hellp syndr m z poh adu inten z ivistu n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
HELLP syndróm z pohľadu inten z ivistu PowerPoint Presentation
Download Presentation
HELLP syndróm z pohľadu inten z ivistu

Loading in 2 Seconds...

  share
play fullscreen
1 / 50
Download Presentation

HELLP syndróm z pohľadu inten z ivistu - PowerPoint PPT Presentation

rendor
236 Views
Download Presentation

HELLP syndróm z pohľadu inten z ivistu

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. HELLP syndróm z pohľadu intenzivistu MUDr Peter Sklienka MUDr Pavol Sukeník ARK FNsP Ostrava

  2. HELLP syndróm- nozologická jednotka definovaná v r.1982 Weinsteinom H – „hemolysis“ EL– „elevated liver enzymes“ LP – „low platelet“ • kazuistiky podobných prípadovv literatúre užv 50-tych rokov minulého storočia • Napriek dlhej dobe poznania syndrómu nie je jednota v terminológii, diagnostických kritériách, v etiológii a patogenéze, a teda ani v doporučených liečebných postupoch, a to predovšetkým u ťažkých foriem HELLP syndrómu

  3. PROBLEMATIKA HELLP SYNDRÓMU • spolu s ďalšími ťažkými formami preeklampsie-eklampsie je druhou najčastejšou príčinou materskej mortality v rozvinutých krajinách • jedná sa o relatívne raritné ochorenie- udávaný výskyt je cca 1 : 10 000 tehotenstiev • môže sa vyskytnúť kedykoľvek v priebehu tehotenstva (najčastejšie 26-35 gestačný týždeň), ale 25-33% HELLP sy vzniká (resp.je diagnostikovaných) ažpopôrodne!!! • je zaťažené pomerne vysokou materskou morbiditou a mortalitou (1- 21%)

  4. PROBLEMATIKA HELLP SYNDRÓMU • sú popisované „inkompletné“ formy (tzv. ELLP sy, alebo raritne i EL alebo LP syndróm…) • nie je jasný vzťah k podobne prebiehajúcim ochoreniam ( APS-antifosfolipidový syndróm, TTP…) • udávanou definitívnou liečbou HELLP syndrómu je vybavenie plodu a placenty,ale:

  5. PROBLEMATIKA HELLP SYNDRÓMU • sú popisované „inkompletné“ formy (tzv. ELLP sy, alebo raritne i EL alebo LP syndrom…) • nie je jasný vzťah k podobne prebiehajúcim ochoreniam ( APS-antifosfolipidový syndrom, TTP…) • udávanou definitívnou liečbou HELLP syndrómu je vybavenie plodu a placenty,ale: • Ťažké formy HELLP syndrómu ktoré nereagujú na vybavenie plodu a placenty do 72 hodín majú materskú mortalitu až50% !!!

  6. DEFINÍCIA • Neexistuje striktná definícia HELLP syndrómu • Neexistujú konsenzuálne stanovené striktné kritériá pre hemolýzu, hepatopatiu či trombocytopéniu • Čo vlastne HELLP syndróm je?

  7. DEFINÍCIA • Neexistuje striktná definícia HELLP syndrómu • Neexistujú konsenzuálne stanovené striktné kritériá pre hemolýzu, hepatopatiu či trombocytopéniu • Čo vlastne HELLP syndróm je? Všeobecne prijímaný názor- jedná sa o ťažkú, atypickú formu preeklampsie- eklampsie

  8. DEFINÍCIA • CAVE- vyskytuje sa u 20% žien s ťažkoupreeklampsiou, u 10% žien s eklampsiou, ale môže sa vyskytnúť i u tehotných bez predchádzajúcich príznakov preeklampsie-eklampsie • Až u 20% pacientiek s rozvinutým HELLP syndrómom chýba v predchádzajúcom priebehu tehotenstva hypertenzia i proteinúria • Ďalšie názory: • jedná sa o tehotenstvom indukovanú formu mikroangiopatickejhemolytickej anémie • varianta DIC ktorá bola neskoro alebo nesprávne diagnostikovaná • môže byťmanifestáciou APS, kde tehotenstvo je triggerom

