肺結核

1. 肺結核 馬偕紀念醫院 新竹分院 胸腔內科 徐偉樺 醫師 DOTS

2. 結核病之歷史 • 結核病威脅人類的健康超過五千年以上，在埃及史前木乃伊身上，即可發現TB spine與cold abscess的存在。 • 在十八、十九世紀時的歐洲，結核病大肆流行，造成重大傷亡，被稱為「白色瘟疫」(white plague) 與「所有人類死亡的首領」。 • 1882年時，德國柯霍 (Robert Koch)，發現結核菌 (Mycobacterium tuberculosis)是結核病的病原菌，才確立了結核病的病因。 • 柯霍在3月24日發表重要演說，WHO據此將3月24日訂為「世界結核病防治日」。

3. 結核病之歷史 • 1908年Calmett與Guerin創製了BCG(Bacillus of Calmett and Guerin)，開始了結核病疫苗的發展。 • 1944年Selaman A Waksman (諾貝爾獎得主) 發現了第一個對抗結核菌的特效藥 -- 鏈黴素(Streptomycin)，使得治療結核病露出曙光。

4. 什麼是肺結核? • 肺結核是一種細菌產生的肺部感染。 • 是一種慢性傳染病，不會遺傳。 • 結核桿菌: 直徑為0.2-0.5微米，長度2-5微米。 • 專一性嗜氧菌(obligateaerobic) 。 • 最佳生長溫度: 相當於人體體溫。

5. 什麼是肺結核? • 生長緩慢。 • 大約每12-24小時分裂一次。 • 在乾燥的環境中可存活很長一段時間， 但是在陽光直接照射下很快即死亡。 • Direct sunlight. • UV light. • 60°C for 20 minutes. • 5% phenol for 12 hours.

7. 肺結核是怎麼傳染的 ? • 所以常常和具有傳染性的肺結核病人密切接觸，最容易受到傳染。 • 因打噴嚏、咳嗽或者高聲談話說笑，自口鼻噴出來含有結核菌的飛沫。 • 和傳染性肺結核病人接吻。 • 食用污染結核菌的食物，如：牛奶，而造成腸結核，其致病菌主要為 Mycobacterium bovis 。 • 另外傳染性病人使用的衣物、被褥等，都是傳染的來源。 • 所以傳染性肺結核病人打噴嚏或者咳嗽的時候，應該用手帕掩蓋口鼻，而病人居住的地方應該空氣流通，陽光充足，儘量減少空氣中的結核菌密度，就能減少傳染的機會。

8. 流行病學 • 是一個全球性傳染病。 • 每年造成八百萬例感染。 • 其中30萬是兒童。 • TB patient likely to infect another 10 to 15 people in just one year. • 全世界每天有8000人死於肺結核, 意即每年大約有二、三百萬人因而死亡。 • 每年有十萬兒童死於肺結核。 • 於動物主要為牛型結核菌造成感染，但對於欠缺檢疫與HIV盛行地區之農民也會造成危害。

9. 流行病學 • 結核病是全球成人傳染病中的主要殺手，每一秒鐘就有一人感染到結核菌 。 • 全世界有十九億的人口（佔總人口的三分之一！）曾感染過結核病。 • 全世界有兩千萬的人口是結核菌的帶原者。 • 成人每年死於結核病人數，比愛滋病、瘧疾和熱帶性疾病死亡總數還多。 • 每年有八百萬多個結核病的新病例發生，其中三百萬是屬於開放性肺結核。 • 全球約有1/3的愛滋病患者死於結核病。

10. 流行病學 • WHO控制結核病的標準 – • 死亡率：每十萬人口2.0以下 • 患病率（20歲以上）：0.143%以下 • 感染率：14歲兒童，在1%以下 • 1995年全球共有310萬人死於結核病，死亡率為每十萬人口54.37人，為台灣的七倍，創下人類有史以來，年結核病死亡數目的最高記錄。 • 假使流行的趨勢持續，預計在未來五十年，全球將會增加五億結核病人，在公元 2050年時，每年會有五百萬人死於結核病。

11. 台灣的流行病學 • 四十歲以上大多感染過結核菌；佔報告傳染病七成 。 • 疑似病例 -- 在胸部Ｘ光片上疑似肺結核的病例。 • 從1957年佔總人口5.15%，下降到1992年的 0.65%。 • 傳染性病例 -- 痰液培養呈現陽性，或Ｘ光片上出現肺部空洞。 • 從1957年佔總人口1.02%，下降到1992年的 0.06%。 • 1985年首度退出十大死亡病因。 • 1998年死亡率是每十萬人口6.93人 (第十二大死因)，距控制標準 (每十萬人口2.0以下) 仍十分遙遠。 • 結核病在全球有回升的趨勢，台灣的流行趨勢雖然持續下降，但仍然是傳染病的頭號殺手。

12. 哪些人比較容易得到肺結核 ? • 低收入/醫療資源缺乏地區. • 遊民/房舍居住過份擁擠.(overcrowded substandard housing). • 後天免疫不全症候群.(HIV/AIDS). • 小孩,老人.(收容所, 安養中心…). • 移民者. • 免疫功能低下狀態. • 藥癮者.

