甲状腺相关性肌病

1. 甲状腺相关性肌病 山西医学科学院 山西大医院 风湿免疫科

2. 概述 • 甲状腺功能异常是临床常见的一种内分泌疾病，其中90%为自身免疫性甲状腺疾病，常见的包括Graves病和桥本甲状腺炎 • 轻者仅表现为内分泌系统症状，重者可合并甲状腺相关性肌病

3. 甲状腺功能减退性肌病（hypothyroid myopathy, HTM) • 表现为明显肌无力、运动后肌肉痉挛、肌肉疼痛和肌肉僵硬，也称为多发性肌炎样综合征 • 30-80%成年甲状腺功能减退症患者具有肌肉损害的症状和肌酶明显升高 • 可继发于原发性甲减、继发垂体功能减退性甲减、慢性淋巴细胞甲状腺炎、甲状腺切除术后、服用抗甲状腺药物等多种甲减状态 • 肌病的严重程度与甲状腺功能减退的程度和持续时间成正比

4. 病因与发病机制 • 甲状腺素缺乏，不能维持人体正常物质代谢，造成黏液性物质在骨骼肌沉积，影响肌肉功能 • 甲状腺素缺乏，影响蛋白质、糖的代谢，蛋白质合成减少，使线粒体内呼吸酶减少，进而抑制三磷酸腺苷产生，糖代谢异常，肌肉对葡萄糖利用减少，从而影响肌肉功能 • 甲减状态，肌肉中肌细管囊泡对钙吸收缓慢，影响激动蛋白和肌凝蛋白活动，使肌肉功能受影响

5. 临床表现 • 甲减症状：表情淡漠、反应迟钝、眼睑浮肿、舌大、毛发稀疏、声音嘶哑、听力下降、心动过缓、下肢非凹陷性水肿，有时伴有心包积液、胸腔积液 • 肌病症状：受累肌群以肩带、骨盆带、四肢近端肌为主，主要表现为肌痛、痛性肌痉挛、肌强直、近端肌力弱、肌肥大（肌痛、肌痉挛常是患者就诊的首发症状）

6. 实验室及辅助检查 • T3、T4降低，TSH可升高或降低 • 心肌酶谱有不同程度升高 • 与自身免疫有关者，可检出甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）以及其他多种自身抗体（如ANA、SMA、抗SSA抗体、抗SSB抗体等）

7. 甲减时CK、LDH升高原因 • CK、LDH为胞液酶，从细胞内不断逸出，体内三磷腺苷的水平明显影响CK从细胞内逸出，甲减时低代谢状态使细胞内高能磷酸化合物减少，三磷腺苷生成减少，酶从细胞内逸出增多 • 甲状腺及其他组织细胞也可消耗细胞膜的三磷腺苷，导致CK从血浆中廓清速度减慢，加重上述变化

8. 实验室及辅助检查 • 肌电图：可有动作电位时间缩短、波幅降低、多相波增多，一般不伴有强直电位，还可有神经传导速度减慢 • 重复电刺激出现波幅衰减，特别是在中频电刺激时出现

9. 实验室及辅助检查 • 肌肉病理：光镜下可见Ⅱ型肌纤维萎缩，Ⅰ型肌纤维肥大和坏死，在肌纤维变性背景上，肌膜下有线粒体增多和大量糖原颗粒弥漫分布，严重病例偶见糖原空泡，这对甲减肌病诊断有重要价值。超微结构改变可有非特异的肌丝变性、Z线水纹状、脂褐质累积、线粒体轻度变性 • 病理检查并不是鉴别甲减性肌病与多发性肌炎的金标准，需结合临床进行分析

10. 实验室及辅助检查 • 甲状腺功能减退性肌病在骨显像上的表现是病灶肌肉组织高度摄取99mTc-亚甲基二磷酸盐，与多发性肌炎、骨化性肌炎表现基本相同 • 机制：由于炎症反应，肌肉病灶部位血流量增高，摄取99mTc-MDP亦增高；坏死肌细胞暴露的钙离子可与99mTc-MDP相结合，导致病灶部位出现反射性异常浓聚

