传染性疾病与婚育

1. 传染性疾病与婚育 阜阳市第二人民医院 朱红梅

2. 肝炎 • 梅毒 • 淋病 • 艾滋病 • 肺结核

3. 肝 炎 妊娠期新陈代谢旺盛和雌激素增多均使肝脏负 担加重，妊娠合并症如妊娠期高血压疾病、妊娠反 应等均可损害肝脏，导致原有肝病恶化。孕妇营养 消耗较多，但胃酸减少，胆汁分泌受影响，容易造 成营养不良，不利于肝病恢复。另一方面，肝病又 使产后出血、流产发生率和母婴死亡率增高。因此， 了解不宜妊娠的肝脏疾病对于保护孕妇健康和生命 安全，改善围生儿预后均有积极意义。

4. 一、各型肝炎的病原体及临床特点

5. 二、肝炎对妊娠的影响 （一）对孕产妇的影响 1、早孕反应加重：恶心呕吐等反应加重，严重者出现酮症酸中毒， 肝功能损害。 2、妊娠高血压疾病的发病率升高：肝功能损害使肝脏对血管紧张 素——醛固酮系统的激素，灭活能力降低，引起妊高征，并且妊高征时肝 脏血流减少、肝损加重。 3、产后出血的发病率增加：由于肝功能损害使凝血因子的产生减少。 4、孕产妇死亡率升高：妊娠晚期的急性重肝、起病急、病情重、病 死率高。 （二）对胎儿、新生儿的影响 1、流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡 2、致畸作用：妊娠早期并发肝炎，胎儿畸形的发生率升高2倍。

6. （三）母婴垂直传播 妊娠合并肝炎患者，新生儿可通过垂直传播被感染，尤其是乙型肝炎 的危害最大。母儿垂直传播包括宫内传播，产时传播和产后传播三种类型。 1、甲肝：粪-口传播是甲肝的主要传播途径，HAV不会通过胎盘，因此，一般认为HAV不会通过胎盘或其他途径感染胎儿和新生儿（从1988年上海甲型肝炎流行中，无甲肝孕妇所生的新生儿受染的报道，说明母婴传播的可能性较小，但近年来国外报道妊娠晚期甲肝患者新生儿感染，这可能是分娩过程中新生儿接触母体的血液和的结果）。 2、乙肝：不同地区报道的母婴传播的比例不同，我国乙型肝炎的母婴传播率在40%以上，孕妇HbsAg（+）者，在未治疗的情况下，其婴儿HbsAg（+）的发生率高达90%，母婴传播主要有产前、产时和产后三方面途径。

7. （1）宫内传播：HBV可通过胎盘感染胎儿。Tong等用分子 杂交方法在孕妇合并肝炎的胎儿肝脏、脾脏、肾脏以及胎盘 等部位均检到HBV-DNA，证实HBV宫内感染存在。近几年较多 资料证实宫内感染率在9%-36%之间。 影响宫内感染的因素有：①妊娠晚期肝炎易传播：Tong 等报道妊娠12W急性感染HBV患者出生之婴儿无一例表面抗原 阳性。但妊娠28W后感染者75%婴儿表面抗原阳性。②孕妇e 抗原阳性者易感染，因eAg体积小，易通过胎盘，宫内感染 的危险性大。③羊水HbsAg（+）者易感染，有报道羊水穿刺 抽羊水检查表面抗原阳性者，新生儿阳性率26%，1月后新生 儿表面抗原全面阳性。

8. （2）产时感染：也为母婴传播的主要途径，当脐带检查 HbsAg阴性，但新生儿在3个月内阳性者，可能是产时感染造成， 这与肝炎的潜伏期一致。分娩时新生儿通过产道，吞咽含有肝 炎病毒的母血、阴道分泌物和羊水等，导致新生儿感染。只要 10-8ml污染血液进入胎儿循环即可使乙肝传播。 分娩期影响母婴传播的因素有：①产程异常使新生儿感染 机会增加，产程的长短与母儿之间血液交流量成正比，当产程 大于9小时时，新生儿感染率明显增高。②孕妇的HbsAg的滴度 越高，产时感染率越高，当滴度≥1.256时，感染率为70%。③ e抗原阳性者易感染，e抗原阳性的阴道分泌物中HbsAg阳性的 发生率高达96%，且新生儿的胃内容物检查90%HbsAg（+）。