13. Secondary TB: The Risks • 年紀過大/慢性病患 (e.g., Diabetes, renal failure) • 愛滋病患 • 接受免疫抑制療法(immunosuppression) • 長期接受皮質類固醇治療 • 營養不良症候群 • 體重太輕 • 藥癮者

14. 臨床症狀 • 非愛滋病患. 無特異性; 感染進程緩慢. 患者主訴 : • Generalized malaise. • Anorexia. • Weight loss. • Fatigue. • Intermittent fever. • Shortness of breath. 生理檢查: • Crackles on breathing sound. • Progressive pulmonary disease. • Chills • Night sweats • Cough • Sputum production • Hemoptysis • Chest tightness/pain

15. 臨床表現 • 發病緩慢. (insidious onset). • 最近或過去有暴露史. • 有可能没有症狀 (X-ray & skin test(+) may be only sign). • 如果有症狀, possibilities include: • Low grade fever, chills, night sweats. • Nausea, anorexia and weight loss. • Nonproductive or productive cough. • Hemoptysis possible. • Pleuritic or dull chest pain, chest tightness. • Shortness of breath, fatigue. • Crackles may be present on auscultation.

16. 結核病的診斷 • 微生物學檢驗 (抹片,培養,分子生物研究…). • 胸部X光. • 臨床症狀. • 結核菌素試驗. • 病理組織切片. • 嘗試性治療 (therapeutic trial).

17. 肺結核的診斷工具 • 胸部X光.(肺部浸潤,纖維化,開洞等病變). • 痰液抹片,培養.(Acid fast bacillus sputum smear and culture). • 連續3天清晨痰液檢體. • 痰直接抹片- 顯微鏡檢查. • 痰培養. • 需約2-8週. • 10~20%無法培養出. • 皮下結核菌素試驗. • PCR. • Gene-probe.

18. 痰液檢查 • 痰抹片檢查（耐酸性染色）耐酸菌結核桿菌 Tubercle bacilli. • 長約 2-5 微米，厚約 0.2-0.3 微米. • 為紅色桿菌.抹片陽性者，每西西痰中約有10萬隻以上的細菌，最具傳染性. • 靈敏度 22~65%. • Routine drug-susceptibility testing for INH, RIF, and EMB on initial positive culture.

20. 誰需要 PPD (CDC) • HIV 陽性病人. • 與患者(含疑似病患)接觸密切之人.

21. 誰需要 PPD (Cont.) • Jejunocleal bypass • < 90% IBW • IDDM • Malignancies • CXR + fibrotic lesions • Minorities • IVDA / EtOHics • Health care workers • 高危險因子: • Silicosis • Gactrectomy • CRF patient • High dose steroids • immunosuppressives • Medically underserved • Immigrants • Long-term care patients

22. Polymerase Chain Reaction • 快速，但需精良之儀器設備與有經驗之操作人員. • 實驗室間再現性不良，假陽性偏高，使得這個快速且靈敏度高的技術使人無法接受. • 在商業上使用的PCR靈敏度約略與培養方式相等.( > 80 %)

23. 結核病治療之演進 • 抗結核藥物之前 (Pre-chemotherapy era) • 療養院 • 塌陷治療（collapse therapy） • 人工氣胸（artificial pneumothorax） • 乒乓球置入術（plombage) • 抗結核藥物時代 (Chemotherapy era) • 1944年 Waksman 發現了鏈黴素（Streptomycin） • 1947 發現PAS ,兩種藥物治療 • 1952年發現 Isoniazid,三種藥物治療 • 1960年發現 Ethambutol,取代PAS • 1970年Rifampicin,取代SM • 在結核病化學藥物治療的時代，影響結核病治療成功與否的重要因素，已不再是休息、療養、飲食、氣候、或疾病嚴重程度，而取決於處方藥物組合是否適當、治療期間是否足夠、及病人是否規則服藥

24. Isoniazid Rifampin Pyrazinamide Ethambutol Rifabutin* Rifapentine Streptomycin Cycloserine p-Aminosalicylic acid Ethionamide Amikacin or kanamycin* Capreomycin Levofloxacin* Moxifloxacin* Gatifloxacin* Antituberculosis Drugs 第一線藥物 第二線藥物 * Not approved by the U.S. FDA for use in the treatment of TB

25. Management • 治療並非一定要住院. • 什麼時候需要住院. • Acutely ill. • Living situation is high risk. • 對治療配合度差. • 合併有其他嚴重疾病. • 對藥物已產生抗藥性. • Treatment  愈快愈好.

