım (epidural apse gibi) varlığında • Yelpaze genişletilebilir (karbapenem) • Anaarop etkenlere yönelik olarak metronidazol eklenmelidir. (Vankomisin + meropenem + metronidazol)

49. Görmede azalma • optik sinir etkilenmesini gösteren pupiller değişiklik, • tedaviye rağmen proptoziste artma cerrahi girişim gerektirir.