临床常用生物化学检查

1. 临床常用生物化学检查 张学思 肇庆医学高等专科学校内科教研室

2. 一、血清电解质测定

3. 无机离子的生理功能 1. 参与组织构成2. 维持机体渗透压和酸碱平衡3. 维持细胞的兴奋性4. 作为酶的辅基5. 调节和参与代谢

4. （一）钾（ Potassium , K） 【概述】人体内钾主要来源食物，是维持细胞生理活动的主要阳离子，成人机体总钾约４５mmol/kg，大部分存在于细胞内，血液中钾由肾排泄。【参考值】 3.5~5.5 mmol/L(血) 25 ~100mmol/24h(尿)

5. 【临床意义】 血清钾增高见于：1. 急性肾功能衰竭2. 肾上腺皮质功能减退3. 严重溶血或组织损伤4. 急性酸中毒或组织缺氧5. 食入或注射大量钾盐血清钾降低见于：1. 钾盐摄入不足2. 钾丢失过多 3. 钾在体内分布异常4.棉籽油性低钾麻痹症尿钾异常：尿钾排泄增多见于肾上腺皮质功 能亢进。尿钾排泄减少见于肾上腺皮质功能减退。

6. （二）血钠、血氯化物、血钾测定 【概述】 机体内的氯化物主要来源于食盐，细胞内外均有分布，氯离子是血浆内主要的阴离子，参与胃液中胃酸的生成。 【参考值】 98 ~106mmol/L（血）120 ~132 mmol/L（脑脊液）

7. （二）血钠、血氯化物、血钾测定 【临床意义】血清氯增高常见于： 1. 肾功能衰竭、输尿管梗阻或心衰； 2. 氯化钠摄入过多； 3. 过度换气所致 4 .呼吸性碱中毒。血清氯降低常见于： 1. 严重呕吐、腹泻或胃肠造瘘后； 2. 长期应用某些利尿剂及大量出汗； 3.长期饥饿或无盐饮食等。 4 .重症结核性脑膜炎患者，脑脊液氯化物降低

8. （三）血清钙 （Calcium ,Ca） 【概述】 钙是人体含量最多的阳离子，其中99%存在骨骼和牙齿中,血液中的钙以非扩散性钙和包括离子钙在内的非扩散性钙两种形式 ，这两种形式相会转化并保持动态平衡。 【参考值】 2.03~2.54mmol/L (成人) 2.25~2.67mmol/L (儿童)

9. （三）血清钙 （Calcium ,Ca） 【临床意义】 血清钙增高常见于： 1. 甲状旁腺功能亢进；2. 骨肿瘤；3. 急性骨萎缩；4. 大量应用VitD治疗；5. 血液内CO2张力增加的疾病。 血清钙降低常见于： 1. 甲状旁腺功能减退；2. Ｖit D缺乏症；3. 婴儿手足搐搦症及骨质软化症；4. 钙或VitD摄入不足或吸收不良；5. 肾脏疾病；6.代谢性碱中毒。

10. （四）二氧化碳结合力测定(CO2Cp） 【二氧化碳的运输】 ◆以物理溶解的形式随血浆运输◆ 以HCO3- ◆ 与血红蛋白结合成氨基甲酸血红蛋白（Hb-NHCOO3-）形式二氧化碳结合力（CO2Cp）：是静脉血标本分离血浆后，与正常人肺泡气平衡后测的血浆中以HCO3-形式所含的CO2量。

11. （四）二氧化碳结合力测定(CO2Cp） 【参考值】21～30 mmol/L【临床意义】为血液碱储备，被认为是能准确反映代谢性酸碱平衡的指标，受呼吸和代谢两个因素的影响。

12. 二、血糖及其代谢相关检查

13. 糖的重要生理作用 ◆氧化供能 ◆是某些激素、酶、血液中凝血因子和抗体的成分，细胞膜上某些激素受体、离子通道和血型物质等也是糖蛋白。 结缔组织基质的主要成分-蛋白多糖，是由氨基多糖和蛋白质所结合组成的。 ◆糖和脂类结合则形成糖脂，糖脂是神经组织和生物膜的重要组份。 ◆ 糖在体内可以转化成为脂肪、非必需氨基酸，并以核糖形式参与核酸的组成。