26. Treatment • General considerations: • Asymptomatic patient - bacillary load of 103- 104 organisms. • Cavitary patient - bacillary load 1011 organisms. • “Never add one drug to a failing regimen”

27. 為什麼會有MDRTB ? • 曾經接觸過active MDRTB患者, 尤其又是 immunocompromised的病人. • 治療失敗,或服藥順從性差的病人. • Ineffective treatment regimen. • 先前曾經接受過肺結核藥物治療,且又再度復發的病人. • 來自其他MDRTB高盛行率的國家或地區.

28. Direct Observed Therapy Short-course

30. Directly Observed Therapy (DOT) • 推展主因. • 多重抗藥性的產生. • 治療失敗. • 服藥順從性. • 多重抗藥性肺結核. • 致命性的危機. • 公共衞生的威脅. • Leads to prolonged infectiousness and increased transmission of TB in the community. • DOT: 確保病患服藥之順從性.

31. 傳染病預防工作 • Airborne precautions. • 負壓隔離病房. • 咳嗽時請蓋住口鼻. • 分開使用個人衞生用具. • 勤洗手 (handwashing) • 出入公共場合,請戴口罩 • 追蹤痰液檢查 • Compliance

32. 結論 • 從１９８６年開始，肺結核的發生率又慢慢的增加，肺結核的增加可能由以下的因素引起： • -愛滋病病患的增加(愛滋病病患比較容易得肺結核) • -醫療人員對於肺結核的警覺性降低 • -老年人口的增加，(尤其是住在長期照護機構的老人) • -在美國和其他的西方國家，因為移民人口的增加

33. 結論 • 肺結核病人可分為開放性病人和非開放性病人。 • 開放性病人是指痰內含有結核菌會傳染給別人的病人，這種開放性病人比較少，約佔全部 肺結核病人的十分之一。 　　 • 非開放性病人是指痰內不含結核菌不會傳染給別人的病人，這種非開放性病人比較多，約佔全部肺結核病人的十分之九。 • 所以肺結核病人大部份是不會傳染別人的，會傳染給別人的只有少部份的病人。 • 但開放性病人與非開放性病人具有互動關係，開放性病人給予有效治療後，可以變成非開放性病人；相反的，假使非開放性病人不接受治療或者治療不適當，也會變成開放性病 人。

34. 結論 • 肺結核是慢性長期演變而來的，病人的症狀大都已持續一段時間，與平常的感冒並不相同， 通常下列症狀若持續２-３星期就必須注意了。 • 咳嗽,吐痰,喀血,發燒,食慾不振,體重減輕 • 這些症狀也可能發生於其它胸腔病.(as:肺氣腫，慢性支氣管炎，肺炎，肺癌等) • 必須小心鑑別診斷.

35. 結論 • 事實上很多的老人以前都得過肺結核，可能症狀輕微，他們當時並不知道，當他們年紀老邁，抵抗力降低，並且得到各式各樣的慢性疾病，如果加上住在有眾多老人的老人院內，潛伏在他們身體多年的肺結核，很可能就會因此覆發。 • 治療二天後，傳染力僅剩1/10， 治療二週後，傳染力僅存1/100. • 一般來說，治療超過二週後病人己經沒有傳染性了。

36. 肺結核病人的衛教指導 １ 需按規服用抗結核藥物，並注意藥物引起之副作用，一旦發生應立即與主治醫師聯絡，不可擅自停藥。 ２ 一般病人可以照常工作，不需特別休息，如有咳血應儘量臥床休息，請醫師診治，並用鹽水漱口，以去除口中腥味。 ３ 只要符合均衡營養原則，毋須特別飲食，有傳染性的開放性病人，食具應分開，並遵循公筷母匙原則。 　　. ４ 需遵循醫師指示按時複查（照胸部Ｘ光、驗痰）以明瞭病況進展情形。 ５ 教導注重個人衛生，打噴嚏、咳嗽應以紙或手帕遮口鼻，避免飛沫噴出，有痰應吐於衛生紙，經馬桶沖掉集中燒毀。 　　　　. ６ 保持室內空氣流通，被褥經常曝曬4-6小時。 　　　. ７ 居家治療和住院治療效果一樣，非特殊情形不必住院。 ８ 宜戒菸酒，以免刺激氣管引發咳嗽，影響治療效果。 ９ 應有適度運動，充足的睡眠，維持生活作息規律。 　　　. 10 不迷信偏方以免加重病情，延誤治療好時機。