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腎疾患のプライマリーケアーと 腎炎・保存期慢性腎不全の 治療・管理

腎疾患のプライマリーケアーと 腎炎・保存期慢性腎不全の 治療・管理. 明美会　有田南病院 南　良暢. 尿検査・血液検査 腎機能評価 検尿異常の鑑別 IgA 腎症の治療 慢性腎不全の治療. 尿検査・血液検査 腎機能評価 検尿異常の鑑別 IgA 腎症の治療 慢性腎不全の治療. 尿 検 査. 1. 試験紙法による尿一般検査 ブドウ糖, 蛋白質, 潜血, pH , ケトン体 （注意点） 蛋白：アルカリ尿 ----- 蛋白尿疑陽性 アルブミンには強く反応するが、 B-J 蛋白には 　　　　　 　反応 が弱い。 潜血：アスコルビン酸 ----- 偽陰性

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腎疾患のプライマリーケアーと 腎炎・保存期慢性腎不全の 治療・管理

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Presentation Transcript

  1. 腎疾患のプライマリーケアーと腎炎・保存期慢性腎不全の治療・管理腎疾患のプライマリーケアーと腎炎・保存期慢性腎不全の治療・管理 明美会　有田南病院 南　良暢

  2. 尿検査・血液検査 腎機能評価 検尿異常の鑑別 IgA腎症の治療 慢性腎不全の治療

  3. 尿検査・血液検査 腎機能評価 検尿異常の鑑別 IgA腎症の治療 慢性腎不全の治療

  4. 尿検査 • 1.試験紙法による尿一般検査 • ブドウ糖, 蛋白質, 潜血, pH ,ケトン体 • （注意点）蛋白：アルカリ尿-----蛋白尿疑陽性 • アルブミンには強く反応するが、B-J蛋白には • 　　　　　 　反応が弱い。 • 潜血：アスコルビン酸-----偽陰性 • pH ：アルカリ尿-----細菌尿疑う • 2.沈渣赤血球，白血球(好中球・好酸球)，塩類 • 硝子円柱　;濃縮尿,発熱,運動後,造影剤 • 赤血球円柱;糸球体性血尿 • 　　　　顆粒円柱　;組織破壊の存在 • 　　　　白血球円柱;間質性腎炎,腎盂腎炎,糸球体性腎炎 • 　　　　上皮円柱　;組織破壊の存在 • 　　　　脂肪円柱　;ネフローゼ状態

  5. 3．24時間蓄尿検査 • 尿量，浸透圧 • 尿蛋白定量（正常：150 mg/日まで），尿蛋白分画　尿蛋白免疫電気泳動 • 尿中クレアチニン（腎機能，蓄尿の正確性） • 尿中尿素窒素（摂取蛋白質量），尿中ナトリウム（摂取塩分量） • 尿中カリウム,クロール(尿中アニオンギャップ) • 　尿NAG, 尿β2ミクログロブリン(BMG)

  6. 血 液 検 査 一般検血 　白血球分画 BUNCrUA(β2-microglobulin) 総蛋白 Alb 蛋白分画 T-CholFPG 電解質　IgA IgG IgM CRP CH50C3 C4 抗核抗体(FA法) ( MPO-ANCA , PR3-ANCA , anti-GBM-Ab ) (ASO) ( HBsAg , HCVAb ,Cryoglobulin)

  7. 高齢者の腎機能低下 高齢者の糸球体疾患 　・膜性腎症；悪性腫瘍の合併検索 　・微小変化型ネフローゼ症候群；NSAIDが原因のこともある 　・半月体形成性糸球体腎炎；免疫複合体型,抗糸球体基底膜抗体型, Pauci-immune型 　・IgA腎症；頻度は低い 　・アミロイドーシス；原発性,二次性(多発性骨髄腫) 　・糖尿病性腎症 高齢者の尿細管間質疾患 　・急性尿細管間質性腎炎；薬剤(抗菌薬,NSAID,利尿薬etc)関与,感染関与 　・慢性尿細管間質性腎炎；長期薬剤投与(NSAID),重金属,放射線,感染etc 　・急性尿細管壊死；虚血,腎毒性物質,ミオグロビンetc(約半数はNS合併)