14. 血糖及其来源与去路

15. 血糖浓度的调节

16. 血糖的测定 测定血糖的标本以血浆最为方便，测得结果最可靠。一般情况下全血葡萄糖浓度比血浆低10％-15％，毛细血管血样与静脉血样二者的测定值在空腹时无区别，但餐后1小时血样，二者可相差2.27±0.66mmol/L。测血糖的血浆中取空腹、进食一小时或随机取血，一般采用空腹血样本。抗凝剂用草酸钾氧化钠（2mg/ml可在24小时内阻止葡萄糖酵解）。

17. 血糖的测定 正常人空腹血浆葡萄糖浓度的参考范围为3.9-5.6mmol/L。

18. 血糖检测的临床意义 空腹静脉血糖浓度大于7.0mmol/L，且有临床症状，可诊断为糖尿病。若小于6mmol/L，则可除外糖尿病；若在6.0-7.0mmol/L之间，应复查做进一步检查。 若餐后2小时，血浆葡萄糖浓度大于7mmol/L，可怀疑为糖尿病。 如果随机血样浓度大于11.1mmol/L，也可诊断为糖尿病。

19. 三、心肌损伤标志物测定

20. ACS的病理发病机制

22. 诊断急性心肌梗死（AMI） LDH,AST,HBDH 二十世纪五十年代 CK 二十世纪六十年代 二十世纪七十年代 CK-MB（金标准）,LDH1

23. 急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制 心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关： ★心肌酶的释放速度： ①心肌细胞内外酶浓度的差异 • 影响因素 ②酶在心肌细胞内定位与存在形式 ③酶蛋白分子量的大小

24. ★ ★心肌酶在细胞间隙的分布和运送 心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液： 途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血 途径二：心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流进入血液。 心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径进入血液，故酶升高存在延迟

25. ★ ★ ★血中酶的清除：不同的酶在血清中 清除时间不同 可能的机制包括： ①从尿路排泄。 ②肝脏及网状内皮系统对酶的清除。 ③酶在血管内失活或分解。

26. （一）急性心肌梗死的酶类标志物 1、肌酸激酶及其同工酶2、天门冬氨酸氨基转移酶 3、乳酸脱氢酶及其同工酶

27. 1、肌酸激酶及其同工酶 • 分布 骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。 • 亚类 由M和B亚基组成的二聚体，有三种同工酶： CK-MM，CK-BB ， CK-MB 。 CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3 CK-MB1和CK-MB2

28. 正常血清中各亚型的含量 CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK-MB2。 • AMI时 组织型的MM3和MB2大量释放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超过1.0，此变化明显早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI发病后1小时达到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小时达到峰值。显然CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶。

29. （1）肌酸激酶（Creatine Kinase,CK） 【概述】肌酸激酶主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中。CK是由M和B两个亚单位组成的二聚体,根据其亚单位的组成及电泳特点将CK分成三种同工酶,即:脑型同工酶(CK-BB),混合型同工酶(CK-MB),肌型同工酶(CK-MM)。正常人血中以CK-MM为主,CK-MB只占总CK的5%,CK-BB量极微。测定CK及其同工酶CK-MB对急性心肌梗死的早期诊断十分有意义。不同性别、年龄、种族CK活力水平存在差异。

30. 【参考值】 酶偶联法: 38-174U/L（男）, 26-140U/L （女） 肌酸显色法: 15-163 U/L（男）,3-135 U/L（女） 【临床意义】1.急性心肌梗死4~10小时血中CK升高,12~36小时达峰值,72~96小时恢复正常。在AMI病程中CK再次升高提示有再次心肌梗死发生。2.心绞痛、心肌炎、手术后CK水平也有上升。3.急性或慢性骨骼肌损伤时CK上升,但随着病程延长而逐渐下降。 （1）肌酸激酶（Creatine Kinase,CK）

31. (2)肌酸激酶同工酶CK-MB 【概述】CK-MB同工酶主要存在于心肌中,占心肌总CK活力的15%～20%,在骨骼肌、脑及消化道中含量甚微。急性心肌梗死后3-6小时开始升高，18-24h到达高峰，2-3天降至正常水平。其分析方法主要是免疫抑制法及电泳法。 【参考值】 免疫抑制法：CK-MB<16U/L； 琼脂糖凝胶电泳法（活力）：CK-MM占94%~96%; CK-MB<5%;CK-BB极微。

