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新生儿黄疸病例讨论

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新生儿黄疸病例讨论. 首都医科大学附属 北京儿童医院内科 吴明昌 教授 主任医师. 例 1 早期黄疸. 第 1 胎足月儿,顺产无窒息,体重 3200 g ,生后母乳喂养。第 2d 出现黄疸,第 3d 加重,测皮肤胆红素 14mg/dl 。患儿精神好吸吮有力,大便黄,尿不黄。 查体:除黄疸外无其他阳性体征。 思考: 1. 诊断及鉴别诊断 2. 需作哪些实验室检查 3. 怎样治疗 4. 何时转院. 皮肤胆红素与血清胆红素. 皮肤胆红素:皮肤外测定 转换为血清胆红素. 1. 诊断及鉴别诊断. 生理性黄疸

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新生儿黄疸病例讨论

首都医科大学附属

北京儿童医院内科

吴明昌 教授 主任医师

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例1 早期黄疸

第1胎足月儿,顺产无窒息,体重3200g,生后母乳喂养。第2d出现黄疸,第3d加重,测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮有力,大便黄,尿不黄。

查体:除黄疸外无其他阳性体征。

思考:1. 诊断及鉴别诊断

2. 需作哪些实验室检查

3. 怎样治疗

4. 何时转院

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皮肤胆红素与血清胆红素
  • 皮肤胆红素:皮肤外测定
  • 转换为血清胆红素
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1. 诊断及鉴别诊断

生理性黄疸

生后 2~3d 出现

4~5d 达高峰

总胆红素峰值 12.9mg/dl

(221μmol/L)

710d 消退

本例特点:总胆红素14mg/dl 超过峰值

slide5

排除生理性黄疸的标准引自Avery GB(ED): Neonatology, 2nd. 1981, p486,Taeusch HW. Ballard RA. (ED): Avery’s Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004

1.生后24h内出现的黄疸……(肉眼)1d > 5 mg/dl

2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d >10 mg/dl

3.峰值:足月儿>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl

早产儿>15 mg/dl (257μmol/L)

4.直胆:>1.5 ~2mg/dl(26~34μmol/L)

5.黄疸持续:足月儿 1周以上

早产儿 2周以上

标准质疑?本例特点:总胆14mg/dl

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影响生理性黄疸峰值的因素

种族:亚洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比欧美高

RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素

CO→肺,Hb

1mol CO=1mol胆绿素

测定COHb量可证实胆红素产量增高

美/港/日/以:95%百分位 17.77 mg/dl

协和 876例:平均 11.9±3.14 mg/dl

(北京)95%百分位 17.7 mg/dl

>12.9 mg/dl 占 34.4%

hb rbc rbc
地区:高原 > 平原,Hb↑ RBC破坏多遗传:意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关

喂养:>12mg/dl:母乳 13% 人工 4%

>15mg/dl:母乳 2% 人工 0.3%

母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率:(美)

>12 mg/dL;>12.9mg/dL

1975年、1994年 33%

1985年、1991年 50~60%

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母乳喂养性黄疸(早发性黄疸)≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 热卡少 饥饿

脱水?血清渗透压正常,HCT正常,给水总胆增高

肠肝循环增加:入量少,大便排出少,胆红素在

肠道停留时间长,再吸收增加

饥饿:成人和动物饥饿时也有黄疸,与肝功有关

COHb:母乳=人工,胆红素产量未增

勤喂:≥9次/d,不喂水和糖水,黄疸减轻

促进肠蠕动和肠道排空,减少肠肝循环再吸收

本例?

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2. 需作哪些实验室检查

血常规:

正常:1~3d:Hb 184178 g/L,

HCT 0.58  0.56

多血:RBC破坏多,胆红素产量增加

贫血:<14.5g/dl,溶血病?

本例:Hb170 g/L,HCT 0.54

母子血型:母O型,子B型

母/子血送血站查:抗人球蛋白试验(Coombs T.)

本例:ABO溶血病?

