TÜRKİYE’DE SAĞLIK POLİTİKALARINDAKİ GELİŞMELER : NEREYE GİDİYORUZ?

1. TÜRKİYE’DE SAĞLIK POLİTİKALARINDAKİ GELİŞMELER : NEREYE GİDİYORUZ? Doç.Dr.Kayıhan Pala Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı kpala@uludag.edu.tr TORAKS DERNEĞİ 8.YILLIK KONGRESİ 29 Nisan 2005, Antalya

2. BU ÜLKEYİ TANIDINIZ MI ? • Sağlık hizmeti sunumu ile finansmanıbirbirinden ayrılıyor • Sağlık Bakanlığı sağlık hizmet sunumundan çekiliyor • Genel Pratisyenlik/Aile hekimliği uygulamasına geçiliyor • Genel Sağlık Sigortası kuruluyor • Temel Teminat Paketi hazırlanıyor • Katkı Payı alınmaya başlanıyor • Gönüllü (Özel) Sağlık Sigortaları devreye giriyor • Özel Emeklilik Sigortaları devreye giriyor • I. ve II. basamak ve hastane hizmetleribirbirinden ayrılıyor BULGARİSTAN

3. Doğumda beklenen yaşam ümidi(Yıl) WHO, 2001

4. YAPISAL UYUM PROGRAMLARI (YUP) Ekonomisi açık veren çevre kapitalist ülke Uluslar arası finans çevreleri YAPISAL UYUM PROGRAMLARI BORÇ

5. YAPISAL UYUM PROGRAMLARI • Kamusal harcamanın kısılması • Devalüasyon (Yerel paranın değersizleştirilmesi) • Devletin küçültülmesi (ÖZELLEŞTİRME) • Kamu hizmetlerinden yararlanma için kullanıcı ödentilerinin zorunlu kılınması • Ticaretin liberalleştirilmesi

6. YUP’un sağlık durumu üzerine olan etkileriIMF/WB programlarını uygulayan bazı ülkelerde BÖH’ün değişimi Kaynak : Loewenson 1993

7. TÜRKİYE : BÜTÇE HARCAMALARI İÇİNDE SAĞLIK, EĞİTİM VE FAİZİN PAYI (%) Kaynak : Maliye Bakanlığı

8. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bütçesine Göre Döner Sermaye Gelirlerinin Değişimi (1993-2003) Kaynak : Sağlık Bakanlığı Yataklı tedavi Kurumları İstatistik Yıllıkları

9. Sağlık Reformu – Sağlıkta Dönüşüm Programı Küresel finans hareketinin, Toplum Hekimliği ilkelerine aykırı olarak sağlık sektöründe yeniden yapılanma operasyonları: • Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Aile Hekimliği ile özelleşmesi • Hastane ve Sağlık İşletmelerinin özelleşmesi • Sağlık Finansman Kurumu – Genel/Özel Sağlık Sigortası ile fon sisteminin kurulması www.hasuder.org

10. MÜDAHALELER : a World Bank project • Sözleşmeli çalışan sağlık insan gücü • Devletin “Sağlık hizmeti sunmayı” bırakması, • Aile hekimliği/doktorluğu sistemine geçiş • Sosyal (Genel) Sağlık Sigortası • Kamu hastanelerinin özelleştirilmesi • Ve “Rekabet”

11. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı,Sağlık Bakanlığı Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Projesi Çalışma Grubu Raporu /2003, sayfa 2 : .., Her iki Bakanlık üst düzey yöneticileri ve teknik çalışanları ileDünya Bankası Teknik Çalışma Grubuylabirlikte hazırlanan,Hazine Müsteşarlığı ve Devlet Planlama Teşkilatı tarafından da onaylanan değerlendirme kapsamında beş ana başlık saptanmıştır. ..,

12. Rapor No.24358-TUTürkiye : Yaygınlığı ve Verimliliği İyileştirmek Amacıyla Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar Haziran 2002 İnsan Geliştirme Sektörü Birimi Avrupa ve Orta Asya Bölgesi Dünya Bankası Dökümanı

