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DIABETES MELLITUS: UNA DE LAS EPIDEMIAS DEL SIGLO XXI

DIABETES MELLITUS: UNA DE LAS EPIDEMIAS DEL SIGLO XXI. διαβήτης. 2003 Diabéticos:194.000.000. 2025 Diabéticos:314.000.000. Intolerantes:314.000.000. Intolerantes:472.000.000. Number of persons. <5,000 5,000–74,000 75,000–349,000 350,000–1,500,000 >1,500,000 No data available.

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DIABETES MELLITUS: UNA DE LAS EPIDEMIAS DEL SIGLO XXI

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  1. DIABETES MELLITUS: UNA DE LAS EPIDEMIAS DEL SIGLO XXI

  2. διαβήτης

  3. 2003 Diabéticos:194.000.000 2025 Diabéticos:314.000.000 Intolerantes:314.000.000 Intolerantes:472.000.000

  4. Number of persons <5,000 5,000–74,000 75,000–349,000 350,000–1,500,000 >1,500,000 No data available Prevalencia de diabetes en el 2030 Proyección de la OMS TOTAL DE CASOS 330 MILLONES Adapted from World Health Organization. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998.

  5. DIABETES MELLITUS EN ARGENTINA • Prevalencia estimada: 8.5% en las personas >20 a. • En mayores de 65 años: aproximadamente 20% • Entre el 35-50% desconoce su condición. DETECCION TEMPRANA PREVENCION

  6. PRESUPUESTO TOTAL DE SALUD: 5 A 10% COSTOS DIRECTOS (2.5 A 15%) COSTOS INDIRECTOS COSTOS INTANGIBLES EUROPA: Costo directo médico anual promedio: -€2.834 per cápita. Gagliardino. Diabetes y otros FRCV. 2005

  7. La medicación antihiperglucémica requiere el < del 10 % de los costos directos. $$$$ Las complicaciones agudas incrementan al doble los costos. Complicaciones tardías Las complicaciones tardías son la real carga económica de la enfermedad Complicaciones agudas Terapia inicial $ años USA: U$174 BILLONES GASTADOS EN 2007 Decision Resourses. Final Report, Vol II-X Diabetes Care, marzo 2008

  8. 50%de los pacientes tienen complicaciones al diagnóstico MICROVASCULAR MACROVASCULAR Retinopatía Enfermedad Cerebrovascular Enf. Coronaria Nefropatía Enfermedad vascular periférica Neuropatía 1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

  9. DIABETES IMPACTO SOBRE LA SALUD EN USA Sexta causa de mortalidad Enfermedad cardiovascular DIABETES Insuficiencia renal Disminución de 5 a 10 años en la expectativa de vida Ceguera Amputación Diabetes Statistix, 1995 (update 1997)

  10. DIABETES Y MORBILIDAD • Primera causa de ceguera, en menores de 50 años. • Primera causa de nuevos casos de hemodialisis en el mundo. • Responsable de amputaciones no traumáticas, 17 veces más frecuentes que en no diabéticos. • Presencia de factores de riesgo cardiovascular dos a tres veces superior que en no diabéticos

  11. Causas de mortalidad prematura Diabetes Diabetes Tipo 1 (%) Tipo 2 (%) Enf. Cardiovascular 15 58 Enf. Cerebrovascular 3 12 Nefropatía 55 3 Coma diabético 4 1 Cáncer 0 11 Infecciones 10 4 Otras 13 11 Pickup J. Handbook of diabetes 1999

  12. Diabetes es…. HIPERGLUCEMIA SOSTENIDA

  13. DETERMINANTES GENETICOS DE SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL CAMBIOS AGUDOS REPETIDOS EN EL METABOLISMO CELULAR HIPERGLUCEMIA DAÑOTISULAR CAMBIOS A LARGO PLAZO EN MACROMOLECULAS ESTABLES FACTORES INDEPENDIENTES DE ACELERACION Brownlee M., Diabetes 2005