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血型抗体

* 天然抗体IgM

RBC抗原:A型B型O型AB型

血清抗体: 抗B抗A抗A、B(–)

B型 + O型(抗A、B)→ 凝集(溶血)

给血者 受血者

本例:胎儿B 母(胎盘)O

IgM分子量大,不通过胎盘

slide11
* 免疫抗体 IgG(分子量小,可通过胎盘)

母O型←胎盘←胎儿B型(RBC)

IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和

(菌、疫苗、胎儿)致敏RBC

经多次刺激发生溶血

[ ]

]

[

coombs test
Coombs test 红细胞凝集反应示意图

→凝

1 天然抗体(完全抗体)IgM 抗人球蛋白抗体

2免疫抗体(不完全抗体)IgG(完全)

1

不凝

2

slide13
ABO溶血病的诊断

直接Coombs 试验 阳性

子RBC + 抗人球蛋白血清 凝

间接Coombs 试验 阳性

母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝

(子)

直孔+:有致敏RBC,可确诊,不一定有溶血

间孔+:有免疫抗体,不能确诊

slide14
化验结果

直接Coombs试验: w+

间接Coombs试验:+

母血型 O 子血型 B

反应物 盐水介质 木瓜酶 间接抗人球蛋白试验

母血清+子RBC

中和母血清中 子RBC W+ (-)

天然抗体B后 对照RBC 2+ 1+

母血清+ORBC(-)

母血清中免疫性抗 B 效价 1:16

母血清抗体筛选为 效价

子血清中游离抗体测定:与A细胞(-) B细胞 W+ O细胞(-)

子RBC释放液 与A RBC与B RBC与O RBC

木瓜酶:破坏RBC表面的唾液酸,降低表面电荷,使RBC靠拢,

不完全抗体可发挥凝集作用

本例:ABO溶血病?临床无溶血

igg abo 1 2105 527
母IgG抗体与子ABO溶血病发病的%(1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实)母IgG抗体与子ABO溶血病发病的%(1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实)

母IgG抗体效价 子ABO溶血病发病率%

1 :8 5.4

1 :16 27.8

1 :32 41.7

1 :64 57.5

1 :128 87.2

1 :256 92.3

1 :512 98.4

1 :1024 96.6

1 :2048 100.0

中华儿科杂志1984,22(4):222

coombs t
影响直接Coombs T的因素

1.带抗体的RBC所占的% 密度高才能凝集

2.每个RBC上IgG>80~120个分子,直孔+

3. IgG的类型

IgG 3、IgG 1(量少):浓度低,可与Fc受体结合有强的溶血活性,但量少,直孔-或w+

IgG 2(量大):不与Fc受体结合不发生溶血,但可致直孔和间孔+

IgG4(量少):不发生溶血

1 cohb cohb
辅助诊断:1 检测COHb(胆红素产量)溶血病的COHb增高,与总胆增高成正比

COHb的检测

日龄d 总胆μmol/L mg/dL COHb%

溶血病75例 2.9 ±1.8 333.8 ±130.6 19.5 3.7 ± 0.8

对照 40例 2.7 ±2.0 130.6 ±72.2 7.6 2.4 ± 0.4

P<0.001 P<0.001

>3.2 % 异常

COHb与总胆增高成正比

高胆 μmol/L mg/dL COHb%

24例<257 15 3.5 ± 0.5

11例337 20 3.7± 0.5 有核黄疸风险

10例513 30 5.0± 2.0 核黄疸7例:

5.8 ±1.7

cohb abo cohb
COHb辅助诊断ABO溶血病直孔(-)者,COHb增高,可辅助诊断COHb辅助诊断ABO溶血病直孔(-)者,COHb增高,可辅助诊断

直孔+ 直孔-

61例 10例

黄疸出现时间 h 24.6±10.3 29.6 ±16.0

入院总胆μmol/L 336.0±14.4 316.0±156.3

总胆峰值 353.6±158.2 322.5±147.7

Hb<145g/L (%) 13 10

网织RBC>0.05 (%) 36 20

母免疫抗体≥1:64 (%) 44 50

COHb % 3.7±0.9 3.6±0.6

王慧欣等:中华围产医学杂志2004,7:29~31

rbc igg
RBC表面抗体IgG的检测抗体多少与直孔结果相关

RBC表面抗体IgG检测ABO溶血病50例

直孔 例 IgG(%)

+ 38 12.6 ± 16.8

- 12 4.54 ± 2.54

对照 30 1.59 ± 0.79

IgG高限值: 1.59+2×0.79=1.59+1.58=3.17

> 3.17者: 直孔+ 组 82 %

直孔-组 92 %

王亚娟等,中华围产医学杂志2004,79(4):223~225

slide20
本例ABO溶血病?

母子血型不合,母O子B

总胆轻度增高,无贫血,无溶血

直孔 W+,间孔+

母免疫抗体1:16

ABO溶血病可疑,或为轻症

slide21
高胆红素血症(间胆)的诊断步骤间胆 增高

(+) ← Coombs T → (-)

新生儿溶血病 Hb

ABO Rh 其他血型 正常 高

网赤低 多血症

高 ↓ 双胎输血

RBC形态 正常 母-胎输血

特异性 正常 内出血 脐带结扎晚

球形 G6PD 肠肝循环增加 SGA

楕圆形 PK 排胎便延迟 大便少

裂红细胞 DIC 肠梗阻

固缩 热卡不足

脆性 出生窒息

( PK丙酮酸激酶)

slide22
感染性黄疸?