  8. 尿検査・血液検査 腎機能評価 検尿異常の鑑別 IgA腎症の治療 慢性腎不全の治療

  9. 腎機能検査  

  10. 糸球体濾過値測定法の比較 (O’Reilly PHら, 1988) * 血清シスタチンC

  11. 血清シスタチンC • ・非糖鎖性のアミノ酸120残基からなる分子量13359ダルトンの一本鎖のポリペプチドでcysteine proteinase inhibitorである。 • ・全身の有核細胞からcystein proteinaseとして産生され、生体内での酵素による細胞および組織の障害を抑制している。 • ・等電点9.3の塩基性を示し、pHや熱による安定性が高い。 • ・コードする遺伝子はhousekeeping typeであり、炎症時に増加する急性相反応蛋白としての性質は持ち合わせていないため細胞内外の環境変化に影響を受けずに一定の割合で産生される。 • ・他の血清蛋白と複合体を形成しないため血中のCys-Cは糸球体から濾過され99%以上が近位尿細管から再吸収・異化を受けるので尿中には極わずかの量しか排出されない。 • ・クレアチニンが筋肉量の影響を受けたり、β2MGが悪性腫瘍の影響を受けたり腎前性の影響を受けるのに対してCys−Cは腎前性の影響およびクレアチニンブラインドエリアでの上昇が見られる。 • ・80ml/minのGFRを判断する場合、感度は88.5%,特異度は95.2%。(（株）デイトベーリング) • ・平成17年10月より保険適応(３ヶ月に１回,130点)　ただしCcrを合わせて実施した場合は主たるもののみ算定。

  12. 腎機能の推移

  13. クレアチニン測定方法 ・クレアチニンの測定方法は、Jaffé法と酵素法があるが、酵素法の方が特異性に優れており、最近は標準法になりつつある。・Jaffé法は酵素法にくらべて、高値をとるため、注意が必要である　[(例) 酵素法で1.0 mg/dlの検体がJaffé法では1.2〜1.3 mg/dl]。・日本腎臓学会の勧める推定GFR式も酵素法を元にしており、今後のクレアチニン測定は酵素法に統一されることが望ましいと考える。

  14. 尿検査・血液検査 腎機能評価 検尿異常の鑑別 IgA腎症の治療 慢性腎不全の治療

  15. 例題１ 45歳　男性　浮腫で来院。外来で尿蛋白±であった。 まず,最も鋭敏な感度であるスルホサリチル酸法を行う。 →尿蛋白陽性。 続いて蓄尿検査を行う。 →尿蛋白5g/日。 尿蛋白の正体は検尿検査を偽陰性にさせるB-J蛋白。 確定診断のため骨髄穿刺を行う。(病的蛋白尿は腎性のみではない） 例題２ 21歳　男性　ラグビー部合宿中に感冒罹患。外来で尿蛋白3+。 感冒処置と共に蓄尿を指示。 →尿蛋白250mg/日。 水分摂取を促し点滴処置も行っていたので外来では尿蛋白±へ。 感冒が改善および解熱もされて尿蛋白は陰性化。 →生理的蛋白尿であり病的蛋白尿ではなかった。

  16. 検尿異常は腎機能が正常だからこそ腎専門医に紹介する。検尿異常は腎機能が正常だからこそ腎専門医に紹介する。

  17. 腎生検 適応；持続する蛋白尿(0.5g/日), ネフローゼ症候群, 急激な腎機能低下, 　　　膠原病,血管炎などの全身性疾患, 原因不明で持続する血尿, 　　　移植腎の拒絶反応 禁忌；出血傾向, 腎実質感染, 萎縮腎, 片腎, コントロール不可な高血圧, 　　　呼吸停止15秒不可能例, 検査後の安静不可例,水腎症 腎生検により得られる所見は腎炎の一時期を反映しているに過ぎない。 →緩徐に進行する腎炎では予後を推定することは困難 →その時期の所見を何年,何十年も先には活かせないため,生検時期は 　治療や治療方針決定を前提とした方が望ましい。