  9. UZNÁVANÉ KRITÉRIÁ HELLP SYNDRÓMU - HEMOLÝZA • HEMOLÝZA= známky mikroangiopatickej hemolytickej anémie (MAHA): • abnormálny nález v periférnom nátere (schistocyty, echinocyty, burr cells a ďalšie abnormity) • elevácia LDH ( nad 180- 600 IU/l = 3- 10 ukat/l) • nízky haptoglobín • elevácia hladín nepriameho bilirubínu • signifikantný pokles hemoglobínu bez inej zjavnej príčiny • Coombsov test býva negatívny

  10. UZNÁVANÉ KRITÉRIÁ HELLP SYNDRÓMU - HEMOLÝZA • HEMOLÝZA= známky mikroangiopatickej hemolytickej anémie (MAHA): • CAVE -niektorými autormi je prítomnosť známok MAHA považovaná za klúčovú pre stanovenie dg. HELLP sy • … ale naopak, neprítomnosť týchto známok vedie k prehlbovaniu terminologického chaosu– tzv.„inkompletné“ formy syndrómu…

  11. UZNÁVANÉ KRITÉRIÁ HELLP SYNDRÓMU - HEPATOPATIA • HEPATOPATIA- nie sú stanovené kritériá, literárne uvádzané hodnoty: • AST nad 30-70 U/l ( = nad 0,5- 1,15 ukat/l), alebo 2-3 násobok normálnych hodnot • ALT nad 20-70 IU ( = nad 0,3- 1,15 ukat/l), alebo 2-3 násobok normálnych hodnot • LDH –niektorými autormi je považovaná za marker závažnosti hepatopatie a nie anémie!!! • ( Wilke G et al., Int J Gynec Obstet 1992:u 4 z 5 pacientiek s HELLP sy bola zvýšená hladina LDH5 izoenzýmu, ktorý je hepatálneho pôvodu). • CAVE- „indikačné“ hodnoty AST a ALT sú praticky len mierne zvýšené nad hornú hranicu normy !!!

  12. UZNÁVANÉ KRITÉRIÁ HELLP SYNDRÓMU - TROMBOCYTOPÉNIA • TROMBOCYTOPÉNIA- Pod 100- 150tis/mm3, bez inej zjavnej príčiny • Kritériá podľa Sibaia: Trombocytopénia pod 100 000  LDH nad 600 IU/l (= 10 ukat/l) AST nad 70 IU/l (= 1,16 ukat/l) + známky MAHA

  13. Audibert F et al., Am J Obstet Gynecol1996

  14. Vigil-De Gracia P, Int Journal of Gynecology and Obstetrics 2001

  15. Martin JN et al., Am J Obstet Gynecol 1999

  16. KLINICKÉ ZNÁMKY HELLP SYNDRÓMU Klinické známky HELLP syndrómu sú nešpecifické • Bolesti v oblasti pravého epigastria (60-90% pacientiek s HELLP sy) • Nauzea a/alebo vomitus (40-90%) • Hypertenzia (80%) • Proteinúria (80%) • Bolesti hlavy (30-60%) • Poruchy zraku • Malátnosť a iné nešpecifické príznaky príznakyimitujúce virózu • Krvácavé prejavy- petechie,hematúria, krvácanie zo slizníc

  17. KLASIFIKÁCIA KLASIFIKÁCIA podľa závažnosti (podľa JN Martina): • HELLP class 1 : Tro pod 50 000/ ul  • HELLP class 2 : Tro 50-100 000 / ul • HELLP class 3 : Tro 100-150 000/ ul (Martin JN et al., Am J Obstet Gynecol 1999)

