مركز مد ير ی ت بيماريها

2. مراقبت بیماری تب راجعه مركز مديریت بيماريها مهندس مافي

3. مقدمه • شپش (Pedicolose) و كنه (Ticks) از جمله ناقلين خونخواري هستند كه در علم پزشكي و دامپزشكي از اهميت زيادي برخوردارند. علاوه بر خونخواري از ميزبان و ايجاد کمخونی،‌حساسيت و عوارض پوستي، ‌فلج و مسموميت باعث انتقال عوامل مختلف از جمله باكتريها، ريكتزياها، ويروس ها و تك ياخته های بيمايزاي از فرد يا حيوان آلوده به انسان و حيوان سالم مي شوند.

4. تعريف تب هاي بازگرد: (RELAPSING-FEVER) جزو بيماريهاي عفوني حاد اند كه توسط بند پا منتقل ميشود تابلوي واضح بيماري همان تابلوي تب لرز است در مقايسه با مالاريا دوره هاي فعالوغير فعال دارد در مالاريا هر72-48ساعت تب و لرزبروز مي كند در تب باز گرد تب ولرز چند روز) (5-6است وچندروز متوقف 3-6 ) (ودوباره شروع ميشود معمولا 5 - 4 عود بيشتر ندارد - بدون درمان ،بهبودی تا 40 روز طول دارد

5. انتشار • تب راجعه بجز مناطق محدودي از جنوب غربي اقيانوس كبير در تمام دنيا مشاهده مي شود • در ايران نيز كه يكي از مشكلات مهم بهداشتي اغلب استان هاي كشور بويژه مناطق روستائي است

6. عامل بيماري: باكتري است از جنس بورليا كه در خارج گلبول هاي قرمز خون يافت مي شود اين ارگانيسم باريك و كشيده به شكل مارپيج به طول30-8 ميكرون ( به بزرگي سه برابر گلبول قرمز) و به قطر5/0 - 2/0 ميكرون ميباشد. قابل انعطاف ،متحرك ، فاقد زوائد لرزان و غشاي مواج است Borealis persika

7. انواع تب راجعه : الف) تب راجعه همه گير: عامل : فقط بورليا ركورانتيس درجهان داراي6 زيرگونه ناقل : فقط شپش تن انسان ب)نوع اندميك : ناقل: بورليادر جهان28گونه بورليا در ايران 4گونه شناسایی شده ناقل : كنه

8. انواع كنه ها: 1-كنه هاي سخت(أيكسوديده)2 - كنه هاي نرم(آرگازيده(

9. Argadid tick

10. تب راجعه آندميك:(عوامل،ناقلین) 4زیر گونه بورلياي شناسائي شده در ايران برحسبب منطقه جغرافياييونوع كنه ناقل عبارتند از: 1. بورليا پرسيكا ، ناقل : اورنيتودوروس تولوزاني 2. بورليا ميكروتي ، ناقل :اورنيتودوروس اراتيكوس 3.بورليا لاتيشوي ، ناقل : اورنيتودوروس تارتاكوفسكي 4.بورليا بالتازاردي، تا كنون ناقل طبيعي براي آن شناخته نشده

11. انتشار جغرافیایی کنه های نافل تب راجعه در ایران 1- اورنيتودوروس تولوزاني:ناقل اصلی درایران در 1313 کشف در ایران مناطق کوهستانی غرب،شمال و شمال غرب اردبیل ، آذر شرقی وغربی،زنجان،گیلان، مازندران، همدان، قزوین، دماوند، فیروزکوه، سمنان، سبزوار، نیشابور،اصفهان ،...... و دامنه های جنوبی ذاکرس 2- اورنيتودوروس اراتيكوس: خوزستان،هرمزگان،سیستان و بلوچستان ،بوشهر،اصفهان،ساوه،قزوین،کرج ،سمنان، پارس آباد مغان، آذربایجان غربی، 3- اورنيتودوروس تارتاكوفسكي: شمال شرقی کشور خراسان ،سرخس ، گنبد ، ترکمن صحرا