  18. 尿検査・血液検査 腎機能評価 検尿異常の鑑別 IgA腎症の治療 慢性腎不全の治療

  19. IgA染色 IgAN

  20. IgAGN

  21. メサンギウム細胞，基質の増加 半月体形成 分節性糸球体硬化 Bowman嚢との癒着 糸球体球状硬化 メサンギウムへのIgA沈着

  22. 扁桃 （慢性感染） メサンギウム へのIgA沈着 何らかの免疫的機序 ？ IgA腎症は糸球体毛細血管炎 毛細血管の破綻 血尿 半月体形成 糸球体硬化

  23. メサンギウムにIgA沈着を認める疾患 1.原発性IgA腎症 2.続発性あるいは全身疾患に伴うもの 1)紫斑病性腎炎 2)慢性肝炎(C型)〜肝硬変 3)慢性肺疾患 4)SLE,ベーチェット病 5)Celiac病,クローン病 6)強直性脊椎炎,関節リウマチ 7)尋常性乾癬,疱疹状皮膚炎

  24. IgA腎症の治療指針 （厚生労働省特定疾患進行性腎障害に関する調査研究班IgA腎症分科会：2002） ［細目］ 1. 予後良好群 A.生活規制：特になし．極めて過激な運動を避ける．受診は年に1~2回，尿定性試　　験・沈渣と血圧測定を行う． B.食事療法：過剰の食塩摂取を避けることと体重の管理を指導する． C.薬物療法：原則として行わないが，必要に応じて抗血小板薬を用いる． 2. 予後比較的良好群 A.生活規制：予後良好群と同様．診察は少なくとも年に3~4回行う． B.食事療法：予後良好群と同様． C.薬物療法：必要に応じて抗血小板薬ないしは副腎ステロイドを用いる．

  25. 3. 予後比較的不良群 A.生活規制：過労を避けることを指導する．通常の勤務や座学による学業は差し支え　　ないが，残業，深夜勤務，激しい運動は避け，なるべく規則正しい日常生活を心　　がける．血圧，腎機能，尿所見によって作業・運動を制限する．運動時に脱水に　　ならないように水分の補給に留意する．妊娠・出産には注意が必要である．外来　　受診は原則として原則として1ヶ月に 1 回行い，尿定性試験・沈渣と血圧測定に加　　えて血液生化学検査と尿蛋白定量検査は必ず実施する． B.食事療法：食塩 1日 7~8 g, 蛋白 1日 0.8~0.9 g/標準体重kg, 熱量1日 30~35 kcal /標準体　　重kg，水分摂取は浮腫を伴わない限り特に制限はない．小児は年齢に応じて調整　　を行う． C.薬物療法： 1) 抗血小板薬：抗血小板薬の長期投与を行うが．その際保険適用の有無について個々　　の薬剤ごとの注意が必要である． 2) 降圧薬：腎不全を伴わない症例については ACE阻害薬やAII受容体拮抗薬，降圧利　　尿薬を使用し，降圧が不十分あるいは腎不全を伴う症例に対してはCa 拮抗薬ある　　いはα-遮断薬を用い，さらに降圧が不十分であればαメチルドーパを併用する． 3) 副腎皮質ステロイド剤：腎生検所見上，糸球体メサンギウム基質の増加や間質の繊　　維化が軽度で，急性炎症所見が主体である症例を対象とする．尿蛋白が 0.5 g/日以　　上で，ｸﾚｱﾁﾆﾝ・ｸﾘｱﾗﾝｽ 70 ml/分以上であれば適応となる． 4) 抗凝固薬：腎生検で半月体形成，糸球体硬化，Bowman 嚢との癒着などが目立つ場　　合は，ワルファリンを用いるが入院患者ではヘパリンを使用することもある． 5) 免疫抑制薬：通常は使用しない．