  18. DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA • AFLP (Acute fatty liver of pregnancy) • TTP (trombotická trombocytopatická purpura) • SLE (systémový lupus eryt.) • APS (antifosfolipidový syndróm) • HUS (hemolyticko-uremický syndróm) • HITP (heparínom indukovaná trombocytopénia) • Ochorenia GIT (apendicitída,ochorenia žlčníka, gastroenteritídy, vredová choroba GD,pankreatitída…) • Ochorenia vylučovacieho systému (pyelonefritídy, glomerulonefritídy…) • Ochorenia pečene (vírové hepatitídy…) • Vírové ochorenia • Hemoragický alebo septický šok • Atď……

  19. KOMPLIKÁCIE Masívne krvné prevody (25%) DIC (15%) Hematomy a/alebo infekcie v rane (14%) Pleurálne efuzie (6%) ARF (3%) Eklampsia (9%) Abrupcia placenty (9%) Plúcny edém (8%) Subkapsulárny hepatálny hematom (1,5%) Intracerebrálne krvácanie (1,5%) (Audibert F et al., Am J Obstet Gynecol 1996)

  20. ETIOLÓGIA A PATOFYZIOLÓGIA ROZVOJA HELLP sy: …pokiaľ akceptujeme všeobecne uznávanú teóriu že HELLP sy je formou ťažkej preeklampsie tak platí: HELLP sy je následkom generalizovanej dysfunkcie materského endotelu • trombocytopénia vzniká následkom hyperkoagulačného stavu spôsobeného poruchou endotelií • hemolýza vzniká “mechanicky” na úrovni mikrocirkulácie • hepatopatia je následkom hepatálnej hypoperfúzie Redman CWG et al., Am Journal of Obstet Gynecol 1999

  21. ETIOLÓGIA A PATOFYZIOLÓGIA ROZVOJA HELLP sy: Preeclampsia: An excessive maternal inflammatory response to pregnancy Haddad T, Int Anesthesiol Clin 2002 “Zápalová“ teoria: Každé tehotenstvo (i fyziologické) je spojené s určitým stupňom imunitnej odpovede na antigény plodu Fakty: Tehotenstvo je stav relatívnej imunosupresie (Th-2 shift: význam- navodenie „tolerancie“ voči Ag plodu) Preeklampsia a s ňou spojené syndrómy (preeklampsia–eklampsia- HELLP sy-ďalej PE-E-HELLP) vznikajú pri dysbalancii tohoto stavu z príčin:

  22. ETIOLÓGIA A PATOFYZIOLÓGIA ROZVOJA HELLP sy: A. materskej predispozície: • genetické predpoklady (matka i otec!) • vek matky, predchádzajúca tehotenská anamnéza B. “tehotenskej” predispozície: • mnohočetné tehotenstvo • placentárna funkcia • „desenzitizácia“ matky k otcovským antigenom: tehotenstvo s iným partnerom než predchádzajúce je spojené s vyšším rizikom vzniku PE-E-HELLP sy než tehotenstvo s rovnakým partnerom!!!

  23. ETIOLÓGIA A PATOFYZIOLÓGIA ROZVOJA HELLP sy: …teda u predisponovaných matiek následkom zníženej placentárnej funkcie dochádza k systémovej odpovedi vyvolanej interakciou medzi Ag plodu a imunitnou odpoveďou materského organizmu. Na odpovedi materského organizmu sa podieľajú všetky zložky imunity. Výsledkom je generalizovaná aktivácia endotelu s rozvojom mikrotrombotizácií, zvýšenej kapilárnej priepustnosti a vazokonstrikcií. …pacientky s HELLPsy majú signifikantne vyššie hladiny fibronektínu, D-dimérov, nižšie ATIII a aktivitu proteínu C (Paternoster DM et al., Int Journal of Gynecol and Obstet 1995)