12. خصوصیات مهم ناقلين تب راجعه آندميك: • اين كنه ها در محل خنك و تاريك نظير: دالان هاي لانه جوندگان،‌شكاف ديوارهاي اسطبل ( پناهگاه حيوانات) و غارها و درون چوب هاي پوسيده زندگي مي كنند و مي توانند سالها بدون تغذيه زنده باقي بمانند. -كنه ها ترجيحاً از خون جوندگان تغذيه مي كنند اما ممكن است در مواقعي كه ميزبان اصلي در دسترس نباشد از پستانداران ديگري نظير انسان تغذيه نمايند. -كنه هاي نرم معمولاً در طول شب و ظرف مدت 5 تا 20 دقيقه (حداكثر 30 دقيقه ) خونخواري مي كنند، - گزش آنها بدون درد است و به همين دليل بيشتر مردمي كه مورد تهاجم كنه قرار مي گيرند گزش آن را به ياد نمي آورند.

13. مخازن تب راجعه: الف) در تب راجعه اپيدميك: فقط انسان ب )در تب راجعه اندميك: - جوندگاني نظير سنجاب، موش صحرائي و خرگوش و ... به دليل اينكه بورلياها مي توانند به مدت طولاني در جريان خون آنها باقي بمانند به عنوان مخزن اصلي شناخته مي شوند. -كنه هاي ماده آلودهبه دليل اينكه بورليا را مستقيماً از راه تخم به نسل بعدي منتقل مي كنند در زمره مخازن قرار مي گيرند

14. راه انتقال بيماري: نوع اپیدمیک: در اثر له كردن شپش تن آلوده نوع اندميك: كنه هاي نرم مي توانند در تمام مراحل چرخه حياتي( نوزاد و نمف و بالغين ) از طريق خونخواريعامل بيماري را توسط بزاق يا مواددفعي ،‌منتقل نمايند. عامل بيماري مستقيماً از انسان به انسان منتقل نمي شود.

15. دوره كمون بيماري: غالباً در افراديكه براي اولين بار مورد گزش قرار مي گيرند دوره كمون 10-7 روز است. بطور معمول در نوع شپشي:هم دوره نهفتگي و هم مرحله تب دار و بدون تب طولاني تر ولي حملات راجعه بيماري كمتر است. از طرف ديگر عودهاي مكرر از خصوصيات بارزتب راجعه كنه اي است.

16. فاکتورهای مهم اپيدميولوژي وقوع تب راجعه: 1-وجود افراد حساس و فاقد ايمني 2- وجود كنه نرم يا شپش تن آلوده به بورليا 3- تماس انسان با كنه يا شپش آلوده 4- توانايي ناقل نسبت به انتقال عامل بيماري 5- وجود مخزن عامل بيماري در منطقه 6- انتقال وراثتي بورليا توسط كنه ها

17. تشخيص بيماري: تشخيص مشکوک: تب و لرز ، سردرد ، بیحالی نوسانی تشخيص محتمل:تب بالا( 40- 5/38 سانتيگراد)، لرز، سردردها و دردهاي عضلاني مفصلي، بي حالي،حساسیت نسبت به نوروسرفه،خون ریزی به شکل پتشی ،خون ریزی ازبینی ،خلط و استفراغ خون آلود. به اضافه ناپدید شد ن نا گهانی حمله اولیه پس از 6- 3روزباز گشت ناگهانیعلائم در صورت عدم درمان پس از10-7 روز.

18. تشخيص قطعی: مشاهده بورلياها در خون محيطي بيماران تب دار. متداولترين و ساده ترين روش تشخيص: مشاهده مستقيم بورليا در نمونه خون بيمار مبتلا با ميكروسكوپ زمينه سياه(Dark – field)

19. اقدامات پيشگيري: الف) پيشگيري از تب راجعه اپيدميك: رعايت دقيق نكات بهداشت فردي،‌جلوگيري از تجمع و اسكان افراد زياد بصورت بسيار متراكم در اردوگاهها ، زندان ها، خوابگاهها و موسسات شبانه روزي، .... - در صورت لزوم استفاده از مواد حشره كش مناسب

