Evaluación preoperatoria para cirugía de resección pulmonar

1. Evaluación preoperatoria para cirugía de resección pulmonar Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A

2. introducción • La anestesia Para Cx torácica ha tenido notables avances en los últimos años. • Los ppales avances: • Evaluación preoperatoria • Entendimiento fisiopatología respiratoria • Métodos ventilación • Tratamiento dolor POP Disminución de la morbimortalidad.

3. introducción • Complicaciones respiratorias 15 – 20 % • Mortalidad 3 – 4 % • Complicaciones cardíacas 10 – 15 % Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17: 362-369

4. INDICACIONES • Cáncer de pulmón • Fistulas Broncopleurales. • Empiema/bronquiectasias/ /abscesos pulmonares • Fibrotórax. • Resección de Bulas, quistesy malformaciones AV.

5. Tipos de resecciones • Tipos de Resecciones: • Resección en Cuña. • Segmentectomias. • Lobectomías. • Neumonectomía. Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección

6. Tipos de resección Mortalidad segmectectomía : 0,8 - 1,4% Lobectomía : 1,2 - 4,4% Neumonectomía: 3,1 – 16,7% Will This Patient Tolerate a Pneumonectomy? Peter D. Slinger, M.D., F.R.C.P.C

7. VALORACIÓN PREOPERATORIA • Evaluación global cardiorrespiratoria • Identificación ptes con riesgo complicaciones perioperatorias • Determinar la discapacidad a largo término luego de una resección Qx Comorbilidades cardiopulmonares Discapacidad pulmonar Supervivencia 2007

8. VALORACIÓN PREOPERATORIA Historia clínica Laboratorio y Pruebas pulmonares específicas Examen físico

9. VALORACIÓN PREOPERATORIA • 1.Historia clínica: • Edad • Tóxicos: tabaquismo • Comorbilidades • Quimio/radioterapia preoperatorio • Dx histopatológico/tipo de Cx • Clase fxnal

10. VALORACIÓN PREOPERATORIA Dedos en palillo de tambor • 2.Exámen físico Disnea edemas IY

11. VALORACIÓN PREOPERATORIA • 3.Evaluación pulmonar específica

12. VALORACIÓN PREOPERATORIA 3.Evaluación pulmonar específica Fase 1 Función Pulmonar total Espirometría DLCO G. Arterial/ oximetría Función Pulmonar individual Fase 2 Gammagrafía Fase 3 Reserva cardiopulmonar Prueba de ejercicio Chest 2003;123: 2096-2103 SeminCardiothVascAnesth june 2008; 12: 109 - 121

13. Pruebas de fase 1: • Espirometria y volúmenes pulmonares Realizar en todos los ptes programados para resección pulmonar Evalúa: VEF1 CVF FEM FEF 25-75% VVM

14. Pruebas de fase 1: Espirometría y volúmenes: • VEF1/CVF: <50% predicho • VR/CPT: >50% predicho Chest 2007;132:161S-177S

15. Pruebas de fase 1: • Capacidad de difusión del CO: • Predictor de morbilidad y • mortalidad • < 60% asociado mortalidad • indicado: disnea de esfuerzo ? • EPI

16. Pruebas de fase 1: • Gases arteriales: • - PaO2 <60 mmHg poco predictivo • - PaCO2 >45 mmHg morbimortalidad • - SaO2 < 90 % No son criterios exclusión CX

17. recomendaciones • 1.Paciente para resección pulmonar (IC) • espirometria - VEF1> 80% o > 2Lt neumonectomía • - sin disnea o EPI • -VEF 1 > 1,5 Ltlobectomia • 2.Ptes disnea o EPI aún con VEF1 normal DLCO • 3. VEF1 o DLCO < 60% test fxn pulmonar POP No más estudios FASE 2 • Chest 2007;132:161S-177S

18. Pruebas de fase 2: Función post resección • Indicadas en: • Obstrucción Grave a Moderada • VEF1 predicho inferior al requerido. • DLCO ó VEF1 medidos menores al 60% • Limitación funcional importante.

19. Pruebas de fase 2: Función post resección • Gammagrafía de ventilación perfusión • Método preferido en neumonectomias %ppoVEF1 = %VEF1pre * (1- fracción total de perfusion del Pulmón resecado) Actualmente = - ppoVEF1 < 0,8 L (40%) contraindica neumonectomia

20. Pruebas de fase 2: Función post resección • En lobectomías: • PPO VEF1 : VEF1 preop x (1 – y/z) • y: # segmentos pulmonares fxnales a resecar • z:# total de segmentos fxnales complicaciones : VEF1PPO < 40%

21. Fase 2 • Igualmente se puede establecer el ppo DLCO aplicando la misma formula. %PPO VEF1 x %PPO DLCO : < 1650 %PP Entonces ppoVEF 1 < 40% - ppo DLCO < 40% Fase 3

22. Pruebas de fase 3: Función cardiopulmonar Opciones • Test ejercicio cardiopulmonar • Test caminata 6 minutos • Test subir escalera • Test desplazamiento a pie “shuttle walk test” Indicada : PPO VEF1 /DLCO < 40% PPO

23. Pruebas de fase 3: Función cardio pulmonar • Pruebas de esfuerzo: registro continuo : EKG Rtafc al ejerccio VM VO2/min (VO2 max) Estratifica mortalidad perioperatoria

24. Pruebas de fase 3: Función cardio pulmonar Pruebas de esfuerzo • Valores Absolutos de VO2 máx: Neumonectomías = > 20 ml/Kg/min ó > 75% del predicho Morbilidad < 10%. Lobectomías >15 ml/kg/min. < 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección. Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min

25. Pruebas de fase 3: Función cardio pulmonar • Test de subir escaleras Ventajas: -Fácil -No invasiva -Capacidad de predicción Limitaciones: No se ha realizado de manera estandarizada Neumonectomia : subir 5 pisos VEF > 2 Lt VO2 max > 20 ml/k/m Lobectomia : subir 3 pisos VEF > 1.7 Lt no sube 1 piso VO2 max < 10 ml/k/m : alto riesgo muerte

26. Pruebas de fase 3: Función cardio pulmonar • Caminata de 6 minutos • >600 metros → 15 ml/kg/min • Test desplazamiento a pie “shuttle walk test” Identificar ptes con deSATO2 > 4% : riesgo complicaciones perioperatoias

30. conclusiones • 1.Cx de resección pulmonar implica una morbimortalidad importante. • 2.El objetivo de la evaluación preoperatoria es identificar pte de alto riesgo para dllar complicaciones perioperatorias y limitación fxnal significativa a largo plazo. • 3.La Cx es la mejor opción terapeutica en Ca pulmón (cura).

31. Pruebas de Ejercicio • VO2: consumo de oxígeno. • VO2max: cuando la VO2 ya no puede aumentar, alcanza una meseta a la cual se le conoce como VO2max y representa el límite de la capacidad del sistema cardiorrespiratorio del paciente estudiado. • VO2 pico: cuando el paciente tiene que interrumpir el esfuerzo por fatiga o disnea antes de que la curva de consumo alcance una meseta