9. （3）产后传播：主要与母婴唾液接触和母乳喂养有关，流 行病学调查表明HbsAg、HbeAg和抗HBc三项阳性者的乳汁中 HBV-DNA检出率达100%，因此不宜哺乳，围生儿感染的诊断依 据：①脐血或出生后3天的新生儿的血液中抗HBc-IgM阳性理论 IgM不通过胎盘，提高该抗体为胎儿自身产生，有宫内感染可 能。②出生后3天新生儿血液中的HbsAg的滴度高于脐血的滴度， 表明婴儿体内有病毒复制。③出生时注射乙肝高效免疫球蛋白， 体内的抗原被中和，但产后3天体内仍存在HbsAg。

10. 3、丙肝：一般认为HCV可发生母婴传播。 4、丁肝：当HBV和HDV同时存在时，肝炎的病情较重，传播方式 同乙肝，由于妊娠合并丁肝的发病率较少，有关母婴传播的研究较 少。 5、戊肝：通过粪-口传播，新生儿感染肝炎病毒后大部分为肝 炎病毒携带者，无明显症状，部分表现为急性肝炎，另一部分转化 为慢肝，慢活肝反复发作，大约20年后发生肝硬化。妊娠对肝炎的 影响，主要有以下几方面： （1）早孕反应，合并肝炎的消化道症状严重，往往表现为恶心、 呕吐等早孕反应。 （2）妊娠本身可引起肝损，妊娠晚期加重，妊娠晚期合并的肝炎 具有起病急，病情重的特点，重肝的病死率高，妊娠晚期患戊肝者， 孕妇的病死率达10-20%。

11. （四）妊娠使肝炎加重的原因： ①妊娠期需要大量营养物质，尤其是蛋白质和糖，若营养不良， 则肝脏损害加重。 ②妊娠期孕妇的新陈代谢功能增加，肝脏代谢负担加重，加剧 肝脏损害。 ③妊娠期内分泌改变如性功能、孕激素、胎盘生乳素等浓度增 加，对肝脏的毒性增加。 ④分娩使孕妇的体力消耗增加，身体的抵抗力下降，使体内代 谢障碍、肝炎加重。往往诱导急性重症肝炎，导致肝细胞缺血坏死， 往往在产后1-3天死亡。 ⑤肝功能异常，肝脏产生的凝血因子降低，产时产后易发生大 出血，引起出血性休克，使肝脏血管收缩，肝脏缺血坏死，加重肝 损。 ⑥分娩时应用麻醉剂，大部分麻醉剂经肝脏代谢，肝脏的解毒 能力降低，麻醉药在体内停留的时间异常，肝损加重。

12. 综上所述：急性无黄疸性肝炎和轻度慢性肝炎者，预后 尚好，一般可以妊娠。急性黄疸型肝炎则完全不同，特别是 晚期妊娠时，患者发生重肝为22.2%，病死率为13.4%，这比 非孕妇女高。其中以戊肝多见，且病情重，易发生肝衰竭， 此类患者不易妊娠，中重度慢性肝炎和失代偿性肝硬化的患 者，常有闭经、月经减少、无排卵，不孕和性欲减退。这类 患者不易妊娠，但病变静息的慢性肝炎和代偿性肝硬化患者 妊娠并不少见。由于肝脏炎症反复活动，一旦妊娠常致病情 恶化，孕妇死亡率可达10-20%，死亡原因有食管静脉曲张破 裂出血、产后出血、肝昏迷、细菌性腹膜炎，故这类患者不 宜妊娠。

13. 梅 毒 1、特点： 一期梅毒证据是外生殖器出现硬下疳，为无痛 性溃疡，持续10天至30个月自行愈合。 二期梅毒的证据是皮疹、低热、常在感染后6周 至6个月表现症状，2-6W消失。 三期梅毒缓慢毁坏心、脑、中枢神经系统，偶 尔肝、骨和皮肤再次出现病变。

14. 2、对妊娠的影响： 梅毒螺旋体可在各孕期通过胎盘而引起先天性梅毒，然而在孕 16W前进行治疗十分有效，这与胎儿免疫活性有关。 未经治疗的孕妇梅毒严重影响胎儿，还与母体感染期别与接触 此病原体的时间长短有关。在梅毒活动期，由于病原体负荷量最高， 故对胎儿影响最大。若孕妇为一、二期梅毒未经治疗，几乎100%的 婴儿感染先天性梅毒。若孕妇为早期潜伏梅毒未经治疗，胎儿感染 危险性明显减少。若孕妇为三期晚期梅毒，则母婴传播率较低，围 生期发病率也减少。如果妊娠中期接触病原体，可引起流产、早产 或死产，先天性影响包括肺、脾、肝、胰的多系统衰竭及骨和神经 系统结构损害。如果妊娠晚期接触病原体，新生儿最可能为无症状 感染，但可出现下例体征，如肝肿大（100%），脾肿大（100%）， 皮疹（50%）和黄疸。