  24. ETIOLÓGIA A PATOFYZIOLÓGIA ROZVOJA HELLP sy: Porovnanie 18 pacientiek s fyziologickým tehotenstvom (NP) s 18 pacientkami s ťažkou preeklampsiou a HELLP sy (SPH): (Giarratano A et al., Critical Care 2002)

  25. ETIOLÓGIA A PATOFYZIOLÓGIA ROZVOJA HELLP sy: …hladiny ICAM-1 a VCAM-1 po 22.týždni tehotenstva – vysoká prediktívna hodnota rozvoja HELLP sy • vyšetrených 1543 tehotných (Krauss T et al., Clim Chemistry 2002) …u pacientieks HELLP sy signifikantne vyššie hodnoty endothelínu-1 než u fyziologicky tehotných (Bussen S et al., Archives of Gynecology and Obstetrics 2002) …a mnoho ďalších prác na menších súboroch pacientiek s podobnými výsledkami

  26. MOŽNOSTI LIEČBY HELLP sy: Suverénnou a definitívnou terapeutickou metódou je vybavenie plodu a placenty ALE: Najväčším terapeutickým problémom sú prípady kde porod k úprave stavu nevedie • majú často fulminantný a rezistentný priebeh s následnou vysokou mortalitou!!! (Barton JR et al., Clin Perinatol 2004)

  27. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: A.Čo to vlastne je? • CAVE- frekventné údaje o koincidencii s APS: • protilátky proti fosfolipidom (antikardiolipin- aCL, lupus antikoagulant- LAC ) sú prítomné cca u 5% asymptomatických zdravých jedincov

  28. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: A.Čo to vlastne je? V literatúre sú početné kazuistiky pacientiek s HELLPsy a zistenými antifosfolipidovými protilátkami – spoločné znaky: • v predchorobí anamnéza trombotických komplikácií • v predchorobí opakované samovoľné potraty v časných fázach tehotenstva • skorší rozvoj HELLP sy (už okolo 20 gestačného týždňa) • pri zobrazovacích metódach pečene častý nález hepatálnych infarktov • častejšie „inkompletné“ formy • závažný a refraktérny priebeh s vyššou mortalitou! U niektorých pacientiek po vyliečení protilátky protifosfolipidom vymizli

  29. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: B.Ako postupovať pred vybavením plodu? 1.Kortikoidy • 25 pacientiek s HELLP sy,gest.vek pod 34 týždňov: randomizácia- 12 pac. kortikoidy (dexamethason 10 mg á 12 hodín),13 pac. kontrolná skupina • cieľ aplikácie: a. stabilizácia stavu matky-v skupine“kortikoidy“ pozorovaná úprava hodnôt diurézy, TK,LDH, AST i trombocytopénie v porovnaní so skupinou 13 pacientiek s HELLP sy bez apl.Kortikoidov- to umožnilo „oddialiť“ vybavenie plodu b. urýchlenie dozrievania fetálnych pľúc • v skupine“kortikoidy“ bolo lepšie Apgar skóre napriek nižšiemu gestačnému veku Maggan EF et al., Am J Obstetric Gynecol 1994

  30. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: B.Ako postupovať pred vybavením plodu? 1.Kortikoidy • Ešte lepší efekt v skupine „high-dose“(tj. 2x10 mg dexamethason násl. 2-4x6mg iv vs. 4x6mg iv) O´Brien JM et al., AmJ Obstet Gynecol 2000

  31. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: B.Ako postupovať pred vybavením plodu? 2.Indikácie k urgentnému vybaveniu plodu: Indikácie k okamžitému vybaveniu plodu a placentysú akékoľvek známky zhoršovania stavu matky alebo plodu: • známky rozvoja DIC • zhoršovanie stavu vedomia, kŕče • respiračná insuficiencia • suspektný hepatálny hematóm • distress plodu