13. SOSYAL GÜVENLİK ÖRGÜTLERİNİN BİRLEŞTİRİLMESİ SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığının sunduğu çeşitli sağlık sigortaları ile devlet memurlarına sunulan hizmetler ve Yeşil Kart gibi refah programları birleştirilerek tek bir zorunlu sosyal sağlık sigortası sistemi, ya da Sağlık Fonu haline getirilmelidir. Dünya Bankası (Haziran 2002): Rapor No.24358-TU

14. TEMEL HİZMETLER PAKETİ Sağlık hizmetleri temel hizmetler paketi çerçevesinde sunulmalıdır. Çok sayıda hizmetin aslında hemşireler ve diğer paramedikal personel tarafından da verilebileceği tespit edilirse (Araştırmalarla), muhtaç alanlarda hemşireleri lokal işe alma ve eğitme yoluna gidilmeli ve ana ve çocuk ölüm ve hastalanma oranını azaltacak temel hizmetler paketi bunlar aracılığıyla sunulmalıdır. Dünya Bankası (Haziran 2002): Rapor No.24358-TU

15. Kamu hastanelerinin özerkleştirilmesi Hastanelerin verimliliğini iyileştirmek için, tüm SB ve SSK hastanelerine hem idari ve mali açıdan hem de sağlık hizmetlerini üretip yönetmek için gereken girdilerin temini bakımından özerklik tanınmalıdır. İlk aşamada hastane kurumunun geneline özerklik tanınmalı, ikinci aşamada ise her tesise ayrı ayrı özerklik tanınmalıdır. Dünya Bankası (Haziran 2002): Rapor No.24358-TU

16. Sözleşmeli personel Sağlık tesislerinde bulunan tüm personel ilgili kurumun sözleşmeli personeli olacaktır. Dünya Bankası (Haziran 2002): Rapor No.24358-TU

17. Sağlık Bakanlığı “Hizmet” sunmayacak ! Sağlık Bakanlığı’nın başlıca görevi ve sorumluluğu politika hazırlamak ve düzeni denetlemek olmalıdır. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın odaklanması gereken diğer alanlar arasında kalite kontrolü ve tüketicinin eğitilmesi sayılabilir. Dünya Bankası (Haziran 2002): Rapor No.24358-TU

18. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı “Hizmet” sunmayacak ! Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın sağlık sektöründeki temel görevi ise evrensel sağlık sigortası sisteminin yönetimine ve işlevlerine denetim ve rehberlik sağlamaktır. Dünya Bankası (Haziran 2002): Rapor No.24358-TU

19. AİLE HEKİMLİĞİ Türkiye’deki temel sağlık uzmanlarına temel hizmet paketini Türkiye’de sunarken , hem evde hem de hastanede bakılan hastaların tedavisinde çeşitli sağlık hizmeti sektörlerinin bütünleştirilmesini sağlayacak imkanlar verilmelidir. Bunu başarmanın bir yolu “aile hekimliği” kavramının ve uygulamasının benimsenmesidir. Dünya Bankası (Haziran 2002): Rapor No.24358-TU

20. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM : Yasal Düzenlemeler • Bütçe Uygulama Talimatı • Performansa dayalı ücretlendirme • Bireysel emeklilik yasası • Sağlık insangücü ihalesi • Sağlık Bakanlığı taşınmazlarının satılması hakkındaki yasa (5220) • Aile doktorluğu pilot uygulama • SSK Hastanelerinin devri • ... • … • Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması Yasası • Sosyal Güvenlik Kurumu Teşkilat Kanunu • Emeklilik Sigortası Sistemi ve Emeklilik Sigortaları Kurumu Kanunu • SSK Yasası • İş Yasası • İşyeri Hekimliği Yönetmeliği VE KAMU YÖNETİMİ TEMEL KANUNUTASARISI...