15. 孕前筛查：（1）梅毒螺旋体检查：暗视野显微镜检查 或直接免疫荧光抗体，用以诊断早期梅毒。（2）非螺旋体 试验：用性病研究实验室试验（VDRL）或快速血浆反应素试 验（RPR），作为梅毒筛查。（3）螺旋体抗体滴定试验：用 梅毒螺旋体抗体微血凝测定（MHA-TP）或荧光密螺旋体抗体 吸收试验（FTA-ABS），以确定诊断。 3、能否妊娠： 临床治愈后方能妊娠。治愈标准是：治疗后3、6、12个 月测定VDRL，若6个月时滴定度下降4倍，12个月时下降8倍， 则可认为治愈。

16. 淋 病 1、特点： 病原体为革兰阴性双球菌，呈肾形排列。喜生 长于栓状上皮和移行上皮，具亲和力的靶部位是尿 道和宫颈，上行感染引起盆腔炎性疾病占8-70%。主 要表现是脓性白带、排尿疼痛、阴唇肿胀、宫口流 泪滴状分泌物，50%病例无症状，带菌者成为主要传 染源。

17. 2、对妊娠的影响： 对妊娠各期均有影响。可引起流产、胎膜早破， 并发感染性流产、绒毛膜羊膜炎及产褥感染。对胎儿 的威胁是引起早产和胎儿生长受限。若分娩时产道有 病原菌，则会导致新生儿淋菌性结膜炎，严重者可致 盲。新生儿出生后滴0.5%红霉素眼水可有效预防。 筛查：涂片法：特异性为97%，敏感性仅50-70%， 培养法：使敏感性提高至80-90%。

18. 3、能否妊娠 可在治愈后妊娠。 治愈标准： （1）治疗结束后1周及2周复查，症状及体征完全消失。 （2）尿道及宫颈分泌物涂片检查阴性。 （3）尿道及宫颈分泌物淋菌培养阴性。

19. 艾 滋 病 一、病原学：病原体为人类免疫缺陷病毒 （HIV），为RNA逆转录病毒。 二、传播途径： ①性接触传播 ②血液与血液制品 ③共用注射针 ④母婴传播。受艾滋病感染的妇女可能在怀孕、 分娩或分娩后不久将疾病传给婴儿。

20. 三、艾滋病对妊娠的影响： 有学者研究（Selwyn等1989年）报道：HIV感染和HIV抗体阴性二组妊娠结局 对照中，流产率、死产率、早产率和低体重儿发生率无明显差异。 妊娠对HIV感染的影响：有HIV感染的孕妇是否很快发展到艾滋病？尚无足够的 资料证实妊娠本身会加速HIV疾病的状态，也不清楚治疗性流产是否会改善病人的 情况或延迟进展到艾滋病。 HIV-AIDS病例中约43%为妇女。母体AIDS因妊娠而加重，但妊娠并不加速HIV感 染过程，HIV引起妊娠并发症的机率很小。 感染HIV孕妇传播到胎儿或新生儿的危险约为30-40%，这此孩子预后很差，在 妊娠任何期限均可通过胎盘传播，也可经阴道分娩或剖宫产或母乳喂养传播。 由于AIDS患者病死率高，易发生垂直传播，目前尚无特效药物，故不宜妊娠，’ 应行人工流产。不愿人工流产者，则妊娠期用叠氮胸苷（ZDV）100mg饭前口服，每 日5次，分娩期内ZDV1mg/kg.h持续静滴，然后，新生儿口服ZDV2mg/kg，每日4次， 共6周，避免母乳喂养，可使围生期传播率降到8%，分娩期昼在破膜4h内分娩，避 免产钳或吸引器助产，剖宫产对婴儿感染无明显作用。