11. 诊断 • 甲状腺功能减退的特征性临床表现及生化结果 • 血清TSH升高 • 近端肌无力 • 血清CK、LDH升高

12. HTM与PM鉴别 • HTM肌无力常较轻，以主观无力为主，肌肉疼痛多在运动后；PM肌力减退多明显，多累及颈肌、四肢近端肌肉，静止时肌肉压痛比较明显 • HTM肌电图多为正常或非特异性肌源性改变；PM肌电图可出现纤颤电位、正锐波等自发电位，运动单位电位呈现典型的肌源性损害表现 • HTM病理改变非特异性，没有明显的炎性细胞浸润；PM可见普遍的肌纤维坏死、炎性细胞浸润

13. 甲状腺功能亢进性肌病 五型： • 急性甲亢性肌病（ATM） • 慢性甲亢性肌病（CTM） • 甲亢伴周期性麻痹（TPP） • 甲亢伴重症肌无力（TMG） • 甲亢突眼性眼肌麻痹

14. 发病机制 • 增多的甲状腺素抑制磷酸肌酸激酶的活性，使骨骼肌肌酸和磷酸含量减少 • 甲状腺素作用于肌细胞内线粒体，使其发生肿胀、变性，ATP减少及能量代谢紊乱，出现肌无力和肌萎缩

15. 诊断依据 • 确定甲亢诊断（主要依据实验室检查的阳性结果） • 无其他原因可解释的肌无力、周期性麻痹及肌萎缩者 • 肢端近侧肌受累较远侧肌明显，伸肌重于屈肌，感觉症状，脑神经不受累 • 血及尿肌酶升高 • 肌电图示MUP时限缩短 • 肌肉活检可见肌萎缩，局限性进行变性伴巨噬细胞及淋巴细胞浸润、脂肪浸润及轻度结缔组织增生 • 抗甲状腺药物治疗有效，甲亢被控制各种肌病逐渐减轻直至完全恢复正常

16. 诊断标准 甲亢性肌无力 1.有典型的甲亢临床表现，且被甲状腺激素检测所证实；2.肌无力呈持续性，病程中午明显波动；3.肢体疲劳试验小于60s；4.抗甲状腺素治疗后肌无力恢复，效果显著；5.新斯的明试验阴性；6.肌电图重复刺激不显衰减改变；7.血清中抗乙酰胆碱受体抗体测定阴性。其中1、2、3、4为临床诊断必备条件，5、6、7为特定参考条件

17. 诊断标准 甲亢性急性肌病 ①重度甲亢临床表现或高浓度的甲状腺素水平；②起病危急，病情凶险，多见于甲亢危象时发生；③常因呼吸肌麻痹而危及生命；④肌萎缩不显，减反射减弱或消失。①②为临床诊断必备条件，③④为特定参考条件

18. 诊断标准 甲亢性慢性肌病 ①有甲亢临床表现，甲状腺激素或自身免疫抗体升高；②进行性肌无力和萎缩以骨盆带肌最为严重；③蹲位站起或登楼困难；④新斯的明实验阴性；⑤肌肉变性与甲亢病情程度及病程呈正相关；⑥肌电图动作电位时间显著缩短；⑦肌肉活检显示本病特征性改变。①②③④为临床诊断必备条件，⑤⑥⑦为特定参考条件

19. 诊断标准 甲亢伴重症肌无力 ①甲亢诊断明确，血中甲状腺激素水平与肌无力可显不同程度的平行；②受累骨骼肌出现典型疲劳、无力，相应体征出现晨轻暮重规律性变化；③经休息或治疗后症状可明显改善；④新斯的明实验可呈阳性；⑤肌电图显示肌肉动作电位幅度递减10%以上；⑥血清AchR-Ab测定可阳性；⑦排除其他原因引起的重症肌无力。①②③④为临床诊断必备条件，⑤⑥⑦为特定参考条件

20. 谢谢！