21. CUMHURBAŞKANI GERİ GÖNDERMESEYDİ? Kanun Bilgileri Kanun Numarası 5227 Başlığı KAMU YÖNETİMİNİN TEMEL İLKELERİ VE YENİDEN YAPILANDIRILMASI HAKKINDA KANUN Kabul Tarihi15/07/2004 Kabul Edildiği Birleşim 22.Dönem 2.Yasama Yılı 116.Birleşim Cumhurbaşkanlığına Gidiş Tarihi 21/07/2004 Cumhurbaşkanlığından Geliş Tarihi 03/08/2004 Cumhurbaşkanınca Yapılan İşlem Geri Gönderme http://www.tbmm.gov.tr/develop/owa/kanunlar.durumu?kanun_no=5227

22. KAMU YÖNETİMİ TEMEL KANUNU (II) SAYILI CETVEL TAŞRA TEŞKİLÂTI OLMAYAN BAKANLIKLAR 1. Dışişleri Bakanlığı, 2. Bayındırlık ve İskân Bakanlığı, 3. Sağlık Bakanlığı, 4. Ulaştırma Bakanlığı, 5. Tarım ve Köyişleri Bakanlığı, 6. Sanayi ve Ticaret Bakanlığı, 7. Enerji ve Tabiî Kaynaklar Bakanlığı, 8. Kültür ve Turizm Bakanlığı 9. Çevre ve Orman Bakanlığı www.tbmm.gov.tr

23. KAMU YÖNETİMİ TEMEL KANUNU Geçici ve Son Hükümler GEÇİCİ MADDE 1. - Bu Kanunun yürürlüğe girdiği tarihte; a) Sağlık Bakanlığı taşra teşkilatının görev ve yetkileri, eğitim hastaneleri hariç, sağlık evi, sağlık ocağı, sağlık merkezi, dispanser ile hastaneler araç, gereç, taşınır ve taşınmaz malları, alacak ve borçları, bütçe ödenekleri ve kadroları ile birlikte olmak üzere personeli il özel idarelerine, Devredilmiştir. Birinci fıkranın (a) bendinde il özel idarelerine devredilen sağlık evi, sağlık ocağı, sağlık merkezi ve dispanser gibi koruyucu sağlık hizmeti veren tesisler il özel idarelerince Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen esas ve usullere göre bina, araç, gereç, taşınır ve taşınmaz malları, alacak ve borçları, bütçe ödenekleri ve kadroları ile birlikte olmak üzere personeli belediyelere devredilebilir.

24. BİR HEKİM İSTİHDAMI/EĞİTİMİ DİNAMİĞİ OLARAK “TÜRKİYE’DE” PERFORMANSA DAYALI ÜCRETLENDİRME

25. “PERFORMANS” DEĞİL “HİZMET BAŞI ÖDEME”

26. “PERFORMANSA DAYALI ÜCRETLENDİRME” : BEKLENEN SONUÇLAR • Daha fazla hasta muayene edilecektir. • Daha fazla ilaç yazılacaktır. • Daha fazla hasta opere edilecektir. • Daha fazla tetkik yapılacaktır. • Puanı yüksek olan girişimler öncelenecektir. • Hastanelerde “high-tech” tıbbi teknoloji kullanılacaktır. • Sağlık ocaklarına hızla (Gereksinimin ne olduğuna dikkat edilmeksizin) teknoloji sokulacaktır. • Sağlık çalışanları arasında yaratılan rekabet zemini çalışma barışını bozacaktır.

27. İLK KANIT: İLAÇ HARCAMALARI • Üretici fiyatlarıyla kişi başına yıllık ilaç tüketimi: • 2002 45 dolar • 2003 60 dolar • 2004 85 dolar • Tüketici fiyatlarıyla 2004’te cebimizden çıkan para 8.8 milyar dolar

28. Pala,K., Sarısözen,D., Türkkan, A., Günay,N. “Bursa Merkez Sağlık Ocaklarında Çalışanların Döner Sermaye ve Aile Hekimliği İle İlgili Düşünceleri, IX.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 2004.