21. 肺结核 近年来青年结核病患者有增多趋势。该年龄组的病人常涉及求学、就业、恋爱、婚姻及生育等问题。恋爱与婚姻，常是青年肺结核患者所关心和苦恼的事。肺结核患者如果已有恋爱对象，应该把病情如实向对方讲清楚，当前要集中精力治病，待肺结核治愈后再考虑结婚，一般推迟1-2年。如病情尚不稳定就匆匆结婚，将来会遇到夫妻生活、生儿育女、优生优育、家务等等一系列问题，给治疗带来不利影响。 中世纪学者认为妊娠对结核病的恢复有利，因而一旦患肺结核就结婚妊娠。当时认为妊娠后增大的子宫可以使横隔抬高，使肺被压迫，肺空洞关闭，从而使病情好转。19世纪开始出现相反的观点，认为结核患者，未婚者不宜结婚,已婚者不宜妊娠，已妊娠者不宜分娩，已分娩者不宜哺乳。目前认为妊娠是结核病活动的一个高危因素。因而建议有结核病患者应行有规律的抗痨治疗2-3年后才能妊娠。已婚妇女如患活动性肺结核要暂时避孕。利福平、链霉素等药物都不宜在怀孕期间应用，患肺结核妇女妊娠，对产妇和胎儿都不利。　近几年来，由于人们生活水平提高和医疗保健技术发展迅速，妊娠合并结核病的发病率明显降低。但国内也有学者报道肺结核妊娠占到妊娠妇女的2％－7％。孕妇年龄多在20－30岁之间，肺部病灶以浸润型最多。活动性肺结核分娩和产后之间相互都要产生不利影响。

22. (一)妊娠对肺结核的影响 妊娠是使结核病恶化的因素。妊娠期间胎儿生长迅速，新陈代谢旺盛，由于既要满足母体本身的需要，又要满足胎儿营养和物质代谢、排泄的需要，增加了各器官以致整个机体的负担。对肺结核产生了不利影响。由于孕妇及胎儿代谢的需要，需要通过胎盘排出胎儿血中的二氧化碳，而且妊娠中期耗氧也增加10％－20％，但肺通气量也随之增加，约增加40％，就产生正过度通气现象，妊娠期血中雌激素浓度增加，可提高肺间质的亲水性，引起肺间质水肿;可使上呼吸道粘膜充血、水肿、增厚，局部抵抗力下降，就容易发生感染。妊娠中的早孕反应可影响孕妇进食及营养吸收，加重孕妇负担，使体内代谢紊乱，从而影响机体的免疫力。妊娠晚期子宫增大，腹内压增加，局部血管及支气管引流不畅，也是导致感染的原因之一。妊娠期血容量增多，有生理性贫血，血中胆固醇浓度增高，都有利于结核菌生长，为结核病恶化创造了条件。妊娠后期容易出现妊娠中毒症，子痫等并发症，也可使结核病恶化。

23. (二)结核病对妊娠的影响 妊娠合并结核病有两种类型，非活动性肺结核和活动性肺结核。非活动性肺结核，肺部病变范围不大，由于人体肺功能有强大的补偿能力，所以肺功能不会受到减弱，因此对妊娠的过程，胎儿的发育可无明显影响。但病变较大的活动性肺结核，特别是伴有心肺功能不全者，可严重损害病人及胎儿的健康。明显的结核毒血症表现，可使孕妇发热、厌食、缺氧和营养不良，胎儿可因缺氧及能量供应不足，导致宫内发育迟缓或死胎，从而使流产、早产发生率增加。

24. (三)分娩对结核病的影响 妊娠分娩可加重孕妇的身体负担，使机体的内分泌，免疫及内脏功能产生紊乱，体力消耗明显，抵抗力下降；另外，分娩对第二产程的下逆动作也可产生咯血，呼吸衰竭和病灶播散。分娩后宫体缩小，腹内压骤然降低和横膈下降，可使肺部静止期的肺结核转为活动期；总之，分娩可使原有的结核病恶化，并易于引起全身性血行播散，形成多器官结核。这证明分娩对结核病的转归确有负面影响。另外还须注意，分娩前有肺外结核者，分娩后要警惕肺结核的产生。

25. 患结核病的孕产妇在产前，产时，产后均可将结核菌传染给胎婴儿，引起围生期感染。产前感染为结核杆菌感染胎盘，通过脐静脉经血源传染给胎儿。产时感染为分娩时吸入或摄入感染的母体生殖道液体而感染。产后感染为新生儿经飞沫吸入结核杆菌，或摄入污染的乳汁，及皮肤粘膜损伤后感染。因而结核患者一旦妊娠宜及早人工流产。并加强营养和休息，继续加强结核病的治疗。对怀孕3个月内，合并各型活动性肺结核、肺外结核、妊娠反应比较严重的女性，应果断终止妊娠，积极抗痨至疾病痊愈2年后再怀孕生育。 对怀孕已3个月以上才确诊的严重肺结核患者，终止妊娠的危险性要比自然分娩大得多，故此类患者可在进行适当抗结核治疗的情况下，维持妊娠。因此说，患了结核病的孕妇最好不要生育 。

26. 常见的传染病：麻疹、水痘、腮腺炎、乙 脑、传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒感 染等均不宜妊娠。