20. ب) پيشگيري از ابتلا به تب راجعه اندميك: 1 - حفاظت فردي: در مناطقي كه كنه هاي نرم و جوندگان وجود دارد: استفاده از لباس مناسب ( شلوار بلند ، پيراهن استين بلند و ...) ، پشه بند و تخت پايه فلزي ،ايجاد فاصله بين تخت خواب و ديوار،ايجاد روشنائي ، استفاده از مواد دور كننده مورد تائيد روي لباس و بدن . بويژه در شب ها كه فعاليت كنه ها بيشتر است

21. 2- بهسازي محيط: 1- خود داري از احداث ساختمان بر روي يا نزديك لانه هاي جوندگان 2-جلوگيري از ورود جوندگان به محل نگهداري حيوانات و محل مسكوني (با نصب توري هاي فلزي مناسب در پنجره ها ،كانال هاي ورودي هوا و..) 3-تعمير و نگهداري ساختمانهاي قديمي (پركردن درزهاف شكاف ها و لابلاي چوب ها و... ) 4- ايجاد فاصله مناسب بين اماكن انساني و محل نگهداري حيوانات 5 - دفع صحيح و بموقع زباله ها از اماكن مسكوني 6 –جلو گیری از انباشتن وسايل اضافي و غير ضروري در محل زندگی

22. 3- مبارزه با جوندگان و كنه ها: A) مبارزه با جوندگان: 1- استفاده از تله ها 2- تخريب محل زندگي جوندگان 3- استفاده از سموم جونده كش هاي تائيد شده 4- استفاده از گاز اگزوز وسايل موتوري B) مبارزه با كنه ها: 1- استفاده از گردنبندهاي حاوي مواد دور كننده در حيوانات 2-استفاده از كنه كش هاي شيميائي تائيد شده در محل نگهداري حيوانات 3- استفاده از شعله افكن در اماكن حيواني 4- جداكردن كنه از روي ميزبان

23. نكات مهم در برنامه مراقبت تب راجعه: 1- برنامه بيماريابي در مراقبت تب راجعه بر اساس برنامه كشوري كنترل مالاريا پيشنهاد مي گردد: -برنامه بيماريابي فعال(اکتیو )( در مناطق بسيار اندميك يا گزارش حالت طغيان بيماري ويا پيگيري اطرافيان بيماران شناسائي شده)-برنامه بيماريابي غير فعال(پاسيو) :موارد مشکوک و محتمل 2- شناسايي موارد مشكوك ومحتملوتهیه لام و ارسال به آزمايشگاه 3- گزارش تلفني موارد مثبت از آزمايشگاه به مركز بهداشت شهرستان 4- پیگیری و تكميل فرم بررسي انفرادي بيماري

24. ادامه 5- درمان اختصاصي بيماري و پيگيري تكميل دوره درمان 6- پيگيري فعال اطرافيان مورد مثبت و تهيه لام خون محيطي از تمام موارد تب دار 7- تهيه لام خون محيطي پس از اتمام دوره درمان براي اطمينان از بهبودي كامل بيماري 8- گزارش تمام موارد مثبت بصورت ماهيانه بر اساس فرم خلاصه اطلاعات اپيدميولوژيك (فرم 3 و 4) به سطوح بالا

25. اقدامات الزامي در مواقع مواجهه با حالت طغيان بيماري تب راجعه در منطقه : 1-گزارش فوري و تلفني حالت طغيان بيماري تا م م بیماریها 2- مراجعه فوري كارشناسان ستاد شهرستان به منطقه براي انجام بررسي هاي لازم 3- بررسي فعال و شناسايي كليه موارد مشكوك و محتمل 4- تهيه مقدار 2 سي سي نمونه خون سيتراته و 2 عدد گسترشلام خون محيطي از كليه افراد مشكوك 5- ارسال سريع نمونه هاي خوني و يكعدد لام خوني محيطي به انستيتو پاستور ايران 6- درمان سريع و كامل موارد بيماري 7- انجام پيگيري هاي مستمر تا كنترل كامل بيماري در منطقه

