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特殊类型高血压的诊治. 浙江中医药大学附属广兴医院 心内科 祝光礼. 一、老年人低舒张压的收缩期高血压的诊治. 定义：老年人高血压主要表现为收缩期血压 ( SBP) 增高更为明显，甚至只有 SBP 增高，故称为老年收缩期高血压。其中，如果舒张压 (DBP) 低于 70 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa) 者为其亚型的单纯性收缩期高血压，又称为两极分化型高血压，即 SBP 大于 140 mmHg ，而 DBP 低于 70 mmHg 。. 1 、老年人低 DBP 的收缩期高血压发病机制
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特殊类型高血压的诊治 浙江中医药大学附属广兴医院 心内科 祝光礼
一、老年人低舒张压的收缩期高血压的诊治 • 定义：老年人高血压主要表现为收缩期血压( SBP)增高更为明显，甚至只有SBP增高，故称为老年收缩期高血压。其中，如果舒张压(DBP)低于70 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)者为其亚型的单纯性收缩期高血压，又称为两极分化型高血压，即SBP大于140 mmHg，而DBP低于70 mmHg。
1、老年人低DBP的收缩期高血压发病机制 • 老年高血压患者血管壁硬度增加，使大动脉僵硬度增加和弹性减低，其结果引起SBP的进一步升高，DBP降低，导致压差增大。目前认为，脉压（PP）增大的原因可能是： • ①收缩期大动脉扩张减弱，对血压升高的缓冲作用降低，使SBP升高； • ②大动脉弹性回缩加快，由原来主要发生在舒张期提前到主要发生在收缩期，使SBP进一步升高； • ③大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前，使DBP降低。
此外，老年人还多伴有自主神经功能紊乱，情绪控制能力减低，较弱的刺激即可能引起心理应激，导致交感- 肾上腺系统紧张性增高，儿茶酚胺、去甲肾上腺素分泌增加，心率加快，全身细小动脉痉挛，SBP增高, PP进一步增加。
2、老年人低DBP的收期缩高血压临床特点 • 老年人低DBP的收缩期高血压引起的并发症多而严重，病死率较高。有的研究结果提示，脑血管病、冠心病和心力衰竭等并发症所致的病死率，均随着SBP的升高或DBP降低而增加。 • 有的研究资料表明，老年人高血压的几项并发症发生，最常见于低DBP的收缩期高血压患者,特别是易发生缺血性脑卒中和MI，其发生率为83.3% ，较其他类型高血压明显地增高。 • 大量流行病学研究结果提示，老年高血压特别是老年收缩期高血压患者的死亡率明显高于经典型高血压。老年收缩期高血压病死率为14.9% ,而经典型高血压病死率为9.8%。
3、老年人低DBP的收缩期高血压的危害性 • 研究表明,老年人常见的PP增大是心脑血管疾病的独立危险因子,而DBP过低又是PP增大的最常见原因。老年DBP过低者，其巨大PP差提示血管缓冲性降低、僵硬度增大。DBP过低对靶器官损害主要表现在以下几方面。
3. 1 对心血管的影响 • 研究证实,高血压患者有“J”型曲线效应，即DBP低于某一阈值与冠状动脉事件和死亡的风险增加有关。有人提出，DBP与MI发生率呈U型关系的新概念。 • MI增加的原因是冠脉只在舒张期才有血流灌注，因此DBP低影响冠心病发生率最为明显。研究表明,，PP≥65 mmHg的患者3支冠状动脉血管病变的患病率显著增加。60 岁以上人群冠心病危险性与DBP呈负相关。 • PP增大还易使血管壁粥样斑块破裂，诱发MI。PP与心力衰竭和心肌肥厚的发生明显相关。