  32. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: B.Ako postupovať pred vybavením plodu? 2.Indikácie k urgentnému vybaveniu plodu: • V prípade stabilizovaného stavu je možné zvoliťkonzervatívny postup (kortikoidy, korekcia hemodynamických parametrov, prevencia kŕčov-Mg, nonstresové sledovanie plodu…)- možné oddialenie pôrodu až o 48 hodín • Vždy hospitalizácia na JIP!!!- potenciálne riziká konzervatívneho postupu: • abrupcia placenty • pľúcny edém • akútne renálne zlyhanie • eklampsia • úmrtie matky alebo plodu

  33. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: B.Ako postupovať pred vybavením plodu? 3. Aplikácia trombocytov • indikované u všetkých pacientiek s krvácavými prejavmi a trombocytopéniou (TEG!) • indikované u pacientiek s vysokým rizikom závažných krvácavých komplikácií a hodnotou Tro pod 20 tis./ul • u pacientiek indikovaných k sectio caesarea sa doporučuje korekcia pri hodnotách pod 40 tis/ul, podanie tesne pred úvodom do anestezie (CA u všetkých pacientiek s Tro pod 75 tis) • „paušálne“podávanie s cieľom korekcie hladín trombocytov nemá zmysel- efekt je prechodný a nestály

  34. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: C.Vybavenie plodu • Pôrodnícky a anesteziologický postup pri vybavení plodu a placenty sa určuje podľa aktuálneho stavu matky a plodu!!! • HELLP sy nie je kontraindikáciou k vaginálnemu porodu! • Anesteziologická technika pri SC sa riadi obvyklými pravidlami pôrodníckej anestézie!!!

  35. HELLP Syndrome Refer to tertiary care facility (<35 weeks) Admit to labor and delivery area Continue iv. Magnesium sulfate Antihyperensives if SBP>160 mmHg; DBP>105mmHg Begin steroid course Consider 24 hour latency for regional anesthesia > 34 weeks • 23 weeks or limits of viability • Fetal distress • Maternal distress • Eclampsia • DIC • Respiratory distress • Suspect liver hematoma NO Complete steroid course 24-48 hours latency 24-34 weeks YES Delivery

  36. HELLP Syndrome Postpartum Management Admit to specialized care unit Continue iv. Magnesium sulfate Antihyperensives if SBP>160 mmHg; DBP>105mmHg Transfusion of blood or blood products as needed Begin or continue steroid course to avoid rebound thrombocytopenia Taper steroid dose over 24-48 hours Caution for imitators of HELLP • AFLP •TTP • HUS •SLE • Sepsis •APLS Observe for: • Signs of liver hematoma/infarction: • Change in pain • Acute decrease in blood pressure • Change in respiratory, renal or mental status

  37. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: D.Popôrodná doba 1.Kortikoidy • Väčšina prác popisuje zlepšenie stavu, naopak žiadna nepopisuje vyšiiu incidenciu komplikácií asociovaných s aplikáciou glukokortikoidov Martin JN et al.,Am J Obstet Gynecol 2003

  38. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy:

  39. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy:

  40. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: D.Popôrodná doba 2. Antikoagulačná terapia Heparin- 1 práca: • porovnanie skupín dexamethason vs heparin • výrazne horšie výsledky v skupine heparin (5000j s.c. 2xdenne)- vyššia incidencia komplikácií,pomalšie recovery • CAVE- pacientky v skupine heparin NEDOSTÁVALIkortikoidy • heparin bol aplikovaný bez ohľadu na aktuálne koagulačné parametre Mecacci F et al., Thrombosis Research 2000

  41. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: D.Popôrodná doba 2. Antikoagulačná terapia AT III:4 pacientky s ťažkou preeklampsiou a 3 pacientky s HELLP sy, apl. AT III 3000j bolus následne infuzia 1500j/12h podobu 4 dní: Giarratano A et al., Critical Care 2000