26. وظايف سطوح مختلف نظام شبكه در ارائه خدمات مراقبت بيماري تب راجعه: الف) وظايف خانه بهداشت و پايگاههاي بهداشتي: 13 مورد ب) وظايف مراكز بهداشتي درماني شهری و روستائي: 1- وظايف كاردان( مسئول مبارزه با بيماريهاي مركز بهداشتي درماني) 8 مورد 2- وظايف پزشك: 10 مورد

27. وضعيت بيماري تب راجعه در جمهوري اسلامي ايران از سال 1376 لغايت 1385

29. خسته نباشيد

30. با آرزوي موفقيت

31. الف) وظايف خانه بهداشت و پايگاههاي بهداشتي: 1- آموزش جمعيت تحت پوشش در مورد بيماري تب راجعه 2- شناسائي موارد مشكوك بيماري 3-تهيه لام خون محيطي از بيماران مشكوك قبل از درمان 4-ارجاع موارد مشكوك به پزشك و پيگيري آنها 5- ارسال لام خون محيطي تهيه شده در كوتاهترين زمان ممكن به آزمايشگاه مربوطه 6-پيگيري درمان موارد تائيد شده بيماري 7- پيگيري اطرافيان مورد مثبت و تهيه لام خون محيطي از موارد تب دار و مشكوك 8-تهيه لام خون محيطي پس از دوره درمان 9- آموزش جمعيت تحت پوشش جهت حفاظت فردي در تماس با ناقلين بيماري 10- آموزش مسائل بهسازي محيط به جمعيت تحت پوشش 11- انجام مراقبت اكتيو جمعيت تحت پوشش در مناطق پرخطر براي كشف بيماران و در مواقع وقوع حالت طغيان بيماري 12- گزارش موارد اپيدميك بيماري در منطقه به سطح بالاتر بصورت تلفني و فوري 13- ثبت و گزارش فعاليت هاي بيماريابي و شناسائي موارد بيماري

32. - وظايف پزشك - انجام بيماريابي در جمعيت منطقه تحت پوشش - بررسي موارد ارجاع و اقدام لازم - ارجاع موارد مشكوك جهت تهيه لام خون محيطي و ارسال نمونه ها به آزمايشگاه - تجويز داروي بيماران مبتلا به تب راجعه - نظارت بر فعاليت خانه هاي بهداشت و پايگاهها - نظارت بر فعاليت كاردان در رابطه با تب راجعه - همكاري در آموزش جامعه و پرسنل بهداشتي درماني - جلب مشاركت مردمي براي كنترل بيماري با توجه به برنامه اجرائي شهرستان - شناسائي و گزارش موارد طغيان بيماري در منطقه بصورت فوري به ستاد شهرستان - ارجاع موارد اورژانسي به سطوح بالاتر در صورت نياز

33. وظايف كاردان( مسئول مبارزه با بيماريهاي مركز بهداشتي درماني) - نظارت بر فعاليت هاي خانه هاي بهداشت و پايگاههاي بهداشتي - برنامه ريزي و اجراي برنامه هاي آموزشي براي جامعه و پرسنل خانه ها و پايگاههاي بهداشتي - ارسال به موقع نمونه هاي خون محيطي به آزمايشگاه و پيگيري نتايج آنها - انجام بررسي هاي اپيدميولوژيك بيماري تب راجعه در منطقه - برنامه ريزي و اجراي برنامه هاي كنترل ناقلين در منطقه با توجه به برنامه اجرايي شهرستان - جلب مشاركت هاي مردمي در كنترل بيماريها( در خصوص مسائل حفاظت فردي،‌بهسازي محيط، مبارزه با ناقلين) - همكاري و تكميل فرم هاي بررسي اپيدميولوژيكي بيماري و شناسائي پيگيري اطرافيان - ارسال گزارشات و اطلاعات به سطوح بالاتر و ارائه پس خوراند به واحدهاي محيطي

34. تعريف تب راجعه(RELAPSING-FEVER) بیماری توسط اسپيروكتهاي از جنس بورلياكه از طريق بندپايان منتقل مي گردند ايجاد مي شود از نظر باليني با حملات عود كننده تب و اسپيروكتمي مشخص مي گردد