32. 【临床意义】1.急性心肌梗死后CK-MB出现早,故对其早期诊断期十分有价值,诊断的灵敏度高于总CK。2.CK-MB对判断急性心肌梗死面积及预后也有帮助。CK-MB还可判断冠状动脉再通。3.心绞痛,心包炎,慢性心房纤颤,心脏手术,安装起搏器及冠状动脉造影时CK-MB水平升高。4.某些肌病和骨骼肌损伤时，如：肌营养不良，多发性肌炎，肌萎缩，挤压综合症，肌肉注射等血中CK-MB也可升高。

33. 2、天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 天门冬氨酸氨基转移酶分布几乎遍及全身，其中以心脏及肝脏含量最多。急性心肌梗死发作后6-12h血清中AST升高，24-48h达峰值（正常上限2-20倍），4-6天恢复正常。【参考值】 <45U/L（速率法）

34. 【临床意义】AST升高主要见于：① 心肌梗死、肺梗死、肾梗死、脑血管意外。② 急性肝炎、中毒性肝炎。③ 心衰、活动性心肌炎、心律失常等。

35. 3、乳酸脱氢酶 （LDH） 【概述】乳酸脱氢酶分布于全身各组织，其中以肾脏含量最高，其次为骨骼肌、心肌、脾、脑、肺。心肌细胞中LDH含量为正常血清的3000倍。急性心肌梗死后12-24h，80%的病人血清LDH升高，第二天达峰值，从第七天开始下降，第十二天左右恢复到正常水平。【参考值】 104～245 U/L （L酶法）

36. 急性心肌梗死后心肌酶的时相变化 对单纯性急性心肌梗死病人

37. （二）急性心肌梗死蛋白类标志物 • 血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不足之处： ①酶活性升高出现较晚 ②持续时间短 ③特异性较差 • 从临床应用的角度，希望的心脏标志物是 ①在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不存在，即高特异性。 ②心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早期损伤获得高灵敏度的诊断。 ③在血中能维持较长时间的高浓度，即长“窗口期”。 ④能被快速分析。

38. 1、急性心肌梗死的蛋白类标志物 1、肌红蛋白 • 结构特点：肌红蛋白（myoglobin ,Mb）是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子量为170kD。分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和1个血红素分子构成。 • 分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量为：骨骼肌3～9mg/g，心肌为1.4mg/g。 • 功能特点：Mb能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。

39. 临床意义： ①Mb是AMI血清中最早出现的生化标志物； ②AMI患者血清Mb的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关； ③Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，当骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清Mb升高，引起AMI诊断的假阳性。因此，应用血清Mb诊断AMI时，必顺结合临床症状和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能确定诊断。 • 测定的方法： 免疫化学法，包括放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法和滴金免疫法等。

40. 2、心肌肌钙蛋白 • 结构特点：肌钙蛋白（troponin，Tn）是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。Tn由肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白C（TnC）三个亚单位组成 。 • 功能特点：TnT将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋连接在一起，大部份以结 合形式存在于细丝，约6%以游离形式存在于细丝外。TnI是肌原纤维ATP酶 的抑制性亚单位，有防止肌肉收缩的作用。TnC则能和钙结合，肌肉收缩 时活化细丝。

41. 临床意义： cTn在缺血性心脏疾病的早期，血清浓度也明显增加，敏感性和特异性很高，持续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。 心肌细胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性，由于在血中含量极低，因此少量的心肌坏死，血液中浓度快速升高。cTnT在胞浆中有少量的游离形式，心肌梗死发生后快速释放入血，肌原纤维中cTnT以cTnT-I-C复合物的形式存在，因此释放缓慢。cTnT在心肌梗死发生后3～4小时血中出现升高，并能维持10天或更长的时间。cTnI无游离形式，心肌梗死发生后,释放到血中的形式主要为cTnI-C和少量的cTnT-I-C复合物。与cTnT相同，AMI发生后其变化同CK-MB，即4小时可检测到升高，峰值在14～18小时，血中维持升高5～10天。 cTnT和cTnI是目前心肌损伤最具特异性的标志物。 “微小心肌损伤”（minor myocardial damage MMD） • 测定的方法： 主要是免疫法

42. 谢谢