先天感染:查血“TORCH”

后天感染:有感染病灶

本例:精神反应良好,无症状,

白细胞正常,无感染病灶

母无感染史

可排除感染性黄疸

诊断:生理性?母乳喂养性?

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3. 怎样治疗

光疗效果:间歇=持续,

4h tid,8h bid,12h qd 1箱多人交替用(光疗灯、毯、室)

每日总胆:下降1~2 mg/dL

(>5d疗效好)

上升 <5 mg/dL

ABO溶血病:IVIG 1 g/Kg 1次,疗效好

400 mg/Kg qd ×3

(确诊者或溶血者用)

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4.何时转院

转院:总胆上升快,重症溶血病

光疗效果差,珍贵儿

精神反应差(核黄疸早期)

本例:光疗,勤喂母乳,无以上症状,

总胆未再上升,或缓慢轻度上升,

无需转院

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例 2 晚期黄疸

新生儿 第1胎,足月顺产无合并症,体重3500g,生后母乳喂养,3d发黄,5d轻度黄疸,测皮胆11mg/dL,5d出院。回家后吃奶好,大便黄,每日3~4次。生后2周黄疸略加重,第3周仍未退,无发热,精神好,23d因黄疸就诊。

查体:发育营养好,轻~中度黄疸,测皮胆16mg/dL,无其他阳性体征。

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延迟的高胆红素血症

家族性非溶血性贫血

Gilbert syn 常染色体显性遗传,基因变异

葡萄糖醛酸转移酶(GT)只有50%

Crigler-Najjar syn显性及隐性遗传GT 0~5%

Lucey-Driscoll syn母儿血中有O-氨基酚的配基

(孕激素)抑制胆红素在肝的结合

先天愚型(21三体)

甲低

母乳黄疸

感染性黄疸 (本例:无家史/健康儿/无感染)

breast milk jaundice
母乳黄疸(晚发性)Breast milk jaundice

健康足月儿生后2~6周,母乳喂养儿,总胆高达10~30mg/dL,继喂母乳黄疸渐退,但可持续直至10周,停喂母乳数天后,总胆可降至正常,再喂仍可增高至原水平

光疗有效,但有报道发生核黄疸者。

发生率 1963年Arias 报道 1~2%

现今10~30%

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原 因

1)有抑制肝酶结合的物质:孕酮、游离脂肪酸、某些脂酶等,但均未证实

2)肠肝循环增加:母乳葡萄糖醛酸苷酶水平增高,但与总胆的相关性尚未证实

3)肝酶基因的变异(家族非溶贫): 欧洲、东亚人种基因变异的类型不同

4)历经30年,现属“生理性黄疸的扩大”

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治 疗
  • 暂停母乳2~3天,或不停母乳,予光疗
  • 促进排便,用青紫合剂或复方青黛胶囊
  • 勿用茵陈(损害肝细胞-香港)

等待自退

2002 38 188 189
中国传统习俗对新生儿黄疸的影响杨执庸 中华儿科杂志 2002,38:188-189

(一)新生儿高胆的发生率

1969~1972年香港3个医院比较

生后1周内新生儿高胆的发生率

1811例 >37W >2500g Apgar>8分 ORhD(+)G6PD(-)

结 果

经济条件差的医院比

经济条件好的医院

高胆的发生率高2.5倍

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(二)川黄莲、牛黄、茵陈 静脉注射剤 对胆红素的作用

方法:1 测定游离胆红素:辣根过氧化物法

2 细胞培养:观察胆红素对细胞的影响

结 果

1中药使胆红素与蛋白质脱离,游离胆红素增高

2 游离胆红素增高时,细胞破坏及死亡增加

3 细胞培养中加入微量细菌内毒素和肿瘤坏死因子

(TNF-∝),能增加胆红素对细胞的破坏和死亡

4 TNF-∝ 能直接使细胞破坏和死亡

5 游离胆红素和TNF-∝对细胞的破坏直接与其浓度有关

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结 论

1 卫生护理差者黄疸重,高胆发病率高

2 每日用酒精消毒脐部,不盖纱布,可

减少细菌的滋生(虽无炎症,但细菌

可产生极微量细菌内毒素和炎性细胞

因子,会促进胆红素对细胞的损害)

3 不用茵陈中药,避免增加游离胆红素

对细胞的损害

slide34

敬请指正

谢谢!