  14. QUIEN ES DIABÉTICO?

  15. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. • Glucemia en ayunas =o > 126 mg/dl. • Glucemia post carga (120´) =o> 200 mg/dl. • Glucemia al azar =o> 200 mg/dl. (con síntomas). VALORES ACEPTADOS POR LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES ADA, 1997

  16. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. • Glucemia alterada de ayunas =111 a 125 mg/dl. • (GAA) • Tolerancia alterada a la Glucosa = 141 a 199mg/dl. • (TAG) VALORES ACEPTADOS POR LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES ADA, 1997

  17. CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADO PARA DIABETES MELLITUS • Glucemia plasmática de ayunas: 100-125 mg/dl • Glucemia post carga con 75 g: 140-199 mg/dl • HbA1c: 5.7-6.4% CRITERIOS ACEPTADOS POR LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES Guías ADA, Diabetes Care, 2010

  18. DEBE BUSCARSE DIABETES MELLITUS: Todas las personas >45 años. En los < de 45 años con: -sobrepeso u obesidad -familiares 1º con diabetes -antecedentes de macrosomía -antecedentes de Diabetes Gestacional -HTA -Dislipidemia -Antecedentes de enfermedad cardiovascular -GAA o TAG

  19. HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS • Glucemia en ayunas. • Prueba Tolerancia Oral a la Glucosa. HbA1c ATENCION! ADA propone a la HbA1c =o> 6.5% (2 valores consecutivos) como nuevo criterio diagnóstico. Guías ADA, Diabetes Care, 2010

  20. PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA • Elevado costo. • Inconveniente para los pacientes. • Baja reproducibilidad. ES DE UTILIDAD?

  21. PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA • Debe realizarse según técnica. • Debe evaluarse la glucemia de ayunas antes de iniciarla. • Debe indicársele al paciente que realice la preparación • correcta. PTOG: <140 mg/dl NORMAL 141 a 199 mg/dl TGA >200 mg/dl DIABETES

  22. CLASIFICACION

  23. PRINCIPALES FORMAS CLINICAS: • diabetes tipo 1 y tipo 2. 90%

  24. Diabetes tipo 2= IR + ID

  25. DIABETES MELLITUS TIPO 2 EL VERTICE DEL TEMPANO • Adaptado de Beck Nielsen, H. Groop LC, J Clin Invest 1994

  26. DIABETES TIPO 2: • UNA ENFERMEDAD PROGRESIVA. • DIAGNOSTICO TARDÍO. • PRESENCIA DE COMPLICACIONES CRONICAS EN EL DIAGNOSTICO. • NECESIDAD DE DETECCION PRECOZ. • NECESIDAD DE PREVENCION. La diabetes es una enfermedad grave; no existen la “diabetes leve” ni “un poco de diabetes”

  27. 20% de los obesos padecen diabetes >80% de los diabéticos Tipo 2, tienen sobrepeso u obesidad

  28. Obesidad HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 TGA Diabetes Glucemia posprandial 350 250 150 50 Glucemia de ayuno Glucosa (mg/dL) -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años de diabetes Insulinorresistencia 250 200 150 100 50 0 Función relativa (%) Insulinemia normal Falla de célula B -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años de diabetes

  29. Obesidad TGA HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 Diabetes Glucemia posprandial 350 250 150 50 Glucemia de ayuno Glucosa (mg/dL) -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años de diabetes Insulinorresistencia 250 200 150 100 50 0 Función relativa (%) Insulinemia normal Falla de célula B -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años de diabetes

  30. Obesidad TGA Diabetes HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 Glucemia posprandial 350 250 150 50 Glucemia de ayuno Glucosa (mg/dL) -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años de diabetes Insulinorresistencia 250 200 150 100 50 0 Función relativa (%) Insulinemia normal Falla de célula B -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años de diabetes

  31. DIABETES TIPO 2: previamente “diabetes no insulino dependiente” o “diabetes tipo II”

  32. El desafío de la diabetes tipo 2 Insulinorresistencia Obesidad y sedentarismo Síndrome Metabólico Riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular (sin diabetes) + Células beta sanas