  42. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: D.Popôrodná doba 3. Plazmaferéza Potenciálny efekt daný: • odstránením cytokínov a protilátok • substitúciou prirodzených inhibítorov koagulácie- AT III, protein C, protein S… U 29 pacientiek s HELLP liečených včasne po vybavení plodu a placenty plazmaferézou vs. 26 liečených “konzervatívne“: V skupine PF: signifikantne nižšia mortalita (0 vs 23%) kratšia doba hospitalizácie na ICU rýchlejšia úprava klinických i laboratórnych parametrov Eser B et al., Clin Appl Thromb Hemost. 2005

  43. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: D.Popôrodná doba 3. Plazmaferéza Nie je možné dať jednoznačnú odpoveďna otázku indikácie plazmaferéz (a ani k technike prevedenia PF resp. náhradného roztoku- FFP? kryoprecipitát? Albumín? Kryštaloidy?), pravdepodobne prospešné sa javí zahájenie v stavoch keď: a.nedošlo k spontánnej úprave klinického a laboratorneho nálezu po 72 h od vybavenia plodu a placenty b.po vybavení plodu a placenty sa rozvinula 1 alebo viac orgánových dysfunkcií c.v ťažkých prípadoch a paralelnej pozitivite protilátok proti fosfolipidom

  44. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: D.Popôrodná doba 3. Plazmaferéza • Za 10 rokov 341 pacientiek s HELLP sy, 18 indikovaných k PF z vyššie uvedených kritérií,záver: • Dobrá klinická odpoveď u pacientiek kde neboli ešte rozvinuté orgánové dysfunkcie,v skupine s rozvinutými dysfunkciamiodpoveď nekonštantná • CAVE - v tejto štúdii relatívne vysoká incidencia komplikácií spojených s plazmaferézou Martin JN et al., Am J Obstetric Gynecol 1995

  45. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: D.Popôrodná doba 4. Kyretáž • U 24 pac.s HELLP a kyretážou vs 20 s HELLP a bez kyretáže: nebol preukázaný žiadny rozdiel v klinických a laboratórnych parametroch Schlenzig C et al., European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2000

  46. Pretrvávajúce kontroverzie v diagnostike a liečbe HELLP sy: D.Popôrodná doba 5. Aplikácia trombocytov • podanie indikované len v prípade ťažkej trombocytopénie spojenej s krvácavými prejavmi alebo vysokým rizikom rozvoja život ohrozujúcehokrvácania (preukázaný hepatálny hematom) • „paušálne“podávanie s cieľom korekcie hladín trombocytov nemá zmysel- efekt je prechodný a nestály

  47. ZÁVER • HELLP syndróm je nozologická jednotka ktorej incidencia sa zvyšuje vďaka častejšiemu rozpoznávaniu • Napriek tomu zostáva pozdná alebo nesprávna diagnostikačastou príčinou zvýšenej materskej morbidity i mortality • Diagnostika musí byťzapočatá okamžite pri výskyte klinických symptómov poukazujúcich na HELLP syndrom- pri oneskorení je laboratórna diagnostika prakticky nemožná - prekrývanie sa laboratórnych nálezov s rozvíjajúcim sa DIC, hemoragickým šokom… • Najčastejšou príčinou materskej mortality sú komplikácie spojené s krvácavými prejavmi (CNS,pečeň), a rozvojom syndrómu multiorgánovej dysfunkcie

  48. ZÁVER • Na diagnostike a liečbe sa má vždy podieľaťgynekológ/pôrodník, anesteziológ/intenzivista, hematológ, rentgenológ, v indikovaných prípadoch i reumatológ, aďalší odborníci podľa povahy komplikácií • Pacientka s HELLP syndrómom má byť liečená na špecializovanom pracovisku • Definitívnym terapeutickým postupom je vybavenie placenty a plodu • Kortikoidy zlepšujú priebeh ochorenia v antenatálnej i postnatálnej fáze • Plazmaferézy možno indikovať v prípadoch fulminantných a perzistentných priebehov

  49. Ďakujem za pozornosť