29. Döner sermaye gelirlerinden sağlık çalışanlarına aktarılan pay, çalışanların biraz olsun gelirlerini artırmakla birlikte; özlük haklarının yükseltilmesi için kalıcı bir çözüm değildir. Kalıcı bir çözüm değildir çünkü; • Emeklilik dönemine yansımamaktadır, • Süreklilik göstermemektedir (Sosyal güvenlik kuruluşlarından gelen paralar dağıtılmaktadır, bu kuruluşlardan sürekli para gelmesi söz konusu olmayabilir), • Eşitsiz dağılmaktadır, • Geleceği belirsizdir (!) ve • Kişinin sağlık sorunları yaşamasından büyük ölçüde etkilenmektedir. YAKINDA KALDIRILACAKTIR!

30. GELECEK SAĞLIK ÇALIŞANLARI?

33. DANIŞTAY’DAN HİZMET ALIMINA DURDURMA Danıştay, sağlık ve yardımcı sağlık personeli tarafından yerine getirilmesi gereken hizmetlerin satın alma yoluyla gördürülmesine ilişkin Sağlık Bakanlığı tebliğinin yürütmesini durdurdu. Yüksek mahkeme, tebliğin dayanağı olan Devlet Memurları Kanunu’nun ilgili hükmünün iptali istemiyle Anayasa Mahkemesi’ne götürme kararı verdi.

34. “SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM” SÜRECİNDE TIP EĞİTİMİ?

35. Öğrencilerden 148’i (% 91,4) gelecekte uzman olmak isterken, yalnızca 4’ü (% 2,5) pratisyen hekim olarak çalışmayı düşünmektedir. Beş öğrenci ise (% 3,1) hekimlik yapmak istememektedir. Öğrencilerin uzmanlaşmayı istedikleri tıp dallarının dağılımı Pala, K., Tokyay, A., Aslan, G. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Son Sınıf Öğrencilerinin Gelecek İle İlgili Düşünceleri, IX.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 2004.

36. Öğrencilerin % 80,9’unun (131 kişi) gelecekle ilgili endişesi var. Pala, K., Tokyay, A., Aslan, G. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Son Sınıf Öğrencilerinin Gelecek İle İlgili Düşünceleri, IX.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 2004.

37. KALKINMADA ÖNCELİKLİ BÖLGEDE ÇALIŞMA Pala, K., Tokyay, A., Aslan, G. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Son Sınıf Öğrencilerinin Gelecek İle İlgili Düşünceleri, IX.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 2004.

38. ÇALIŞMAK İSTEDİĞİ BÖLGE Pala, K., Tokyay, A., Aslan, G. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Son Sınıf Öğrencilerinin Gelecek İle İlgili Düşünceleri, IX.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 2004.

39. GENEL SAĞLIK SİGORTASI (Bazı özellikler...)

40. SİGORTAYA DAYALI SAĞLIK SİSTEMİ TEMEL ÖZELLİKLER • Finansman temel olarak çalışanlardan ve işverenden toplanan “Prim” ile sağlanır. • Prim öde(ye)meyenler sağlık ve diğer sosyal hizmetlerden yararlanamaz. • Sağlık hizmetlerinde kapsam altına alınan hizmet “TEMEL TEMİNAT PAKETİ”ne göre belirlenir. • Sağlık hizmeti almak isteyenden ayrıca “Katkı Payı” alınır.

41. Katkı Payı(Kullanıcı ödentileri) Dünya Bankası, kamu tarafından ücretsiz sağlanan sağlık hizmetlerinin, kullanıcı ödentisi ile sağlanmasının “verimliliği” artıracağını iddia etmesine karşın (Akin, 1987); beklenen olası yarar gerçekleşmemiş; hizmeti kullanma sırasında yoksulların zenginlerden daha fazla ödediği saptanmıştır (Kutzin,1997).