  33. El desafío de la diabetes tipo 2 Obesidad y sedentarismo Medio ambiente Genes Inflamación Glucotoxicidad Lipotoxicidad + Hiperglucemia Célula Beta enferma Diabetes tipo 2

  34. InsulinoResistencia Glucotoxicidad(hiperglucemia) “Lipotoxicidad” (elevados FFA, TG) Disfunción -Celular Factores que contribuyen a la naturaleza progresiva de la Diabetes Tipo 2 FFA = free fatty acids; TG = triglycerides. Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4047-4058. Ludwig DS. JAMA. 2002;287:2414-2423.

  35. La función de las células  disminuye a través del tiempo en pacientes con Diabetes Tipo 2 100 Es posible que la función de las células  ya haya disminuido en un 50% en el momento del diagnóstico 80 60 Función de las Células  (%) 40 La función de las células  disminuye progresivamente con el tiempo a razón de aproximadamente 10% por año 20 0 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 Años desde el Diagnóstico Holman RR. DiabetesRes Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.

  36. Diabetes Mellitus tipo 1

  37. Diabetes Mellitus Diabetes tipo 1 (DM1) antes:DM Insulino dependiente (DM tipo I) Diabetes Care 23. Sup 1, 2000

  38. DIABETES TIPO 1 Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia. Afecta a 18-20/100.000 niños en UK. La incidencia de diabetes tipo 1 está incrementándose rapidamente.

  39. CARACTERISTICAS DE LA DIABETES 1 • Pico de aparición en 1º infancia y adolescencia. • Puede manifestarse a cualquier edad. • Pacientes con insulino dependencia absoluta. • Tendencia a la cetosis. • Fenómeno de remisión.

  40. PRINCIPALESCARACTERISTICAS DE LA D1 Y D2 CARACTERISTICAS TIPO 1 TIPO 2 Edad de comienzo (años) < 20 > 20 Proporción de todos los diabéticos 10% 90% Tendencia estacional otoño, invierno ninguna Aparición de síntomas agudos, subagudos lentos Cetoacidosis metabólica frecuente rara Sobrepeso u obesidad al comienzo rara frecuente Célula beta disminuídas variable Insulina disminuída variable Historia familiar infrecuente frecuente Asociación con HLA si no Células inflamatorias en el islote presentes ausentes Autoanticuerpos si no Poskus. 2001

  41. Disparadores ambientales Disregulación inmune Aparición de autoanticuerpos. Pérdida de 1º fase secreción de insulina Interacción entre Susceptibilidad y protección Intolerancia a la glucosa Insulitis Péptido C bajo Diabetes manifiesta Prediabetes Eisenbarth. BMJ, mar. 2004

  42. Diabetes tipo 1 (DM1) Insulinopenia marcada Destrucción de la célula beta Diabetes tipo 1 A Diabetes tipo 1 B

  43. COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD

  44. DIABETES TIPO1 • Autoinmune. • Gen de Susceptibilidad. • DQ52. (Arginina) PREDISPONE A LA DM1 Gen de Resistencia. • DQ52. (Aspártico) NO PREDISPONE A LA DM1

  45. Molecula HLA presentando antígeno peptídico P. Hydmstrom barbaradaviscenter.org

  46. Diabetes tipo 1A (DM1 autoinmune) ICA, anti islote IAA, anti Insulina GAD65, anti decarboxilasa del A.G. IA-2, IA-2b anti tirosina fosfatasa HLA haplotipos DR3 , DQ2, DR4, DQ8

  47. El laboratorio en Diabetes tipo 1 • Detección de autoanticuerpos. • Tipificación de HLA. • PARA CONFIRMACION ETIOLOGICA. • PARA PREDICCION DE ENFERMEDAD.

  48. Predicción de Diabetes tipo 1 Diagnostico Combinado: • GAD - ICA – IAA. • Sensibilidad combinada: 93%. Hagopian et al, 1995.Suecia.

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