ISH 的危害：收缩压与冠心病的关系最为密切 每千病人年 冠心病死亡率 81 44 40 38 37 35 25 25 25 24 23 17 24 160+ 17 14 13 13 12 21 140-159 12 10 9 9 9 120-139 SBP(mm Hg) <120 100+ 90-99 80-89 75-79 70-74 <70 MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响 8 DBP (mm Hg) Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
3. 2 对脑卒中的影响 • 在老年人中较高的PP与SBP升高和DBP降低相关，接受积极治疗的高血压患者DBP越低、PP越大，脑卒中发生率越高；DBP下降引起PP增加， PP每增加10 mmHg，脑卒中风险增加24%。 • 因此DBP低于70 mmHg时，SBP降低获得的益处将被抵消。
3. 3 对颈动脉硬化的影响 • 有人研究冠心病患者动态脉压与颈动脉内膜中层厚度之间的关系，发现24 h动态脉压与中层厚度显著相关。结论是颈动脉壁肥厚的逆转依赖于颈动脉脉压的降低。PP增加是颈动脉狭窄的独立预测因素，PP≥60 mmHg患者，颈AS程度加重。
3. 4 对认知功能障碍的影响 • 研究发现，高SBP( ≥180 mmHg)与低DBP ( ≤60 mmHg )与阿尔茨海默病及痴呆相关，相对危险系数分别为1.6及1.7。DBP的高低与认知功能损害呈反相关，DBP每升高10 mmHg，认知功能障碍发生率降低13% ，推测过低的血压可能是脑退行性变的致病因子或潜在危险因子。
3. 5 对肾脏损害的影响 • PP增大损害肾小球基底膜，早期表现为尿微量蛋白排泄率增高，随着病情进展，可出现肾小球滤过率下降，表现为血液尿素氮(BUN) 、血清肌酐浓度( Scr) 增加和肌酐清除率(Ccr)下降。研究显示, PP≥60 mmHg患者的BUN、Scr显著增加，Ccr显著下降。
4、老年人低DBP的收缩期高血压治疗对策 治疗目标是选择性地降低升高的SBP、不降低甚至适当提高过低的DBP，从而缩小PP差。目前认为既有降压作用，又能改善动脉弹性的药物主要有：硝酸酯类药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂、降低高同型半胱氨酸血症的药物等。
纠正各种危险因素也能延缓AS的发展,如对血糖增高者给予胰岛素增敏剂改善胰岛素抵抗，亦可改善动脉顺应性。纠正各种危险因素也能延缓AS的发展,如对血糖增高者给予胰岛素增敏剂改善胰岛素抵抗，亦可改善动脉顺应性。 • 许多非药物疗法,如改变生活方式、戒烟、减少压力、有氧锻炼、饮食控制、食谱包含增加不饱和脂肪酸的摄入、减少盐的摄入等也能延缓AS的发生发展。
二、白大衣高血压的诊治 • 定义：患者在诊室内血压增高，而家庭自测血压及ABPM均为正常，称为白大衣高血压（WCH）。 • 白大衣高血压在临床上并不少见，约占高血压患者总数的20%，在老年人中可高达40%；在一部分所谓的难治性高血压中，也有属于白大衣高血压的。 • 由于研究对象的年龄、性别、种族不尽相同，WCH的发生率亦不尽相同，Pickering等人通过研究发现在女性、年轻人、体重偏轻者以及新确诊高血压患者中发生率较高。近年的研究表明，白大衣高血压可以发展为持续性高血压，与持续性高血压一样可以导致靶器官损害。
1、白大衣高血压诊断标准 • 目前国际上最常用的诊断标准为：非同一时间至少2次以上诊室所测收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，而白昼动态血压均值≤135/85mmHg和(或) 24小时动态血压均值<130 /80mmHg，同时患者必须排除其他继发性高血压。