  26. 4. 予後不良群 A.生活規制：慢性腎不全に準じた生活規制をおこなう．妊娠・出産には厳重な注意が　必要である．診察は1ヶ月に 1 回以上行い，検査は慢性腎不全に準じる． B.食事療法：食塩 1日 7 g以下, 蛋白 1日 0.6 g/標準体重kg, 熱量 1日 35 kcal /標準体重kg，　水分摂取は乏尿を伴わない限り特に制限はない．小児は年齢に応じて調整を行う． C.薬物療法：予後比較的不良群の場合に準じる．病態によっては慢性腎不全の治療　　を行う． 現在，治療法の一つとして扁桃摘出（病巣感染巣除去）とステロイドパルス療法の併用について調査・研究が行われている

  27. IgA腎症の予後 ・我国の慢性糸球体腎炎の約60％が IgA腎症 ・IgA腎症の予後 　平均観察期間 11.8 ± 6.3年での腎生存率 ５年　 96 % 10年　 83 % 15年　 75 % 20年　 61 % 　我国の新規透析導入患者の４割が IgA腎症

  28. IgA腎症の予後 Ccr (ml /分) 100 予後良好群 80 予後比較的良好群 約 60% 60 40 予後比較的不良群 20 予後 不良群 約 30% 約 5~10% 0 0 5 10 15 20 25 年 IgA腎症発症からの年数

  29. IgA腎症の予後（仮説） Ccr (ml/min) 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 年 IgA腎症発症からの年数

  30. Heterogeneity of Prognosis in Adult IgA Nephropathy, Especially with Mild Proteinuria or Mild Histological Features J Usui, et al., Internal Medicine 40: 697-702, 2001 患者: IgA腎症 735例 (２年以上観察) Number of Patients on Dialysis in Each Group as Classified by Proteinuria Level Proteinuria N (%) CRI (%) CRF (%) ESRD (%) Mild 197 26.8 2 6.1 2 3.9 3 2.6 Mild to Moderate 203 27.6 3 9.1 16 31.4 16 13.9 Moderate 287 39.1 23 69.7 25 49.0 74 64.4 Heavy 48 6.5 5 15.1 8 15.7 22 19.1 Total 735 100 33 100 51 100 115 100 Proteinuria: mild < 0.5 g/d, mild to moderate 0.5 - 0.9 g/d, moderate 1.0 - 3.4 g/d, heavy > 3.5 g/d CRI: Cr >1.5 mg/dlCRF: Cr >2.0 mg/dl

  31. Number of Patients on Dialysis in Each Histological Group Histological findings N (%) CRI (%) CRF (%) ESRD (%) Minor 82 11.2 1 3.0 2 3.9 0 0 FPGN 437 59.4 19 57.6 32 9.8 54 46.9 DPGN 78 10.6 4 12.1 5 49.0 27 23.5 Sclerosing GN 33 4.5 2 6.1 7 13.7 13 11.3 Unclassified 105 14.3 7 21.2 5 9.8 21 18.3 Total 735 100 33 100 51 100 115 100 CRI: Cr >1.5 mg/dlCRF: Cr >2.0 mg/dl