42. VAROLAN ÜLKELER : AVUSTURYA BELÇİKA FRANSA ALMANYA (1883) LUKSEMBURG HOLLANDA İSVİÇRE GEÇİŞ DÖNEMİNDEKİ ÜLKELER : İSRAİL TÜRKİYE ... SOSYAL SİGORTAYA DAYALI SAĞLIK SİSTEMİ Kaynak : DSÖ,1998

43. SİGORTAYA DAYALI FİNANSMAN DÖRT ÖNEMLİ ÖZELLİK : • Sosyal sigortanın zorunlu tutularak, sigorta riskinin yayılması, • Kamu kuruluşları ya da “Kar amacı gütmeyen” kuruluşlar aracılığıyla sigorta sağlanması • İşverenlerin tümünden sürekli/düzenli olarak prim toplanması, • Adil bir gelir dağılımı. WHO : European Health Care Reform, Analysis of Current Stategies, 1997.

44. Sosyal sağlık sigortası kapsamındaki gruplar ve sorunlar WHO, SOCIAL HEALTH INSURANCE A GUIDEBOOK FOR PLANNING

45. ÇEŞİTLİ ÜLKELERDE FİNANSMAN MODELİNE GÖRE SAĞLIKLA İLGİLİ GÜVENCE KAPSAMINDAKİ NÜFUS (%)

46. Hollanda hükümeti sağlık harcamalarını kısıyor(BMJ  2003;327:641)  Hollanda’daki merkez sağ koalisyon hükümeti sağlık harcamalarında büyük kesintiler yapacağını açıkladı. Birçok sağlık hizmeti paralı hale gelecek, … 21 yaş üzerindeki kadınlar artık doğum kontrol hapları için para ödeyecekler. Araştırmacılar ise, doğum kontrol haplarının kamu sağlık sigortası kapsamından çıkarılmasının,  180,000 kadının hapları kullanmaktan vazgeçmesine neden olacağını ileri sürdüler. 1 Ocak 2004’ten itibaren kamu sağlık sigortası yetişkinler için diş sağlığı hizmetlerini, invitro fertilizasyon tedavisinin ilk aşamasını ve fizyoterapiyi kapsamayacak. Ambulans dışında hastaneye nakil ücretleri de kapsam dışında bırakılıyor. Bazı kronik hastalıklılar da uzun dönemli hastane ya da ev bakım hizmetleri için ödeme yapmaya başlayacaklar.

47. Almanya’da sağlık sistemi reformu(BMJ 2003;327:250) Hükümet ve muhalefet partileri arasında aylardır süren görüşmeler, sağlık harcamalarını azaltma yönünde tartışmalı bir anlaşmayla sona erdi. İkinci Dünya Savaşı’nın sonundan bu yana Alman sağlık sisteminde yapılan en radikal reformla hükümet, önümüzdeki yıl sağlık harcamalarını 9.9 milyar euro azaltacağını ve 2007’ye kadar kesintilerin 23.1 milyar euro’yu bulacağını duyurdu.  Yeni düzenlemeye göre hastalar tedavi için daha fazla ücret ödeyecekler. Hastalar genel pratisyene her gidişleri için 10 euro ödeyecekler, ayrıca ilaçlar için ödedikleri para da artacak. Hastanede kaldıkları her gün için de 10 euro ödeyecekler. Dahası, takma diş ve meslek hastalığı tazminatı gibi birçok sağlık ödemesi devlet sağlık sigortası kapsamının dışına çıkarılıyor.

48. GSS İÇİN SAYILARLA TÜRKİYE: • Kaçak çalışan 11.405.000 kişi (% 52,6) • İşsizlik oranı : % 11,5 (Türkiye geneli) • İşsizlik oranı : % 15,2 (Tarım dışı sektör) (DİE Ocak 2005)

49. GSS İÇİN SAYILARLA TÜRKİYE: • KAYIT-DIŞI EKONOMİ : % 61 (Maliye Bakanlığı Hesap Uzmanları Kurulu Başkanlığı 2002 Raporu)

50. Gelir dağılımı Kaynak : DPT