2、白大衣高血压发病机制 • 与原发性高血压一样,发病机制不明,可能与以下因素有关。 • 2. 1 与交感神经的过度活跃有关 临床上常见于具有神经质的患者，这种患者一到诊室，就会形成条件反射，交感神经兴奋，血压升高。这种患者多见于对医疗环境常处于高度紧张的神经状态，以及肾上腺素能分泌功能亢进的健康人，或畏惧医生查体、畏惧多病、平素多伴有自主神经功能紊乱。
2. 2 与心理因素有关 WCH者可能存在心理疾患，对新的环境产生过度紧张，导致诊室血压增高。 • 2. 3 与免疫系统有关 研究表明，炎症介质在高血压的发生、发展中起重要作用，不仅能调节免疫功能，而且可以调节细胞的增殖与分化，如调节血管内皮细胞的原癌基因表达，对心血管系统起着多种作用。近年来研究发现，在高血压组与白大衣高血压组血清中，肿瘤坏死因子、白细胞介素26、丙二醛、超氧化物歧化酶等水平都明显高于正常血压组，表明白大衣高血压患者同高血压患者一样存在免疫功能异常，并对血管平滑肌细胞与内皮细胞产生影响。
2. 4 与性别有关 研究表明,女性易发生白大衣高血压，这与女性较男性更易发生精神压力的升高与情绪抑郁有关。WCH女性的平均年龄较WCH男性大，收缩压水平亦较WCH男性为高，但血浆肾素活性较低。从而认为白大衣高血压在女性比男性出现晚，但女性的白大衣效应更为明显。 • 2. 5 与代谢及饮酒有关 研究发现白大衣高血压存在血脂、血糖等代谢紊乱，其中血低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、胆固醇水平高于正常血压对照组，而高密度脂蛋白胆固醇则低于正常对照组，说明白大衣高血压与代谢有关。Ryan 等对121名男性志愿者（平均饮酒385 mL/）周进行研究，发现诊室血压与乙醇摄入量有相关关系，与24 h 平均血压、白昼平均血压、夜间平均血压无显著相关关系。提示乙醇摄入量过多可能是白大衣效应发生的重要因素。
3、白大衣高血压的危害 • 以往认为白大衣高血压是良性的，不会加重靶器官损害的程度。近年来研究发现，白大衣高血压是一种介于正常血压和高血压之间的临床状态，与靶器官损害有关，对血管、心脏的结构、心脏功能已经产生了损害，但是损害程度较持续高血压小。 • 3. 1 对血管结构和粥样硬化的影响 白大衣高血压患者的颈动脉内膜厚度和动脉粥样硬化斑块指数较正常血压患者高；其颈动脉内膜及中膜的厚度和颈动脉斑块的程度与持续性高血压相同，明显高于血压正常者。
3. 2 白大衣高血压患者已经存在心脏损害 有研究说明白大衣高血压与持续性高血压一样可以造成心脏损害，如左心室肥厚、左室舒张功能减退等，但是严重程度低于持续性高血压。 • 3. 3 白大衣高血压对心血管事件的影响 Martinez 等统计发现发高血压组发生冠状动脉事件的危险性是WCH 组的2 倍，脑血管事件的发生率是WCH的4倍以上。
3. 4 白大衣高血压对肾脏的影响 血压升高对肾细小动脉病变影响最为显著，病变程度与血压高低及病期有关。蛋白尿与血压呈正相关,可作为早期肾脏受损的指标。 • 3. 5白大衣高血压对免疫系统的影响 国内有研究发现白大衣高血压时出现T细胞亚群紊乱，机体产生免疫调节与自身保护，但这种作用在高血压组更明显，反映血压持续升高造成的损伤程度更大。提示白大衣高血压患者机体免疫系统已受影响。
4白大衣高血压治疗 • 由于白大衣高血压是与交感神经功能亢进有关，因此治疗的首选药物是能减弱交感神经活性的β受体阻滞剂，如美托洛尔(倍他乐克) 、比索洛尔、阿替洛尔等。一般情况下仅需小剂量治疗，但需坚持长期治疗。 • 用降压药治疗可以降低其诊室血压，但不能改变其动态血压。因此，应对白大衣高血压患者进行积极的生活方式的干预，包括限制盐的摄入、减肥、戒烟、体育锻炼、心理治疗等。 • 对于已经出现靶器官损害的患者，则需要给予适当的降压药物治疗。 • 还可采用心理调试和精神放松疗法，改善其生活习惯、工作环境，使得患者精神放松。