  32. IgA腎症の治療　　 食事療法 薬物療法 1.抗血小板療法，抗凝固療法，線溶療法 2.副腎皮質ステロイド 3.Fish Oil / EPA 4.ACEI (AIIA /ARB) 5.免疫抑制薬 C. 扁桃腺摘出

  33. IgANのステロイド療法

  34. 報告者　症例数(投与/対象)　病変・腎機能　　初期投与量　　治療期間　観察期間　　　有効性　報告者　症例数(投与/対象)　病変・腎機能　　初期投与量　　治療期間　観察期間　　　有効性　 Pozzi 43/43 UP1.0〜3.5g/日　MP１g×3日(3回/6ヶ月) 6ヶ月　　　5年　　有効(腎機能低下 (Lanset,1999)sCr＜1.5mg/dlPSL0.5mg/kg/隔日　　　　　　　　　　　　　　　 抑制,蛋白尿減少) Lai 17/17 ネフローゼ症候群 PSL40〜60mg/日 4ヶ月 12〜106ヶ月　 無効(糸球体病変 (Clin Nephrol,1986)組織障害高度　　　　　　　　　　　　　　 (平均38ヶ月) 軽度例で有効期待可) Julian18/17 UP＞1.0g/日　　 PSL60mg/日(3回/週) 2年 1年　　　　有効 (Contrib Nephrol,1993) Ccr＞25ml/分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 IgANに対するステロイド薬投与効果(RCT) IgANに対するステロイド薬投与効果(retrospective study) 報告者　症例数(投与/対象) 病変・腎機能　　　　初期投与量　　　治療期間　観察期間　　　　有効性　　 中本　　　　52/68 中等度以上の組織病変　　　PSL40mg 1年　6年有効 (厚生省特疾進行性腎障害研究班,S61) 小山　　　　111/85 UP1〜2g/日,Ccr＞70ml/分　 PSL40mg＋抗血小板薬　1〜3年4.7年　　 有効　 (厚生省特疾進行性腎障害研究班,H5) Goumenous 66/48 中等度以上の蛋白尿,腎機能障害　　PSL40mg＋　　　 2年　　　　19ヶ月 有効　 (Nephrol Dial Transplant,1995) UP1〜2g/日,Ccr＞70ml/分 AZ2mg/kg Kobayashi 20/26 中等度以上の組織病変 PSL40mg 19ヶ月 10年　　　 有効　 (Nephron,1996) UP＞1.0g/日,Ccr＞50ml/分　PSL30〜40mg Koyama 111/85 UP＞1.0g/日 PSL40mg1〜3年 5年 UP1〜2g/日,Ccr (Nephrology suppl,1997) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＞70ml/分で有効 Kobayashi 55/54 2年　　　　 10年　　　 有効　 (Nephrology suppl,1997)

  35. Corticosteroid Effectiveness in IgA Nephropathy: Long-Term Results of a Randomized, Controlled Trial CLAUDIO POZZI,* SIMEONE ANDRULLI,* LUCIA DEL VECCHIO,* 　　　　　　　　PATRIZIA MELIS,† GIOVANNI B. FOGAZZI,‡ PAOLO ALTIERI,† 　　　　　　　　CLAUDIO PONTICELLI,‡ and FRANCESCO LOCATELLI* (J Am Soc Nephrol,2004) sCrが治療前の100%上昇にまで至らなかった率(腎機能保持率)は,ステロイド群では98%と対照群の53%に比し有意に高率であった。

  36. IgANにおける口蓋扁桃摘出術

  37. 扁摘の臨床効果

  38. Kidney International Volume 63 Issue 5 Page 1861  - May 2003 The efficacy of tonsillectomy on long-term renal survival in patients with IgA nephropathy Yuansheng Xie, Shinichi Nishi, Mitsuhiro Ueno, Naofumi Imai, Minoru Sakatsume, Ichiei Narita, Yasushi Suzuki, Kouhei Akazawa, Hisaki Shimada, Masaaki Arakawa, and Fumitake Gejyo 症例：IgA腎症（118例，観察期間４ - ２７年（平均１６年）) 　　　　扁摘：48例　　非摘出例：７０例

  39. Kaplan-Meier analysis of renal survival (dialysis-free) in immunoglobulin A nephropathy (IgAN) patients with (+) and without (-) tonsillectomy.

  40. Hazard ratios for the Cox regression model in immunoglogulin A nephropathy (IgAN)

  41. 病巣扁桃の特徴 ・扁桃は埋没性で外から見える部分は小さく,表面は凹凸している。 ・扁桃は圧迫すると膿汁の排泄がみられる。 ・部分的に黄色の膿栓が付着していることがある。 ・前口蓋弓がびまん性に発赤しており癒着のため口蓋弓を外側に飜転できない。 ・咽頭側索,後壁のリンパ濾胞の腫脹 ・頚部リンパ節の腫脹,圧痛 一部の患者では副鼻腔炎が病巣感染となっていることもある。

  42. 扁摘 + ｽﾃﾛｲﾄﾞﾊﾟﾙｽ療法 IgA腎症を治癒させ得る治療法

  43. 仙台社会保険病院腎センターの治療成績(I) 扁摘(26例), 扁摘なし(19例), 3年間の経過 Dipyridamole Warfarin MP pulse +PSL CP(50) 寛解率(%) (月) ( 堀田ら，日腎誌 35, 967-73, 1993)

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